Histeroskopija - endoskopska preiskava materničnega vratu

Histeroskopija je ena izmed endoskopskih preiskav, ki jo opravimo po naravni poti preko nožnice, skozi kanal materničnega vratu.

S pomočjo histeroskopije si lahko ogledamo notranjost kanala materničnega vratu in maternično votlino z namenom odkrivanja bolezenskih sprememb, prirojenih nepravilnosti in vzrokov nepravilnih krvavitev iz maternice. Histeroskopija je lahko tako diagnostični kot operativni poseg (operativna histeroskopija), saj omogoča neposredno zdravljenje sprememb s pomočjo instrumentov, ki jih lahko uvedemo skozi kanal pri operativnem histeroskopu. Najboljši čas v menstruacijskem ciklu za histeroskopijo je med proliferativno fazo, kjer je endometrij najtanjši in ni krvavitev. Glavne kontraindikacije so nosečnost, akutna okužba v medenici ter rak materničnega vratu. 

Slika 1: Izvedba histeroskopije

Kako se izvede histeroskopija?

Za izvedbo histeroskopije uporabimo histeroskop, ki je cevast inštrument, sestavljen iz optičnega in svetlobnega kanala oz. svetlobnih vlaken. Histeroskope delimo na rigidne, semi-rigidne in fleksibilne. Zaradi razvoja rigidnih histeroskopov, ki so enakega ali celo manjšega premera kot fleksibilni, danes fleksibilnih praktično ne uporabljamo več. Fleksibilni histeroskopi imajo praviloma slabšo ločljivost, manjšo prepustnost svetlobe in so dražji. Rigidni histeroskopi so trenutno najuporabnejši tako za diagnostično kot operativno histeroskopijo. 

Histeroskop je sestavljen iz endoskopa in kovinske cevi oziroma vodila za uvajanje distenzijskega sredstva in operacijskih inštrumentov, kot so prijemalke, škarjice, bipolarne igle, inštrumenti za mehanično intraurtetino odstranjevanje tkiva itd. Premer vodila je lahko od 3,3 mm do 9 mm. Manjši premer povzroča manj bolečine, navadno ni potrebe po mehanični dilataciji in se lahko opravi ambulantno. Večina histeroskopov omogoča vidno polje širine med 60 in 90 stopinj, postavitev leč glede na vzdolžno os instrumenta pa je običajno med 0 in 30 stopinj. 

Ginekološki resektoskopi merijo v zunanjem premeru 8–9 mm. Opremljeni so z zankasto elektrodo za resekcijo, 3–3,5 mm veliko vrtljivo kroglico za koagulacijo ter elektrodo (električnim nožem) za prerez zarastlin in materničnih pregrad. Resektoskop sestoji iz 4-milimetrskega panoramskega teleskopa, sistema za trajni pretok medijev za širjenje in izpiranje maternične votline ter delovnega elektrokirurškega elementa, ki ga nadziramo s prsti (palcem in kazalcem). Z visokofrekvenčnim tokom, ki ga uporabljamo pri resektoskopiji, prerežemo tkivo brez poškodb sosednjih tkiv. 

Distenzijski mediji

Za uspešno izvedbo diagnostične histeroskopije je potrebna dobra preglednost maternične votline, ki dejansko ni votla, saj se sprednja in zadnja stena maternične votline prilegata. Ta mora biti razprta z ustreznim distenzijskim medijem. Tlak distenzijskega medija naj ne presega srednjega arterijskega tlaka preiskovanke. Medikamentozna priprava pri večini pacientk ni potrebna.

Distenzijski medij se lahko v maternično votlino  dovaja enosmerno ali dvosmerno (pretočni histeroskop). S pretočno histeroskopijo se vzdržuje stalen znotrajmaternični tlak (ne pride do stisnjenja endometrija) in se izpira maternična votlina, zato je vsekakor primernejša od enosmerne.

Idealen medij je ne-toksičen, ne-imunogen in z nizko viskoznostjo. Najpogosteje se uporablja elektrolitski medij in sicer fiziološka raztopina. Redkeje se uporablja neelektrolitski medij, med katerimi se največ uporabljata  5 % raztopina glukoze in glicin. Včasih se je uporabljal tudi CO2. Elektrolitski medij se uporablja pri ambulantnih in bipolarnih histeroresektoskopih. Neelektrolitski medij se uporablja z monopolarnim resektoskopom. 

Distenzijsko sredstvo uvajamo v maternično votlino s pomočjo elektronsko krmiljenih črpalk ali gravitacijskih sistemov. Tekočinski primanjkljaj (porabljeno tekočino, ki ostane v bolničinem telesu) moramo med operacijo skrbno nadzorovati. V primeru deficita 1 L pri neelektrolitskem mediju in 2-2,5 L pri elektrolitskem se operacija ustavi. 

Kaj so indikacije za histeroskopijo?

Na splošno je histeroskopija indicirana, ko sumimo, da gre za kakršno koli znotrajmaternično patologijo, nepravilnosti cervikalnega kanala in ko je dopolnilna diagnostična metoda ultrazvoku. Glavne indikacije so: nenormalne krvavitve iz maternice (premenopavzalne in postmenopavzalne), submukozni miomi, tujki (identifikacija in lokalizacija), sterilnost/neplodnost (septum maternice, znotrajmaternične sinehije, sinehije cervikalnega kanala, malformacije maternice in interesticijska zapora jajcevodov) in prenatalna diagnostika (fetoskopija in neposredna biopsija horionskih resic) . 

Ambulantna histeroskopija

Ambulantna histeroskopija je natančna, varna in hitra metoda, ki omogoča usmerjene biopsije in zdravljenje določenih benignih sprememb cervikalnega kanala in maternične votline ter daje takojšnje rezultate. Na kliniki za ginekologijo v UKC MB se 96% vseh histeroskopij opravi v histeroskopskih ambulantah; od teh je 80% operativnih histeroskopij. Med potekom  histeroskopske obravnave se odločamo predvsem po principu see and treat (videti in zdraviti). Med preiskavo se uporabljajo tanki histeroskopi. To so inštrumenti, ki imajo vsi 5 frenčni delovni kanal skozi katerega lahko uvedemo operativne inštrumente. 

Histeroskopske operacije

Operativne histeroskopske posege običajno izvajamo v premedikaciji, lokalni, regionalni ali splošni anesteziji. Katero tehniko bomo uporabili je odvisno od inštrumentov, kirurškega posega, psihične pripravljenosti bolnice na poseg ter izkušenosti kirurga in anesteziologa. 

Razlogi za operacijo v anesteziji so predvsem večje in multiple spremembe v maternični votlini (na primer veliki, multipli miomi).

Odstranitev polipov

Endometrijski polipi so relativno pogosti v različnih starostnih obdobjih žensk. Ima jih med 16% in 34% žensk, pogostejši pa so pri tistih pred nastopom menopavze in po njej. 

Delimo jih na asimptomatske in simptomatske polipe ter polipe, povezane z nenormalno krvavitvijo. Pri teh ženskah je treba diagnostične postopke usmeriti v odkrivanje bolezenskih in morebitnih malignih sprememb v maternici, ker po vsej verjetnosti polipi pomenijo povečano tveganje za razvoj endometrijskega karcinoma. Kljub temu da je stopnja malignosti nizka, tehnika z bipolarno električno energijo in fiziološko raztopino omogoča, da kirurške posege opravimo ambulantno, z majhnim tveganjem in nepomembnim bolničinim nelagodjem. Histeroskopija je edina metoda, ki omogoča odstranitev celega polipa, s pecljem vred; tako lahko popolnoma zanesljivo potrdimo ali ovržemo maligne spremembe. Hkrati tako tudi ohranjamo nepoškodovan endometrij v okolici. Operativna histeroskopija je metoda izbire za zdravljenje polipov tako za simptomatske kot asimptomatske bolnice s povečanim tveganjem: to so starejše bolnice, bolnice s povišanim krvnim tlakom in tiste s polipi, večjimi od 1,5 cm2. 

Zaostalo trofoblastno tkivo

Histeroskopija je metoda izbire pri obravnavi in zdravljenju zaostalega trofoblastnega tkiva, ki se pojavlja pri približno 1 % žensk po zgodnji prekinitvi nosečnosti. Prav tako ni redko, da najdemo zaostalo trofoblastno tkivo po porodu ali celo po opravljenem carskem rezu. Običajno zdravljenje sta bili do sedaj dilatacija in slepa kiretaža, vendar je trofoblast lahko persistiral, tako da so bile za popolno odstranitev iz maternične votline potrebne številne ponovitve. To se je ponavljalo posebno pri ženskah z nepravilnostmi maternice. Pomembno je, da je maternična votlina popolnoma prazna; tako se izognemo vnetnim zapletom, ki lahko povzročijo nastanek Ashermanovega sindroma. 

Zaostalo tkivo je običajno samo na manjšem delu pritrjeno na endometrij, tako da histeroskopska ablacija ali resekcija rezidualnega tkiva obvaruje pred slepo kiretažo celotne maternične votline. Na ta način izpostavimo žensko manjšemu tveganju za vnetja in posledično za nastajanje sinehij v maternični votlini. Poleg natančne vizualizacije in lokacije pomeni prednost tudi natančna ocenitev nepravilnosti maternične votline. 

Zdravljenje razvojnih nepravilnosti maternice

Prirojene nepravilnosti maternice so pogost in pomemben vzrok za neuspešne nosečnosti, spontane splave in prezgodnji porod. Zelo pogosto jih ugotovimo pri bolnicah z zmanjšano plodnostjo. 

Histeroskopska metroplastika (plastična ali rekonstruktivna operacija maternice) je metoda izbire pri kirurškem zdravljenju pregrajene, delno pregrajene in obokane maternice. Gre za minimalno invazivno kirurško zdravljenje, za katerega se odločamo, kadar ugotovimo razvojne nepravilnosti rodil in kadar ženske v anamnezi navajajo neuspešne nosečnosti, spontane splave ali prezgodnji porod. Histeroskopsko se recesira maternične pregrade 5. (pregrajena maternica) in 6. (obokana maternica) razreda po klasifikaciji AFS (ameriško združenje za fertilnost in sterilnost). Tehnike, ki so na voljo, so: histeroskopske škarjice (tanki septumi), resektoskopska rezalna elektroda (debelejši septumi) in fiberoptični laser. Več kot 60% teh posegov se opravi v histeroskopski ambulanti. 

Operacija zelo zmanjša pogostost zapletov v nosečnosti. Operacija manjših pregrad dokazano zmanjša verjetnost prezgodnjega poroda in spontanega splava. 

Histeroskopska resekcija znotrajmaterničnih sinehij 

Popolna ali delna obliteracija maternične votline zaradi intrauterinih sinehij se imenuje Ashermanov sindrom. Prizadene lahko tudi cervikalni kanal. Klinično se kaže z neplodnostjo, neuspešnimi zanositvami in spremembo v količini menstrualne krvavitve. Adhezije so najpogosteje posledica zapletov pri porodu ali splavu, lahko pa so tudi posledica vnetij. Adhezije operiramo z operativnim histeroskopom in škarjami, resektoskopom ali laserjem. Po operaciji uvedemo estrogensko terapijo za najmanj mesec dni; pri ženskah, ki imajo ovulacije, to ni vedno potrebno. 

Histeroskopska resekcija submukoznih miomov

Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice, ki prizadene približno 20-40% žensk v rodni dobi. Večinoma so asimptomatski in pogosto ne zahtevajo zdravljenja.

Histeroskopska miomektomija je upravičena pri submukoznih miomih, katerih premer ni večji od 5 cm. Evropsko združenje za endoskopijo razvršča submukozne miome v tip 0 (pecljati), tip I (>50 % segajo v maternično votlino oziroma < 50 % v miometrij) in tip II (> 50 % segajo v miometrij in < 50 % v maternično votlino). Histeroskopska miomektomija je najpogosteje indicirana pri miomih tipa 0 in I, miome tipa II pa odstranjujejo le izkušeni operaterji, saj obstaja večja nevarnost močnejše krvavitve in poškodbe maternice. Le odstranitev submukoznih miomov dokazano vpliva na izboljšano spontano plodnost in rezultate oploditve z biomedicinsko pomočjo.

Namen predoperativnega zdravljenja je predvsem izboljšati krvno sliko (bolnice so pogosto slabokrvne), stanjšati endometrij zaradi boljše preglednosti pri posegu in zmanjšati velikost mioma. V ta namen uporabljamo analoge GnRH. Po 3 mesecih zdravljenja se velikost mioma zmanjša za 40 - 45%, kar nam omogoča, da lahko histeroskopsko operiramo tudi miome, ki bi bili sicer preveliki. Razen tega analogi GnRH pomembno zmanjšajo prekrvavitev mioma, s čimer se zmanjšata intraoperativna krvavitev in intravazacija distenzijskega medija, s tem pa tudi nevarnost preobremenitve s tekočino.

Endometrijska ablacija

Obilne in dolge menstrualne krvavitve so pogosta ginekološka težava, ki prizadene 20% žensk v reproduktivnem obdobju. Histerektomija še vedno ostaja dokončno kirurško zdravljenje obilnih menstrualnih krvavitev, histeroskopska ablacija pa predstavlja obliko zdravljenja, katera  je manj invazivna, je povezana s krajšim bivanjem v bolnišnici in okrevanjem ter z bistveno manj bolečinami in zapleti. Ni primerna za ženske, ki si želijo ohraniti fertilnost.  Obstajajo različne naprave za ablacijo endometrija, ki so dobro uveljavljene alternative histerektomiji.  

Temeljni princip endometrijske ablacije je doseči uničenje celotnega funkcionalnega endometrija, s čimer se prepreči ciklična regeneracija endometrija in sproži amenoreja. V praksi se ne odstrani celotna površina endometrija; otoki endometrija ostanejo funkcionalni. Menstrualna izguba krvi se kljub temu znatno zmanjša na raven, ki je sprejemljiva za večino žensk. 

Tehnike prve generacije vključujejo lasersko ablacijo endometrija (ELA), transcervikalno resekcijo endometrija (TCRE) in “rolerball” endometrijsko ablacijo (RBEA), in zahtevajo direktno vizualizacijo maternične votline. Pomanjkljivost teh tehnik so nevarni zapleti, zahtevajo pa tudi veliko strokovnega znanja in izkušenj. 

Da bi se izognili tem pomanjkljivostim, so bile razvite ablacijske tehnike druge generacije. Tehnike, kot so ablacija s termičnim balonom (TBA), ablacija endometrija z mikrovalovi (MEA), hidrotermoablacija (HTA), impedančno nadzorovana bipolarna radiofrekvenčna ablacija endometrija (Novasure), krioterapija endometrija in fotodinamska terapija, dosegajo globoko uničenje endometrija brez potrebe po histeroskopskih kirurških veščinah, tako da vizualizacija ni več pogoj za ablacijo endometrija. Uporaba novejših tehnik je povezana z manj zapleti, kot so zapleti zaradi tekočinskega deficita, perforacija maternice, laceracija cerviksa in hematom. 

Kirurški zapleti pri operativni histeroskopiji

Kirurški zapleti pri operativni histeroskopiji so redki. Dogodijo se lahko med operacijo ali kasneje. Med medoperativne zaplete prištevamo perforacijo maternice (najpogostejši zaplet), prekinitev operativnega posega, in krvavitev; med kasnejše zaplete pa infekcije, adhezije in neuspešne operacije. Zapleti lahko nastanejo tudi pri uporabi elektrokirurških inštrumentov. 

Ker nekateri posegi trajajo dalj časa in ker pri različnih operacijah potrebujemo različno visoke znotrajmaternične tlake tekočine, je potrebno zaradi preprečevanja čezmerne absorpcije tekočin pri vseh operacijah natančno nadzorovati dinamiko tekočin. Najpomembnejši varnostni ukrep je skrbno vodenje bilance porabljenje tekočine (razlika med uporabljeno in zbrano tekočino v zbirni posodi). Imeti moramo možnost čim hitrejšega določanja elektrolitov ali vsaj glukoze v serumu, ob nastanku zapletov pa izdelane terapevtske ukrepe. V regionalni anesteziji opazimo najprej vrtoglavico, sledi glavibol, slabost, stiskanje v prsih in grlu, dispneja. Kasneje se pojavijo nemir, zmedenost, lahko tudi bolečine v trebuhu. Krvni tlak naraste, frekvenca utripa pa pade. Če bolnica ni deležna primernega zdravljenja, postane cianotična, razvije se hipotenzija in lahko pride do zastoja srca. Od težjih nevroloških simptomov se lahko pojavijo prehodna slepota, nezavest in krči.

Zračna embolija je zelo redek in hud zaplet. Dejavnik tveganja je poleg uporabe CO2 ter vnosa zraka iz cevi tudi Trendelenburgov položaj. Zračni mehurček potuje v desni ventrikel in potem v pljuča, kjer se zmanjša pretok in s tem saturacija O2. Prehodni tahikardiji sledi bradikardija, aritmiji pa asistolija. Sledi cianoza in cirkulatorni kolaps. Zniža se pCO2, kar prepozna anestezist. Potrebno je nemudoma ustaviti pretok distenzijskega medija in operacijo, zapreti maternični vrat in zapolniti vagino. Potrebno je ventilirati s 100% kisikom, vstaviti centralni venski kateter in aspirirati zračne mehurčke. 

Histeroskopija je ključna metoda za diagnostiko in zdravljenje patologij maternične votline. Njena prednost je, da je malo invazivna in relativno varna, hkrati pa omogoča zdravljenje mnogih patologij kar ambulantno ob pregledu, zanjo pogosto niti ni potrebna anestezija, pacientke pa lahko takoj po posegu gredo domov.

Zdravljenje vaginalnih težav s serijo medicinskih pripomočkov Bioapigyn®

Za celostno nego vašega intimnega zdravja priporočamo uporabo medicinskih pripomočkov Bioapigyn®, ki lajšajo simptome vulvo-vaginalnih motenj. Na poškodovani vaginalni sluznici ustvarijo zaščitni sloj, ki nožnico vlaži in omogoči njeno hitrejše okrevanje ter preprečuje nadaljnje draženje. Kombinacija eteričnih olj in zeliščnega macerata odpravi tudi neprijetne vonjave, ki se pogosto kažejo z "vonjem po ribah". Vaginalna mazila in vaginalete Bioapigyn® so v celoti iz naravnih učinkovin rastlinskega in čebeljega izvora in ščitijo vaginalno sluznico pred okužbami.

Slika 2: Vaginalno mazilo Bioapigyn® za lajšanje simptomov urinske inkontinence

Slika 3: Vaginalete Bioapigyn

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o vzrokih in zdravljenju kronične bolečine.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.