Kateri so najpogostejši neželeni učinki ob dolgotrajni uporabi kortikosteroidov?

Dolgotrajna uporaba kortikosteroidnih pripravkov lahko vpliva na vse organske sisteme, v določenih primerih pušča tudi trajne posledice.

Uvod

Kortikosteroidi so hormonski mediatorji, ki jih proizvaja skorja nadledvičnih žlez in jih delimo podksupine; glukokortikoide, mineralokortikoide in androgene spolne hormone. Uporabljajo se pri številnih bolezenskih stanjih, ki jih običajno imenujemo na steroide odzivne motnje in dermatoze. Kortikosteroidi predstavljajo dvorezen meč - ob uporabi v ustreznem odmerku in omejenem trajanju je mogoče pričakovati znatno korist ob nizki pojavnosti neželenih učinkov; vendar imajo lahko napačen odmerek in/ali trajanje ter nepremišljena ukinitev po daljšem jemanju katastrofalne posledice. Kortikosteroidi se sicer uporabljajo v vseh medicinskih strokah.

Indikacije

Glukokortikoidi so skupina zdravil, ki so strukturno in farmakološko podobna endogenemu hormonu kortizolu, ki ima protivnetne, imunosupresivne, antiproliferativne in vazokonstrikcijske učinke. V medicini se uporabljajo za zdravljenje različnih kliničnih stanj. Seznam indikacij za terapevtsko rabo glukokortikoidov je sicer izjemno dolg zato v nadaljevanju navajamo le najpomembnejše in širokospektralne indikacije.

Glukokortikoide uporabljamo kot nadomestno terapijo pri naslednjih boleznih:

- Adrenokortikalna insuficienca (Addisonova bolezen),

- Prirojena hiperplazija nadledvične žleze (CAH).

Uporabljamo jih tudi v primeru sistemskega simptomatskega zdravljenja akutnih stanj:

- alergijske reakcije in anafilaktični šok (vazokonstrikcijski učinki),

- astma (bronhodilatacijski učinki),

- antiemetično zdravljenje (na primer slabost zaradi kemoterapije),

- toksični pljučni edem,

- akutno poslabšanje avtoimunskih bolezni, kot so multipla skleroza, vitiligo, uveitis, revmatoidni artritis, SLE in druge,

- akutno poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB),

- možganski edem; glukokortikoidi so priporočljivi le v izjemnih stanjih, kot je povišan intrakranialni tlak zaradi novotvorbe ali pri okužbah centrlanega živčnega sistema (CŽS). Pri zmerni do hudi poškodbi možganov se kortikosteroidnih zdravil izogibamo.

Uporabljamo jih v primeru zdravljenja kroničnih stanj, najpogosteje pri:

- kroničnih vnetnih boleznih (astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen in vnetna črevesna bolezen),

- revmatičnih obolenjih (sarkoidoza, Sjögrenov sindrom, SLE),

- Gravesovi oftalmopatiji,

- lokalnem simptomatskem zdravljenju sprednjega uveitisa, na steroide odzivnih dermatoz (SRD), tendosinovitisa in osteoartritisa ter pri juvenilnem idiopatskem artritisu,

Uporabljajo se tudi kot profilaksa pri določenih medicinskih postopkih, kot na primer pri:

- presaditvi organov (za preprečevanje zavrnitve zaradi lastnega imunosupresivnega delovanja),

- prezgodnjem porodu (da se omogoči dozorelost pljuč ploda).

Mineralokortikoidi sodelujejo predvsem pri uravnavanju elektrolitskega in vodnega ravnovesja z modulacijo prenosa ionov v epitelnih celicah zbiralnih kanalov ledvic. Uporaba mineralokortikoidnih zdravil je omejena na njihovo nadomestno zdravljenje pri akutni adrenalni krizi in Addisonovi bolezni. Zaradi več vlog, ki jih imajo kortikosteroidi v človeškem telesu, se v medicinski praksi pogosto uporabljajo za zdravljenje različnih bolezni. Zato so njihovi neželeni učinki postali še eno pomembno medicinsko vprašanje, ki vedno znova zahteva posebno pozornost. Več o uporabi kortikosteroidov lahko preberete na naslednji povezavi.

Slika 1: Poznamo več vrst derivatov kortikosterodnih spojin, v klinični praksi najpogosteje uporabljamo deksametazon, betametazon in prednizon oz. prednizolon.

Načini aplikacije in uporabe kortikosteroidnih pripravkov v klinični praksi

Na voljo je več pripravkov glukokortikoidov, ki so različno učinkoviti. Deksametazon in betametazon sta dolgo delujoča glukokortikoida z največjo učinkovitostjo in biološkim razpolovnim časom od 36 do 54 ur. Kortizon in kortizol sta kratkodelujoča z biološko razpolovno dobo manj kot 12 ur in se ne uporabljata pogosto. Prednizon, prednizolon, metilprednizolon in triamcinolon so srednje učinkoviti z biološkim razpolovnim časom od 18 do 36 ur. Glukokortikoidni in mineralokortikoidni učinki posameznih razpoložljivih pripravkov se razlikujejo, pri čemer imata kortizol in kortizon glukokortikoidne in mineralokortikoidne učinke v razmerju skoraj 1 : 1, vsi drugi pa skoraj nimajo mineralokortikoidnih učinkov.

Intravensko dajanje

Parenteralno intravensko dajanje velikih odmerkov glukokortikoidov je lahko upravičeno v nujnih primerih, kot so septični šok, poslabšanje KOPB (kronične obstruktivne pljučne bolezni) in huda akutna astma. Pulzno zdravljenje z glukokortikoidi (1000 mg intravenskega metilprednizolona, razdeljenega v 3 do 4 dnevne odmerke) za več dni so preučevali pri več revmatoloških stanjih. Ta pristop je priporočljiv le pri organsko ali življenjsko nevarnih stanjih, vključno z lupusnim nefritisom (razred III ali IV), orjaškoceličnim arteritisom z izgubo vida, z ANCA povezanim vaskulitisom itd. Americal College of Rheumatology priporoča tudi uporabo intravenskih glukokortikoidov pri bolnikih z akutnim protinom, ki ne morejo jemati zdravil peroralno.

Peroralno dajanje

Peroralni pripravki so običajno uporabni tako pri akutnih kot kroničnih boleznih. Pri akutnih poslabšanjih osnovne kronične bolezni (kot so astma, KOPB, protin, revmatoidni artritis (RA) in sistemski eritematozni lupus (SLE) ter druge sistemske bolezni) je kratkotrajno jemanje zmernih do visokih odmerkov peroralnih kortikosteroidov običajno učinkovito pri zdravljenju njihovega zagona. Na trgu so na voljo pakiranja za zmanjševanje odmerkov, ki se začnejo z visokimi odmerki in se jih nato dnevno zmanjšuje v roku sedmih do devetih dneh. Dolgotrajno zdravljenje s peroralnimi kortikosteroidi je lahko potrebno pri kroničnih boleznih, kot so revmatična polimialgija, SLE, RA, vaskulitis, miozitis, z IgG4 povezane bolezni, kronična mieloična levkemija (KML), limfom, levkemija, multipla skleroza, presaditev organov in druge. Klinični zdravniki si morajo v teh primerih prizadevati za uporabo glukokortikoidov v najmanjšem možnem odmerku in najkrajšem možnem trajanju. Pri bolnikih z dolgotrajno izpostavljenostjo glukokortikoidom je treba poskusiti s počasnim zmanjševanjem odmerka, da se prepreči adrenalna kriza.

Lokalno dajanje

Glukokortikoidi se lahko dajejo po več nesistemskih poteh, vključno z intraartikularnimi injekcijami za vnetje sklepov, inhalacijskimi za astmo, lokalnimi za dermatološke težave, očesnimi kapljicami za bolezni oči in intranazalnimi za sezonski rinitis. Zdravniki se na splošno izogibajo intramuskularnim (IM) glukokortikoidom zaradi tveganja lokalne mišične atrofije, ki lahko nastane zaradi depojskega učinka, edine indikacije za intramuskularne glukokortikoide pa so IM triamkinolon acetonid za specifične vnetne motnje in IM injekcija betametazona nosečnici, ki je v manj kot 37. tednu nosečnosti, predvsem za spodbujanje pljučne zrelosti ploda. Kadar je to primerno, je nesistemski način dajanja boljši od sistemskega, z namenom, da se čim bolj zmanjšajo sistemski neželeni učinki.

Slika 2: Topikalni (lokalni) kortikosteroidi se najpogosteje predpisujejo pri različnih dermatološki obolenjih z namenom zmanjšanja vnete in suhe kože.

Neželeni učinki

Dejavniki, ki vplivajo na neželene učinke glukokortikoidov

Zaradi raznolikosti mehanizma delovanja glukokortikoidov lahko ti povzročijo široko paleto neželenih učinkov, od blagih do hudih, pri čemer se nekaterim od njih ni mogoče izogniti. Med vsemi dejavniki, ki vplivajo na neželene učinke glukokortikoidov, sta odmerek in trajanje zdravljenja najpomembnejša neodvisna in dobro dokumentirana dejavnika tveganja. Prav pri "nadfizioloških" odmerkih dajanja kortikosteroidov se običajno pojavijo številni in zlasti hudi neželeni učinki glukokortikoidov, ki segajo od blage supresije hipotalamično-hipofizne osi do hudih, življenje ogrožajočih okužb. Vendar lahko tudi dolgotrajna uporaba majhnih do zmernih odmerkov glukokortikoidov privede do več resnih neželenih učinkov. Neželeni učinki kortikosteroidov so odvisni od odmerka in časa. Nekateri neželeni učinki sledijo linearnemu vzorcu odvisnosti od odmerka, pri čemer se pogostost pojavljanja povečuje z večanjem odmerka (ekhimoza, kušinhoidne značilnosti, pergamentni koži podobna koža, edemi nog in motnje spanja). Drugi neželeni učinki lahko sledijo vzorcu mejnega odziva na odmerek s povečano pogostostjo dogodkov nad določeno mejno vrednostjo (povečanje telesne teže in epistaksa pri odmerku prednizona, večjem od 5 mg na dan in glavkom, depresija, hipertenzija pri odmerku prednizona, večjem od 7,5 mg na dan)

Na neželene učinke glukokortikoidov lahko vpliva še več drugih dejavnikov. Na pojav in obseg neželenih učinkov lahko vplivajo višja starost, sočasna bolezenska stanja (kot je sladkorna bolezen), sočasna uporaba drugih imunosupresivnih zdravil, resnost in narava osnovne bolezni ter slabo prehransko stanje.

Mišično-skeletni neželeni učinki

Z glukokortikoidi povzročena osteoporoza je eden od dobro znanih neželenih učinkov dolgotrajne uporabe glukokortikoidov. Do 40 % bolnikov, ki dolgotrajno jemljejo glukokortikoide, razvije izgubo kostne mase, ki vodi do zlomov. Pri tem ima vlogo več mehanizmov, vključno z aktivacijo osteoklastov s spodbujanjem RANK-liganda ter zmanjšanjem delovanja in števila osteoblastov in osteocitov. Sprva je prizadeta trabekularna kost, pri dolgotrajnejši uporabi pa se pojavi izguba kortikalne kosti. Izguba trabekularne kosti se lahko pojavi v prvih 6 do 12 mesecih zdravljenja.

S steroidi povzročena miopatija, ki je reverzibilna neboleča miopatija in je neposredna posledica razgradnje mišic, se lahko pojavi v zgornjih in spodnjih okončinah, običajno pri dolgotrajni uporabi velikih odmerkov glukokortikoidov. Mišični encimi (CK in aldolaza) so običajno normalni, izvidi elektromiografije pa so nespecifični. Mišična biopsija pokaže atrofijo vlaken tipa II brez vnetja. Z ukinitvijo glukokortikoidov in vajami se miopatija običajno odpravi. "Miopatija kritične bolezni" se lahko razvije tudi pri bolnikih, ki so sprejeti v enoto intenzivne terapije (EIT) in potrebujejo velike odmerke glukokortikoidov in živčno-mišičnih blokatorjev. Značilna je huda, razpršena, proksimalna in distalna šibkost, ki se razvije v več dneh. Čeprav je običajno reverzibilna, lahko miopatija pri kritični bolezni privede do podaljšanja hospitalizacije v enoti intenzivne terapije, daljšega bivanja v bolnišnici, hude nekrotizirajoče miopatije in večje umrljivosti.

Osteonekrozo lahko opazimo zlasti pri dolgotrajni uporabi prednizona v odmerku več kot 20 mg dnevno. Bolniki s SLE in otroci so izpostavljeni večjemu tveganju. Najpogosteje prizadeti sklepi so kolki in kolena, redkeje pa ramena in gležnji. Začetna značilnost je bolečina, ki lahko sčasoma postane huda in izčrpavajoča. Magnetna resonanca je najobčutljivejši test, zlasti za zgodnje odkrivanje. Navadni rentgenski posnetki so lahko na začetku negativni, vendar so lahko koristni za nadaljnje spremljanje. Zdravljenje je sprva zmanjšano obremenjevanje in imobilizacija, pri hujših oblikah pa je lahko potrebna operacija in/ali zamenjava sklepa.

Metabolni in endokrini neželeni učinki

Sistemski glukokortikoidi povzročijo od odmerka odvisno zvišanje vrednosti glukoze na tešče in še večje zvišanje postprandialnih vrednosti pri bolnikih brez predhodne sladkorne bolezni, vendar je razvoj »de novo« sladkorne bolezni pri bolniku z začetno normalno toleranco za glukozo redek. Dejavniki tveganja za novonastalo hiperglikemijo med zdravljenjem z glukokortikoidi se zdijo enaki kot pri drugih bolnikih. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali intoleranco za glukozo pa je med jemanjem glukokortikoidov raven glukoze v krvi višja, kar povzroča večje težave pri nadzoru glikemije.

Razvoj kušingoidnih značilnosti (prerazporeditev telesne maščobe s trunkalno debelostjo, bizonovo grbo in mesečevim obrazom) in povečanje telesne teže sta odvisna od odmerka in trajanja ter se lahko razvijeta zgodaj. Pogostost kušingoidnih znakov se je z odmerjanjem odmerka linearno povečevala. Zdravljenje z glukokortikoidi je najpogostejši vzrok Cushingovega sindroma. Klinična slika pri pediatrični populaciji je podobna tisti pri odraslih in vključuje debelost trupa, kožne spremembe in hipertenzijo. Pri otrocih je značilna tudi upočasnitev rasti.

Dajanje glukokortikoidov lahko zavre os hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA), ki zmanjšuje kortikotropin sproščujoči hormon (CRH) iz hipotalamusa, adrenokortikotropni hormon (ACTH) iz sprednje hipofize in endogeni kortizol. Dolgotrajna supresija ACTH povzroči atrofijo nadledvičnih žlez, nenadna prekinitev ali hitra ukinitev glukokortikoidov pri takih bolnikih pa lahko povzroči simptome adrenalne insuficience. Klinična predstavitev supresije nadledvične žleze je različna. Številni znaki in simptomi so nespecifični in jih je mogoče zamenjati s simptomi interkurentne bolezni ali osnovne bolezni, ki se zdravi (šibkost/utrujenost, slabo počutje, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, glavobol običajno zjutraj, vročina, anoreksija/izguba telesne teže, mialgija, artralgija, psihični simptomi, slaba rast in povečanje telesne teže pri otrocih). Nadledvična supresija je najpogostejši vzrok adrenalne insuficience pri otrocih in je povezana z večjo umrljivostjo v pediatrični populaciji. Pri odraslih so simptomi adrenalne supresije nespecifični, zato lahko stanje ostane neprepoznano, dokler ni izpostavljeno fiziološkemu stresu (bolezen, operacija ali poškodba), ki povzroči adrenalno krizo. Pri otrocih s sekundarno adrenalno krizo zaradi supresije nadledvične žleze se lahko pojavijo hipotenzija, šok, zmanjšana zavest, letargija, nepojasnjena hipoglikemija, napadi in celo smrt.

Pri otrocih, ki prejemajo glukokortikoide zaradi kroničnih bolezni, kot sta nefrotski sindrom in astma, se pogosto pojavita motnja rasti pri majhnih otrocih in zakasnitev pubertete. Učinek je najbolj izrazit pri vsakodnevnem zdravljenju in manj izrazit pri izmeničnem dnevnem režimu, pojavi pa se lahko tudi pri inhalacijskih glukokortikoidih. Čeprav je motnja rasti lahko neodvisen neželeni učinek zdravljenja s kortikosteroidi, je lahko tudi znak supresije nadledvične žleze.

Okužbe

Uporaba zmernih do velikih odmerkov glukokortikoidov predstavlja veliko tveganje za okužbe, vključno s pogostimi blagimi okužbami in resnimi življenjsko nevarnimi okužbami. Tveganje se linearno povečuje z odmerkom in trajanjem zdravljenja, zlasti pri pogostih bakterijskih, virusnih in glivičnih povzročiteljih bolezni. Sočasna uporaba drugih imunosupresivnih zdravil in višja starost dodatno povečata tveganje za okužbe. Odmerek prednizona, manjši od 10 mg na dan, predstavlja minimalno ali nikakršno tveganje za okužbe. Bolniki, ki jemljejo glukokortikoide, zaradi zaviranja sproščanja citokinov in s tem povezanega zmanjšanja vnetnih in vročinskih odzivov, kar vodi v neuspešno zgodnje prepoznavanje okužbe, posledično ne kažejo tako jasno izraženih kliničnih znakov in simptomov okužbe.

Neželeni učinki na srce in ožilje

Mineralokortikoidni učinki, zlasti tisti, ki se kažejo pri kortizolu in kortizonu, lahko zaradi povečanega izločanja kalija, kalcija in fosfata z ledvicami povzročijo zastajanje tekočine, nastanek edeme, povečanje telesne teže, hipertenzijo in aritmijo. Hipertenzija se običajno pojavi le pri večjih odmerkih. Dolgotrajna uporaba srednje velikih odmerkov glukokortikoidov vpliva na prezgodnjo aterosklerozo v odvisnosti od odmerka.

Dermatološki neželeni učinki

Več kožnih neželenih učinkov se lahko pojavi že pri uporabi majhnih odmerkov glukokortikoidov, čeprav se tveganje linearno povečuje z večanjem odmerka in trajanjem zdravljenja z glukokortikoidi. Čeprav se zdravnikom zdijo kožni neželeni učinki klinično manj pomembni, so običajno najbolj zaskrbljujoči za bolnike. Ti neželeni učinki vključujejo ekhimoze, stanjšanje in atrofijo kože, akne, blag hirzutizem, eritem na obrazu, strije, moteno celjenje ran, redčenje las in perioralni dermatitis.

Slika 3: Pri dolgotrajni uporabi kortikosteroidnih pripavkov na koži lahko pride do tanjšanja in atrofije kože.

Oftalmološki neželeni učinki

Tveganje za nastanek katarakte je pri bolnikih, ki jemljejo prednizon več kot 10 mg dnevno več kot eno leto, zelo veliko. O povečanem tveganju za nastanek katarakte so poročali tudi pri uporabi nizkih odmerkov glukokortikoidov. Katarakta je običajno obojestranska in počasi napreduje. Povečan znotrajočesni tlak, zlasti pri bolnikih z družinsko anamnezo glavkoma odprtega kota, se pojavlja pri bolnikih, ki prejemajo intraokularne glukokortikoide in visoke odmerke sistemskih glukokortikoidov. Glavkom je pogosto neboleč in lahko povzroči izgubo vidnega polja, pokanje vidnega polja in atrofijo očesnega živca. Po prekinitvi sistemskega zdravljenja zvišanje znotrajočesnega tlaka običajno izzveni v nekaj tednih, vendar so poškodbe vidnega živca pogosto trajne. Redek neželeni učinek sistemske ali celo lokalne uporabe glukokortikoidov je centralna serozna horioretinopatija; ta povzroči nastanek subretinalne tekočine v makularnem predelu, kar vodi do ločitve mrežnice od fotoreceptorjev. To stanje se kaže kot centralna zameglitev vida in zmanjšana ostrina vida.

Neželeni učinki na prebavila

Glukokortikoidi povečajo tveganje za neželene učinke na prebavila, kot so gastritis, nastanek želodčne razjede in krvavitev iz prebavil. Uporaba NSAID (nesteroidnih antirevmatikov) in glukokortikoidov je povezana s štirikrat večjim tveganjem za neželeni učinek na prebavila v primerjavi z uporabo enega samega zdravila za zdravljenje gastrointestinalnih težav. Drugi zapleti, povezani z uporabo glukokortikoidov, vključujejo pankreatitis, visceralno perforacijo in jetrno steatozo (zamaščenost jeter), ki lahko redko privede do sistemske maščobne embolije ali ciroze.

Nevropsihiatrični neželeni učinki

Bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, v nekaj dneh po začetku jemanja zdravil pogosto občutijo izboljšano počutje; pojavi se lahko tudi blaga evforija ali tesnoba. Hipomanične reakcije in aktivirana stanja so pogostejša na začetku zdravljenja kot depresija, vendar je razširjenost depresije večja pri bolnikih na dolgotrajnejšem zdravljenju. Psihoze se lahko pojavijo, vendar skoraj izključno pri odmerkih prednizona nad 20 mg na dan, ki se dajejo dlje časa. Bolniki poročajo o motnjah spanja, zlasti pri deljenih odmerkih, ki lahko motijo normalen vzorec dnevnega nastajanja kortizola. Akatizija (motorični nemir) je pogost neželeni učinek glukokortikoidov. Tveganje za razvoj določene nevropsihiatrične motnje po zdravljenju z glukokortikoidi se lahko poveča pri bolnikih s siceršnjo značilno anamnezo te bolezni.

Poročanja o nevropsihiatričnih neželenih učinkih pri zdravljenju z glukokortikoidi obstajajo tudi pri otrocih z akutno limfoblastno levkemijo (ALL), ki redno prejemajo deksametazon ali prednizon za indukcijo in vzdrževanje zdravljenja. Tveganje je večje pri otrocih predšolske starosti, simptomi pa se običajno pojavijo v prvem tednu zdravljenja z glukokortikoidi. Akutne nevropsihiatrične motnje, ki jih povzročijo glukokortikoidi, se lahko kažejo z različnimi vedenjskimi simptomi, vključno z evforijo, agresijo, nespečnostjo, nihanjem razpoloženja, depresijo, maničnim vedenjem in celo psihozo. Čeprav te psihiatrične motnje običajno sčasoma izzvenijo, še najbolj ob prenehanju zdravljenja z glukokortikoidi, lahko pri manjšem deležu bolnikov simptomi vztrajajo tudi po prenehanju uporabe zdravila.

Kontraindikacije

V določenih primerih se raba kortikosteroidnih pripravkov odsvetuje zaradi visoke verjetnosti sočasnega vpliva na delovanje dolečenih zdravil ali morebitnega poslabšanja že obstoječe bolezni. Splošne kontraindikacije poleg dokazane preobčutljivost na kortikosteroide vključujejo še sistemske glivične okužbe, intratekalna uporaba, cerebralna malarija, sočasno cepljenje z živimi ali živimi oslabljenimi virusi (če uporabljate glukokortikoide v imunosupresivnih odmerkih), idiopatska trombocitopenična purpura (v primeru IM dajanja), uporaba pri nedonošenčkih (še posebej pripravki, ki vsebujejo benzilalkohol). V primeru lokalnega nanašanja kortikosteroidov, se njihova raba odvsetuje v primeru bakterijskih, virusnih ali glivičnih okužb ust ali žrela (predvsem se odsvetuje raba triamkinolona) ter pri akutnih nezdravljenih gnojnih okužbah oči, v primeru glivičnih ali mikobakterijskih okužbah oči ter pri virusnem konjunktivitisu ali keratitisu.

Zdravniki lahko dajejo cepiva z živimi virusi bolnikom, ki so na prednizonu v primeru, da ga jemljemo v odmerkih manjših od 20 mg na dan, 14 dni ali manj. Prav tako se lahko cepi z živim cepivi tudi osebe v primeru jemanja glukokortikoidov, ki se uporabljajo za dolgotrajno fiziološko nadomeščanje in v primeru zdravljenja z glukokortikoidi, ki se dajejo lokalno, z aerosolom ali z intraartikularno ali burzalno injekcijo, če ni kliničnih ali laboratorijskih dokazov o imunosupresiji.

Slika 4: Cepiva z živimi virusi so pri posameznikih, ki redno prejemajo visoke odmerke kortikosteroidne terapije, odsvetovana.

Možni neželeni učinki ob zdravljenju z visokimi odmerki kortikosteroidov

Pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke glukokortikoidov, se lahko razvije akutna psihoza. Prvi korak je takojšnja prekinitev jemanja zdravila ob pojavu simptomov. Čeprav so bila z različno uspešnostjo preizkušena številna zdravila, vključno z antipsihotiki, antidepresivi, benzodiazepini in hidrokortizonom, trenutno ni soglasja o idealnem terapevtskem sredstvu za zaustavitev in odpravo nevropsihiatričnih neželenih učinkov, ki jih povzročajo kortikosteroidi pri odraslih ali otrocih. Rezultati omejenih intervencijskih preizkušanj so pokazali zmanjšanje kortikosteroidnih nevropsihiatričnih simptomov s klorpromazinom in lorazepamom, čeprav na račun zaspanosti, ortostatske hipotenzije in paradoksne agitacije. 

Fiziološki odmerki hidrokortizona so izboljšali blage do zmerne psihosocialne motnje in nespečnost pri otrocih, pri katerih so se pojavile hude vedenjske težave ob režimu zdravljenja z deksametazonom, ki so ga dajali za zdravljenje. Nedavno naj bi bil peroralni kalijev klorid (KCl), ki so ga dajali v srednjem odmerku 0,5 mEq/kg/dan v dveh deljenih odmerkih na dan, zmerno učinkovit pri zmanjševanju s kortikosteroidi povzročenimi psihiatričnimi dogodki pri večini otrok. Pri peroralnem dodajanju KCl niso ugotovili neželenih učinkov.

Preprečevanje neželenih učinkov

Čeprav se nekaterim neželenim učinkom glukokortikoidov ne moremo izogniti, lahko nekatere preprečimo z uporabo najmanjšega odmerka glukokortikoidov za najkrajše obdobje, potrebno za doseganje ciljev zdravljenja, z zdravljenjem že obstoječih sočasnih bolezni in s spremljanjem bolnikov, ki se zdravijo zaradi neželenih učinkov.

Bolniki, ki potrebujejo tudi sočasno zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) ali antikoagulanti, se zdravijo z zaviralci protonske črpalke (PPI). O zdravljenju s PPI pri bolnikih, ki prejemajo samo glukokortikoide brez NSAID in nimajo drugih dejavnikov tveganja za peptične zaplete, trenutno ni veljavnih smernic.

Bolniki, ki potrebujejo podaljšano zdravljenje z glukokortikoidi, zlasti z visokimi odmerki, se pred začetkom zdravljenja ustrezno imunizirajo. Pri bolnikih, ki prejemajo prednizon v odmerku 20 mg ali več več več kot dva tedna, je priporočljiva tudi profilaksa oportunistične okužbe s pljučnico Pneumocystis jirovecii (PCP). Profilaksa se lahko prekine, ko je dnevni odmerek prednizona manjši od 20 mg. Oceniti je treba tudi simptome in/ali izpostavljenost resnim okužbam, saj so kortikosteroidi pri bolnikih z nezdravljenimi sistemskimi okužbami relativno kontraindicirani. Pred začetkom zdravljenja je treba biti pozoren tudi na sočasno uporabo drugih zdravil, saj med glukokortikoidi in več skupinami zdravil obstajajo pomembne interakcije. Kortikosteroidi so lahko tudi nevarni in v primeru njihove zlorabe vodijo v resne zdravstvene težave, več o tem lahko preberete v prispevku časopisa Delo.

Prenehanje zdravljenja z glukokortikoidi

Nenadna prekinitev kroničnega zdravljenja z glukokortikoidi je lahko nevarna, saj obstaja nevarnost supresije osi HPA. Ukinjanje zdravljenja z glukokortikoidi je treba v določenem obdobju postopno zmanjševati. Na splošno se pri bolnikih, ki se akutno zdravijo s kortikosteroidi manj kot 14 oz. 21 dni, ne razvije supresija osi HPA in zdravljenje se pri njih lahko prekine brez potrebe po kakršnem koli režimu zoževanja. Če zdravljenje traja dlje kot tri tedne, je potrebno zmanjševanje (npr. v dveh mesecih), vendar splošno sprejetega optimalnega režima ni.

Previdnost pri predpisovanju kortikosteroidov v klinični praksi

Glukokortikoidi se pogosto uporabljajo za zdravljenje številnih akutnih in kroničnih vnetnih bolezni. Neželeni učinki glukokortikoidov so obsežni in lahko prizadenejo številne organske sisteme. Medtem ko je kratkotrajna uporaba kortikosteroidov povezana z blagimi neželenimi učinki, lahko dolgotrajna uporaba povzroči več hudih neželenih učinkov, od katerih so nekateri nepopravljivi. Zato je potreben multidisciplinarni timski pristop k zdravljenju s kortikosteroidi in nadaljnjemu spremljanju. Zdravniki morajo pred predpisovanjem glukokortikoidov upoštevati neželene učinke in bolnikove osnovne spremljajoče bolezni ter glukokortikoide uporabljati preudarno. Zdravnik mora uporabiti najmanjši možni odmerek za najkrajše možno obdobje. Pri zgodnjem prepoznavanju neželenih učinkov je bistvenega pomena izobraževanje bolnikov.

Otroci so še posebej občutljivi na neželene učinke kortikosteroidov, starše teh otrok pa je potrebno podučiti o koristih in morebitnih neželenih učinkih glukokortikoidov. Klinični farmacevti morajo zdravnike opozoriti na možne interakcije med zdravili, preveriti odmerjanje in trajanje ter skušati čim bolje odgovarjati na bolnikova vprašanja. Ekipa zdravstvene nege ima lahko prav tako ključno vlogo pri komunikaciji z bolnikom in pri zgodnjem odkrivanju neželenih učinkov ter pri rednem spremljanju. Potrebna je tudi tesna komunikacija z drugimi zdravstvenimi delavci, da se zagotovi, da bolnik ne ostane brez nadzora. Tovrsten multidisciplinaren timski pristop k zdravljenju s kortikosteroidi bo prinesel boljše rezultate na bolnikih, hkrati pa ublažil številne in potencialno resne neželene učinke takšnega zdravljenja, zlasti kadar se ta zdravila uporabljajo dolgoročno. Več o preprečevanju in pravilni rabi kortikosteroidov s strani zdravnice specialistke si lahko preberete na naslednji povezavi.

Zdravljenje vnetnih kožnih obolenj brez kortikosteroidov s kremo Bioapifit

Prekomerna uporaba kortikosteroidnih mazil lahko vodi v pojav številnih neželenih učinkov. Kortikosteroidna mazila so primerna predvsem za zdravljenje akutnih izbruhov luskavice in dermatitisa, nikakor pa ne za dolgoročno nego prizadete kože. Mnogi bolniki se odločijo za naravna mazila za blaženje simptomov luskavice. Kot učinkovita metoda za zdravljenje luskavice se je izkazala krema Bioapifit, ki klinično dokazano spodbuja celjenje in obnovo poškodovane kože. Primerna je za bolnike, ki se srečujejo z:

- atopijskim dermatitisom,

- seboroičnim dermatitisom,

- nevrodermatitisom,

- perioralnim dermatitisom,

- luskavico (Psoriasis vulgaris, Psoriasis erythrodermica),

- Lichen planus I.

Slika 5: Blaženje simptomov vnetnih bolezni kože s kremo Bioapifit.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o metodah zdravljenja erektilne disfunkcije.

Avtor članka je Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.