Vneta, srbeča in suha vaginalna ali analna sluznica

Lichen sclerosus et atrophicus je kronična vnetna kožna bolezen.

Strokovnjaki menijo, da je večkrat spregledana in zato premalo diagnosticirana ter posledično še redkeje zdravljena. Če se bolezni ne zdravi, je lichen sclerosus povezan z večjo stopnjo brazgotinjenja in s povečanim tveganjem za nastanek raka na spolovilu. Večino časa se pojavlja v anogenitalnem predelu, vendar je lahko tudi generaliziran. Ekstragenitalna prizadetost naj bi bila prisotna pri 6 % do 20 % bolnikov. Pojavlja se tudi na vaginalni in ustni sluznici, čeprav je slednja prizadeta redkeje. Bolezen je pogostejša pri ženskah kot pri moških in se pogosteje pojavlja pri odraslih kot pri otrocih. Približno 10 % bolnikov ima tudi družinske člane z istimi težavami. Anogenitalni lichen sclerosus pogosto povzroča tudi srbenje in bolečino. Zdravljenje prve izbire je lokalna uporaba kortikosteroidov visoke jakosti. Pri dečkih in moških, pri katerih se stanje po zdravljenju s steroidi ne umiri, je priporočljivo obrezovanje. Anogenitalno srbenje in klinične značilnosti, kot so eritem, bele kožne spremembe (kot je hiperkeratoza) in drugi klinični znaki, kot npr. skleroza (trda in suha koža) ter razpoke morajo vzbuditi sum na lichen sclerosus. Diagnozo je treba potrditi z kožno biopsijo, ključno pa je tudi zgodnje in temeljito zdravljenje. Na ta način se lahko nevarni potek bolezni prepreči in s tem zmanjša tveganje za nastanek raka.

Epidemiologija

Lichen sclerosus se pojavlja v vseh starostnih obdobjih in pri obeh spolih. Razmerje med moškimi in ženskami je od 1:3 do 1:10. Le redko se pojavi enakomerna porazdelitev med spoloma. Lichen sclerosus je večinoma diagnosticiran pri starejših (po menopavzi), čeprav se bolezen pri približno 50 % prizadetih žensk pojavi že pred menopavzo. Zamuda pri postavitvi diagnoze naj bi bila približno 5 let. Natančna prevalenca pa ni natančno poznana. Ocenjuje se, da znaša 0,1 % pri otrocih in 3 % pri ženskah, starejših od 80 let (predvsem v populaciji žensk, ki so v domovih za ostarele). 88 % teh žensk je bilo nemobilnih in 86 % inkontinentnih.

Etiologija

Vzrok za lichen sclerosus ni povsem znan. Domnevno pa obstaja genetska predispozicija. Približno 10% bolnikov z lichen sclerosusom ima namreč sorodnike z isto boleznijo, potencialno pa je odstotek v realnosti lahko še veliko večji. Imunološke spremembe na ravni T in B limfocitnih celic bi se naj pojavile pri določenih oblikah lichna sclerosusa. Tako se je pojavil avtoimunski fenotip, ki je bil opažen pri vulvarnem lichnu sclerosusu, ki je vključeval povišane ravni Th1-specifičnih citokinov, gosto infiltracijo celic T in povečano izražanje BIC/miR-155 ter avtoprotiteles proti proteinu zunajceličnega matriksa 1 in BP180 antigenu (e5-e7). Patogenetski pomen teh markerjev zaenkrat ostaja še nejasen. Oksidativne poškodbe DNK in TP53 (tumorski supresorski gen) bi naj prav tako igrale vlogo pri nastanku bolezni. To bi lahko kazalo na avtoimunsko komponento te bolezni in na njeno vlogo pri rahlo povečanem tveganju za nastanek karcinoma vulve.

Razlogi za obisk zdravnika

Tipičen bolnik z lichen sclerosusom je ženska, ki je stara približno 50 let. Pri njej se pojavlja srbenje zunanjih spolovil, želja po praskanju pa je zelo močna. Pogosto je tudi prisotna bolečina med spolnim odnosom. Moški sicer redkeje zbolevajo za lišajastimi spremembami na spolovilu, kadar pa jih prizadene, pa je težav v smislu pruritusa (srbečice) manj, pogosteje pa se pojavlja erektilna disfunkcija zaradi naraščajoče fimoze (kožica penisa je tako zožena, da je ni mogoče potegniti prek glavice penisa), prisotna je lahko tudi bolečina. Lichen sclerosus je manj pogost pri otrocih. Dečki se običajno pritožujejo zaradi zožitve presredka, ki jo lahko spremlja tudi skleroza. Ta pojav je treba razlikovati od fiziološke fimoze, ki običajno nazaduje do pubertete. Pri deklicah je značilno, da imajo anogenitalni srbež in morda tudi zaprtja ter boleče iztrebljanje.

Slika 1: Najpogosteje se bolniki in bolnice odločijo obiskati zdravnika zaradi izrazitega srbenja zunanjih spolovil, pri čemer je želja po praskanju običajno zelo močna.

Klinične značilnosti in simptomi

Belkaste lise in vozlički (hiperkeratoza in skleroza), ki se lahko združijo v večja območja (plaki) običajno najdemo v anogenitalnem predelu. Ekstragenitalni lichen sklerozus je manj pogost - podatki se gibljejo med 6 in 20 % in ga pogosto najdemo na trupu, npr. submamarnem predelu. Ekstragenitalni lichen sclerosus je običajno asimptomatski in ni povezan s povečanim številom tveganjem za maligno preobrazbo. Na anogenitalnem področju je sprva prisotna le rahla rdečica. Bela hiperkeratoza, atrofična koža, rane in ekhimoze se običajno pojavijo pozneje. Brazgotinjenje na področju klitorisa in malih sramnih ustnic se lahko razvije in morda privede do popolne fimoze klitorisa, ozkega vaginalnega vhoda (introitusa vaginae), kar pogosto povzroča disparenijo (bolečino pri spolnem odnosu) ali tudi perianalno stenozo in bolečo odvajanje blata. Pri moških se lahko razvije skleroza in zožitev kožice na glavi penisa (prepucij), kar povzroča erektilno disfunkcijo. Lichen je scier lahko omejen na glans penisa ali prepucij, prizadene pa lahko tudi mošnjo. Kot zaplet sta lahko prizadeta tudi meatus in sečnica kar lahko privede do stenoze uretre. Zlasti pri pri otrocih se lahko lichen sclerosus sprva kaže kot rahla rdečica, ki ji sledi depigmentacija kože. Včasih je to značilnost težko razlikovati od vitiliga ali ekcema. Spremljajoče razpoke, srbenje in zaprtje v primeru perianalne prizadetosti so ključne diagnostične značilnosti. Pogosto sta opisana tudi srbenje in bolečina, pri čemer pa obstajajo tudi brezsimptomni oz. t. i. asimptomatski poteki bolezni (najmanj 10 %). Če srbečica pri pacinetki ali pacientu vztraja, je najkasneje takrat, ko se pojavijo belkasta obarvanost kože, treba pomisliti na lichen sclerosus. Razvoj induriranih oblog ali vozličev ter razjed, ki se ne zacelijo, pa že nakazuje na maligno oz. rakavo transformacijo. V slednjih primerih je takojšnja razjasnitev diagnoze s kožno biopsijo nujen postopek.

Histološke značilnosti

Tipične belkaste spremembe na zdravi koži je običajno treba odvzeti s pomočjo pukcijske biopsijo, odsvetuje se biopsija razjed ali razpok. Samo starejše lezije običajno kažejo tipične značilnosti za lichen sclerosus, sveže lezije pa so lahko nespecifične.

Diagnostični postopki

Za izkušenega zdravnika specialista je klinična slika pogosto že sama po sebi diagnostična in histološki dokaz s punkcijsko biopsijo tako ni obvezen. Belkaste spremembe kože v anogenitalnem predelu, predvsem pa na genitalnem področju, še posebej v primeru, da so te povezane s srbenjem, nakazujejo na lichen sclerosus. Ko je klinična slika nejasna ali da zdravnik ne uspe prepoznati bolezni ali v samo diagnozo ni prepričan, je treba opraviti biopsijo tipične lezije. Ta postopek je potrebno opraviti pred začetkom zdravljenja z lokalnimi kortikosteroidi. V nasprotnem primeru je pred biopsijo zdravljenje s kortikosteroidi prekiniti za obdobje štirih tednov. Biopsija se običajno odvzame v lokalni anesteziji in se na splošno dobro prenaša z izjemi otrok, pri katerih se biopsija običajno ne opravi, ker je pri otrocih biopsija anogenitalij lahko zelo travmatična izkušnja. V primeru negotovosti glede diagnoze se je smiselno posvetovati s specialisti, ki se na bolezen dobro spoznajo (dermatovenerologi, ginekologi, urologi, pediatri, kirurgi in drugi). Kadar se klinični in histološki izvidi razlikujejo, je treba opraviti ponovne preiskave kot npr. ponovitev biopsije, da se zagotovi pravilnost postavljene diagnoze.

Slika 2: Za potrditev kliničnega suma na prisotnost lichna sclerosusa, se po odvzemu koščka kože s punkcijsko biopsijo pod mikroskopom preveri ali so prisotne tudi tipične histopatološke spremembe odvzetega genitalnega tkiva.

Dejavniki tveganja

Hormoni

Pogostejša pojavnost lichna sclerosusa pri postmenopavzalnih ženskah kaže na to, da je lahko hormonsko stanje pomemben dejavnik tveganja za razvoj in napredovanje bolezni. V študijah primerov in kontrol je bilo ugotovljeno, da sta koncentraciji prostega testosterona in androstenediona bili zmanjšani pri pri ženskah z lichnom sclerosusom. Izguba androgenih receptorjev v kliničnih kožnih spremembah, ki jih povzroča lichen sclerosus, je bila prav tako dokazana. Predvideva se, da so od androgenov odvisne funkcije vulve spremenjene pod vplivom te bolezni. Na te funkcije sicer lahko vplivajo tudi oralni kontraceptivi z antiandrogenetskimi lastnostmi.

Travma

Predpostavlja se, da ima travma pomembno vlogo kot pri nastanku lichna sklerosusa. Takšna travme vključujejo praskanje, trenje (npr. zaradi tesnih oblačil), kirurški posegi ali spolne zlorabe v otroštvu. Köbnerjev fenomen je pojav, pri katerem je razvoj kožnih sprememb oz. bolezni vezan na mesto poškodbe. Ta fenomen je opisan pri luskavici in v primeru ekstragenitalnega lichna sclerosusa.

Okužbe

Zaenkrat ni prepričljivih znanstvenih dokazov za infekcijskega povzročitelja lichna sclerosusa.  Indicev za povezavo z bakterijo Borrelia burgdorferi ali HPV (humani papiloma virusi), kljub sprva postavljenim sumom, ni na voljo. Občasno pa se pojavljajo primeri bolnikov s hepatitisom C ali z drugimi lokalnimi okužbami (vulvitis/uretritis), ki jih lahko v določenih primerih povezujemo z nastankom ali poslabšanjem lichna sclerosusa.

Zdravila in pridružene bolezni

Občasno se pojavljajo poročila, ki povezujejo lichen sclerosus z jemanjem določenih vrst zdravil. Opisane pa so tudi številne bolezni, ki se pojavljajo pogosteje pri bolnikih z lichen sclerosus. Dvajset do trideset odstotkov žensk z lichnom sclerosusom naj bi imelo tudi druge avtoimunske bolezni.

Zdravljenje

Specifično zdravljenje

Priporočeno začetno zdravljenje lichna sclerosusa je trimesečna uporaba potentnega do zelo potentnega lokalnega kortikosteroida. Dvojno slepe randomizirane študije kažejo, da uporaba zelo potentnih lokalnih kortikosteroidov znatno izboljša lichen sclerosus pri 75% do 90% bolnikov, v primerjavi s približno 10% v skupinah s placebom. Praviloma se na konico prsta nanese enota mazila (0,5 g) nekje enkrat na dan. Če začetno trimesečno zdravljenje z lokalnim kortikosteroidi ne privede do želene popolne remisije, je pri moških bolnikih z genitalnim lišajskim lichnom sclerosusom, zlasti pri nezapletenih primerih v zgodnjih fazah (brez vpletenosti meatusa in sečnice) priporočiti popolno obrezovanje kožice. Ta kirurški postopek naj bi pripeljal do trajne, doživljenjske remisije (ozdravitve) pri 90% do 100% primerov. Pri številnih bolnikih, zlasti pri ženskah in dekletih, je dolgotrajno zdravljenje, ki lahko sicer traja leta ali celo desetletja, do določene mere smiselno (nemalokrat tudi nujno potrebno), tudi v primeru blažjih težav. Izkazalo se je namreč, da je individualno prilagojeno dolgotrajno zdravljenje z aplikacijami kortikosteroidov, npr. dvakrat na teden, privedlo do uspešnega zatiranja simptomov pri 93,3 % bolnic, ki so navodilom glede uporabe sledile v celoti, ter v 58 % pri bolnicah, ki so le delno upoštevala predpisana navodila glede uporabe lokalnih kortikosteroidov.

Ko je lichen sclerosus v remisiji po začetnem zdravljenju, je treba individualno prilagojeno dolgoročno zdravljenje z močnim kortikosteroidnim mazilom prilagoditi vsakemu posamezniku. Pogosto zadošča že nanos enkrat ali dvakrat na teden za trajno zatrtje simptomov in znakov, pri nekaterih je potrebno mazilo nanašati le še nekajkrat na mesec ali celo redkeje, spet drugi potrebujejo nanašati kortikosteroide nekoliko pogosteje kot je običajno. Več pozornosti je treba nameniti tudi stranskim učinkom kortikosteroidov (kot je tanjšanje kože), še posebej pri otrocih, saj je njihova koža že v osnovi tanjša. Več o pogostih stranskih učinkih pri dolgotrajni uporabi kortikosteroidov lahko preberete na naslednji povezavi. 30 g zelo potentnega kortikosteroidnega mazila (npr. 0,05% klobetazol propionata) običajno zadostuje za zdravljenje genitalnega lichna sclerosusa skleroza pri odraslih vsaj za obdobje treh mesecev. Pri otrocih se praviloma svetujejo bistveno manjši odmerki. Zaradi manjšega potenciala za razvoj neželenih učinkov je mometazon furoat morda bolj primernejši za otroke kot klobetazol propionat, pri čemer je že pri tem zdravilu mogoče pričakovati komaj kakšne neželene učinke.

 
Slika 3: Pri zdravljenju lichna sclerosusa se v prvih treh mesecih posložujemo lokalnih kortikosteroidnih mazil, njihovo dolgotrajno rabo pa je treba prilagoditi vsakemu posamezniku zaradi morebitnih neželenih učinkov.

Zaviralci kalcineurina (npr. takrolimus in pimekrolimus) spadajo v drugo skupino možnih oblik zdravljenja. Učinki so običajno manjši kot pri nanašanju lokalnih kortikosteroidov. Na splošno pa je priporočljivo spremljanje bolnikov po treh mesecih od pričetka zdravljenja. Kontrolni pregledi se svetujejo vsaj na vsakih šest do dvanajst let, po potrebi in v primeru resnejših težav tudi prej. V primeru kakršnihkoli sprememb ali znakov maligne transformacije (o katerih je bolnike potrebno predhodno podučiti) je potrebno kontrolne preglede opraviti v krajših časovnih obdobjih. Zdravljenje s spolnimi hormoni - zlasti s testosteronom, je zastarelo, saj ni  bolj ali manj učinkovito od lokalnih kortikosteroidov, ima pa zato več neželenih učinkov. Sistemsko zdravljenje je indicirano zgolj občasno oz. izključno v primerih, ko se bolnik ne odzove na nobenega izmed prej omenjenih terapevtskih pristopov. Uspešno zdravljenje z etretinatom (0,5-1 mg/kg telesne teže/dan), ki se daje od 14 do 18 tednov, ki mu lahko sledi še vzdrževalni odmerek 0,26 mg/kg telesne teže/dan. Retinoidi, kot je etretinat, so teratogeni - pri zarodku povzročajo prirojene anomalije oziroma nepravilnosti (z 30-odstotnim tveganjem) ter toksični za jetra in ledvice. V nekaterih primerih je treba uporabiti ciklosporin v odmerku 3-4 mg/kg telesne teže na dan za obdobje treh mesecev ali metotreksat v odmerku 10-15 mg/teden za obdobje od šest do osem mesecev. Žal zaradi širokega spektra neželenih učinkov pri jemanju ciklosporina, vključno z nefrotoksičnostjo (v 10-15 % primerov) in povečanje krvnega tlaka (v 15-40 % primerov), se njegovo dolgotrajno jemanje močno odsvetuje.

Nespecifične oblike zdravljenja

Poleg zdravljenja z omenjenimi zdravili se svetuje tudi uporaba emolientov večkrat na dan (pred ali po uporabi predpisanega lokalnega kortikosteroidnega zdravila ter po stiku kože z vodo ali urinom). V poštev pridejo predvsem mazila brez dišav, kot sta parafin in vazelin. Pri  čiščenju genitalnega področja je pomembno, da se uporablja majhne količine mila, da se prepreči dodatno poškodbo kože zaradi pretiranega umivanja ali uporabe abrazivnih brisač. Odsvetuje se tudi uporaba vlažilnih toaletnih robčkov. Prav tako se odsvetuje tudi uporaba tesnih oblačil pri športni dejavnosti, saj ta lahko dodatno obremenjujejo anogenitalno kožo oz. delujejo kot sprožilec težav 

Potek bolezni in prognoza

Lichen sclerosus je običajno kroničen, zlasti pri ženskah in deklicah. Pogostost spontane remisije ni znana, čeprav je pri dekletih ocenjena na nekje 25 %. Lichen sclerosus je tako običajno dosmrtna bolezen. V primeru, da se lichen sclerosus začne že v otroštvu, trajne remisije z nastopom pubertete ni mogoče z gotovostjo pričakovati, čeprav je intenzivnost bolezni v puberteti manjša. Le redko lichen sclerosus preide v popolno remisijo, ampak nato običajno v odrasli dobi povzroča nove težave. Zdravljenje z močnimi lokalnimi kortikosteroidi sicer odpravlja simptome, kot sta srbenje in bolečina v 75% - 90% bolnic. Brazgotinjenje pa je nepopravljivo. Novejše študije o vulvarni obliki lichna sclerosusa pri ženskah pa nakazujejo na to, da zgodnje in dosledno dolgotrajno zdravljenje z lokalnimi kortikosteroidi zmanjša brazgotinjenje za 36,6 % in razvoj karcinoma za 4,7 % po 4,7-letnem obdobju opazovanja.

Zdi se, da je pri moških zdravljenje uspešnejše. Po začetnem zdravljenju s kortikosteroidi, ki traja nekje tri mesece ali s popolnim obrezovanjem kožice se lahko doseže trajna remisija ali celo ozdravitev, zlasti pri nezapletenih oblikah v zgodnjih fazah, je uspešnost zdravljenja pri 90% - 100 % prizadetih moških.

Tveganje za razvoj raka

Ploščatocelični karcinomi se pogosto razvijejo v povezavi z genitalnim in ne ekstragenitalnim lichnom sclerosusom. Pri bolnikih z lichnom sclerosusom je tveganje za razvoj ploščatoceličnega raka iz celic na genitalnem področju celo nekoliko povečano in je ocenjeno z vseživljenjskim tveganjem na približno 4% do 5 %. Zdi se, da se to tveganje sicer bistveno zmanjša z doslednim in dolgotrajnim zdravljenjem bolezni. Patološki mehanizem malignega razvoja pri takih bolnikih še ni znan. Za razliko od ploščatoceličnega karcinoma v genitalnem področju, ki nastane kot posledica okužbe s humanim papiloma virusom (HPV), onkogenega HPV običajno ni mogoče odkriti v karcinomih povezanih z lichnom sclerosusom. Predvideva pa se, da so onkogeni p53, druga kronična vnetja in oksidativne poškodbe DNK odgovorni za maligno transformacijo. Več o okužbah s HPV si lahko preberete na naslednji povezavi.

 
Slika 4: Čeprav lahko okužbe s HPV pogosto vodijo v razvoj različnih oblik rakavih sprememb na genitalni sluznici, onkogenega HPV običajno ni mogoče odkriti v karcinomih povezanih z lichnom sclerosusom.

Psihosocialni učinki

Lichen sclerosus odločilno vpliva na kakovost življenja. V vsakdanjem življenju je anogenitalno srbenje lahko zelo moteče. Bolniki trpijo že samo zaradi zadrege, ko želijo govoriti o bolezni ali zadovoljiti nenasitno srbenje. Njihove družbene dejavnosti so precej omejene, saj morajo njihova oblačila biti primerno izbrana (ne smejo biti pretesna). Nekateri športi (jahanje, kolesarjenje) so izvedljivi le v omejenem obsegu, saj močno obremenjujejo spolovilo oz. celoten genitalni predel. Bolečine med spolnim odnosom lahko pomembno vplivajo na kvaliteto spolnega življenja tovrstnih bolnikov, kar lahko vodi do drastičnega omejevanje ali popolne opustitve spolnih odnosov (aparevnije). Strah pred razvojem karcinoma je pogosto prav tako težava mnogih bolnic in bolnikov. Ta strah je mogoče do določene mere odpraviti s podajanjem ustreznih informacij, z ustreznim zdravljenjem in nadaljnjim spremljanjem. Ker se pogostnost razvoja karcinoma zmanjša z doslednim zdravljenjem, je ključno izvajati redne kontrolne preglede z namenom, da bi dosegli najvišjo možno sodelovanje bolnikov. Zgodnje odkrivanje lichna sclerosusa, ki mu sledi takojšnje in trajno zdravljenje ter podpora bolnikom in pravočasno ukrepanje ob sumu na karcinom mora postati stalna klinična praksa, h kateri se teži. Domneva se namreč, da je lichen sclerosus premalokrat diagnosticiran. Pogosto pa se dogaja tudi to, da se neškodljive bolezni, kot so ekcemi na anogenitalnem področju, napačno diagnosticirajo kot lichen sclerosus. Ustrezno posvetovanje s specialisti drugih strok je zato pri odkrivanju, zdravljenju in preprečevanju hujših posledic te bolezni ključnega pomena.

Bioapigyn® - Vaginalno mazilo in Vaginalete Bioapigyn®

Vaginalno mazilo Bioapigyn® je namenjeno lajšanju simptomov stresne, urgentne in mešane urinske inkontinence pri ženskah, starejših od 18 let. Uporaba mazila je še posebej primerna za ženske v menopavzi, pri katerih se pojavlja nehoteno uhajanje urina med naporom, kašljanjem in kihanjem ter med spanjem (nokturija). Vaginalno mazilo Bioapigyn® in vaginalete Bioapigyn® se uporabljajo tudi za lajšanje simptomov vulvo-vaginalnih motenj, ki nastanejo zaradi zvišanih vrednosti pH nožnice. Zvišane vrednosti pH nožnice se pogosto kažejo kot izcedek iz nožnice, suhost nožnice, bolečine med spolnim odnosom, srbenje ter edem v predelu nožnice in vulve. Vzroki za zvišane vrednosti pH nožnice so pomanjkanje estrogena, alkalizacija sperme v nožnici v primeru nezaščitenega spolnega odnosa, alkalizacija vagine zaradi menstrualne krvi; zdravljenje z antibiotiki, ki neselektivno uničujejo tako patogene kot zdrave bakterije - laktobacile, ki so odgovorne za vzdrževanje pH vagine v kislem območju.

 
Slika 5: Vaginalno mazilo Bioapigyn® in Vaginalete Bioapigyn® se uporabljajo tudi za lajšanje simptomov vulvo-vaginalnih motenj, ki nastanejo zaradi zvišanih vrednosti pH nožnice in so primerne za vse ženske nad 18. letom starosti.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o histeroskopiji.

Avtor članka je Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.