Preskoči na vsebino

BREZPLAČNA DOSTAVA V SLOVENIJI PRI NAKUPU NAD 50 €.

Pregled klinične rabe CO2 laserjev za zdravljenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj

Pregled klinične rabe CO2 laserjev za zdravljenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj

CO2 laserji se uporabljajo za zdravljenje benignih in malignih sprememb na koži, prav tako tudi za estetske posege.

Med različnimi vrstami laserjev je laser z ogljikovim dioksidom (CO2) še vedno eden od najbolj uporabljenih medicinsko-tehnoloških naprav, ki jih uporabljajo dermatologi v svoji klinični praksi. Njegova vsestranska uporabnost je bila dokazana tako za terapevtske kot tudi v kozmetične namene. V tem članku se bomo posvetili pregledu klinične rabe CO2 laserjev za zdravljenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj, s poudarkom na zdravljenju infekcijskih, neoplastičnih in estetskih sprememb.

Uvod

Laser z ogljikovim dioksidom (CO2 laser) je bil eden prvih laserjev, ki se je pojavil na trgu. CO2 laser je leta 1964 izdelal dr. Kiran Patel in njegovi sodelavci v laboratoriju Bell Labs v Združenih državah Amerike. Zaradi svoje sposobnosti visoke absorpcije vode je bil sprva razvit kot kirurški laser, iz katerega so profesor Kaplan in njegovi sodelavci nato preizkusili še različne druge možnosti uporabe. CO2 laser se v dermatologiji pogosto uporablja tako za terapevtske namene - kot je zdravljenje benignih lezij (tj. seboroične keratoze, virusne bradavice in kožna znamenja) kot tudi malignih sprememb in za kozmetične posege (na primer za preprečevanje staranja) ter za zdravljenje estetskih nepravilnosti (npr. brazgotine po aknah). Prednosti CO2 laserja v primerjavi z drugimi postopki zdravljenja so večja natančnost, majhna krvavitev, manjše vnetje in hitro celjenje.

CO2 laserji se v dermatologiji pogosto uporablja tako za zdravljenje benignih in malignih lezij kot tudi za kozmetične posege in za zdravljenje estetskih nepravilnosti.
Slika 1: CO2 laserji se v dermatologiji pogosto uporablja tako za zdravljenje benignih in malignih lezij kot tudi za kozmetične posege in za zdravljenje estetskih nepravilnosti.

Biofizikalno ozadje delovanja CO2 laserja

Laser CO2 oddaja svetlobo z valovno dolžino 10.600 nm. Na podlagi načel selektivne fototermolize seva svetlobo, ki jo zlahka absorbira specifični kromofor, to je voda, ki predstavlja več kot 80 % sestave kože. Skoraj popolna absorpcija laserske energije CO2 znotraj 20 do 50 μm tkiv povzroči hitro segrevanje s posledičnim izhlapevanjem znotrajcelične vode in posledično ablacijo tkiv. V osnovi poznamo dve vrsti CO2 laserjev: frakcionirani (ablativni in neablativni) ter nefrakcionirani. Frakcionirani ablativni in neablativni laserji imajo boljši varnostni profil v primerjavi z nefrakcioniranimi laserji. Ta vrsta laserja se lahko uporablja v dveh različnih načinih - neprekinjenem ali pulzirajočem. Uporaba načina neprekinjenega valovanja zahteva veliko več energije. Pulzni način pa je mogoče nastaviti na neprekinjeno ali neprekinjeno valovanje. Na voljo pa je tudi ultrapulzni način, ki je omogočil zdravljenje z največjo močjo ob minimalnih toplotnih poškodbah, in s tem minimalne neželene učinke.

Prikaz valovnih dolžin (nm) različnih vrst laserjev, ki se uporabljajo v medicinske in nemedicinske namene.
Slika 2: Prikaz valovnih dolžin (nm) različnih vrst laserjev, ki se uporabljajo v medicinske in nemedicinske namene.

Frakcionirana fototermoliza (FP) je nova tehnika pomlajevanja kože, ki omogoča doseganje homogene toplotne poškodbe. FP tako ustvari mikroskopsko toplotno poškodbo na določeni globini v koži in ustvari »rane«, imenovane mikroskopska toplotna cona, pri čemer pa se ohranijo tkiva, ki ki obkrožajo vsako rano. Ablativna frakcionirana metoda z ogljikovim dioksidom (AF CO2) je metoda, ki združuje ablacijo z laserjem CO2 s FP in se uporablja zlasti za zdravljenje brazgotin po aknah. V primerjavi z običajnimi ablativnimi CO2 laserji je metoda AF CO2 zagotavlja hitrejšo ponovno epitelizacijo, hitrejše celjenje, manjše število bolnikov v okrevanju ter manj neželenih učinkov.

Klinične indikacije za uporabo CO2 laserja

Virusne bradavice in condyloma acuminatum

Bradavice na rokah in nogah se zlahka zdravijo z CO2 laserjem. Z ali brez lokalne anestezije, odvisno od uporabljene metode in bolnikovega ravnanja, se lahko laser uporablja tako za odstranjevanje kot tudi za izhlapevanje osrednjega dela bradavice, ki nato doseže površinski sloj kože (površinski dermis) z nekoliko bolj zamegljenim žarkom in s pulznim načinom, ki odstrani najgloblji del bradavice. Obe metodi sta veljavni, vendar je poseben sistem za odsesavanje dima, ki omogoča izognitev vdihavanju laserskih hlapov med uporabo CO2 laserja, bistvenega pomena pri odstranjevanju katere koli vrste bradavic. Dejansko je virusna DNK praktično vedno prisotna in aktivna v laserskih hlapih, kar lahko privede do okužbe operaterja in pacienta pri vdihavanju le-teh.

Ena od glavnih prednosti uporabe laserja CO2 v primerjavi z drugimi terapevtskimi pristopi je hitrejše celjenje z minimalno karbonizacijo in poškodbami tkiva. V primeru ponovnega pojava virusa v okolici tkiva je treba izvesti globljo in obsežnejšo ablacijo kože, kar lahko včasih povzroči brazgotine. Uporaba CO2 laserja je bila odobrena tudi za anogenitalne bradavice, kot npr. conydloma acuminatum, ki jih večinoma povzročata HPV 6 in 11. Zaradi visokega zadovoljstva bolnikov, visoke učinkovitosti ter nizke stopnje ponovitve je ta terapevtski pristop najpogosteje uporabljena metoda za zdravljenje kondilomov na genitalnih mestih. Več o zdravljenju kondilomov in genitalnih bradavic si lahko preberete na naslednji povezavi.

Seboroične keratoze

Seboroična keratoza (SK) je ena najpogostejših benignih kožnih tumorjev. Čeprav so SK benigne spremembe, obstajajo različne indikacije za njihovo odstranitev. Najprej je treba izključiti malignost (nekateri SK lahko lahko na primer posnemajo maligni melanom), odstranitev je možna tudi iz kozmetičnih razlogov ali če je prisotno vnetje ali draženje, zlasti na območjih trenja in poškodb. Po nanosu anestetika, lidokaina ali anestetične kreme, CO2 laser selektivno upari in natančno odstrani to spremembo. SK se odstrani s selektivno in natančno vaporizacijo melanotične kornifikacije, v nadzorovanih plasteh, običajno v enem ali dveh seansah s presledkom vsaj dveh tednov med posameznimi posegi. Premedikacija z anestetično kremo običajno ni potrebna, okrevanje pa traja približno 2 tedna.

Primer odstranitve seboroičnih keratoz s frakcioniranim CO2 laserjem
Slika 3: Primer odstranitve seboroičnih keratoz s frakcioniranim CO2 laserjem.

Aktinične keratoze

Aktinična keratoza (AK) po mnenju mnogih ni več predrakava sprememba, ampak gre za karcinom in situ, ki je povezan s prekomerno in dolgotrajno izpostavljenostjo ultravijoličnim žarkom. AK so vse večja težava na področju nemelanomskega kožnega raka (NMSC), saj pogosto napredujejo v invazivni ploščatocelični karcinom (iSCC). Zdravljenje se lahko izvaja z ablativnimi laserji, ki zmanjšujejo ponovitev AK, vendar lahko pogosto povzročijo veliko nelagodje pri bolnikih. Neablativni frakcionirani laserji za AK povzročajo manj nelagodja za bolnika, vendar zahtevajo več ciklov zdravljenja. Nova in obetavna alternativa je zdravljenje s frakcioniranim ablativnim laserjem (AFXL). Določene študije spodbujajo kombinacijsko terapijo z frakcijskim CO2 laserjem in fotodinamičnim zdravljenjem (PDT), da se poveča absorpcija in s tem učinkovitost lokalnih zdravil, ki se uporabljajo za PDT. Pred zdravljenjem se lahko uporabi premedikacija z anestetično kremo. V prvih dneh po posegu sta pogosta rahel edem in eritem, ki ju lahko zmanjšamo z ohranjanjem čiste kože ter izdelkov na osnovi hialuronske kisline in maščobnih kislin in tistih z antibakterijskem delovanjem.

Epidermalni in sebacealni nevusi

Številni bolniki potrebujejo odstranitev epidermalnih in sebacealnih nevusnih znamenj zaradi estetskih razlogov. To vrsto lezij je pogosto zelo težko zdraviti, saj se lahko ponovijo in/ali imajo nezadovoljiv estetski rezultat. Tkivo je mogoče odstraniti ali upariti z CO2 laserjem in je zato dobra alternativa za odstranjevanje teh benignih lezij.

Dermalni nevus

Kirurška ekscizija povzroči nastanek brazgotine in, zlasti na na obrazu, pogosto povzroči manjšo ali večjo estetsko nepopolnost. Zdravljenje z CO2 laserjem za dermalne in kombinirane nevuse, saj omogoča hitro celjenje, ima malo stranskih učinkov in daje odlične estetske rezultate. Dosedanje študije kažejo, da je uporaba dermoskopijo koristna ne le za diagnostiko kožnih lezij pred zdravljenjem, temveč tudi za razumevanje stopnje ablacije med seanso in za oceno morebitnih ostankov nevusnih celic ter za umerjanje parametrov nove seanse.

Benigni tumorji kožnih priveskov in hiperplazija žlez lojnic

CO2 laser v super pulznem načinu se lahko uporablja za majhna anestetična področja kot so npr. ksantelazme, siringomi, milije in hiperplazija žlez lojnic. Z visoko maksimalno močjo v kratkem načinu je mogoče povzročiti izhlapevanje lezij, tako da se ohranita globlji sloj kože -  dermis in okoliški epidermis, kar omogoča hitrejše celjenje brez nastanka brazgotin.

Ksantelazme

Najpogostejšo obliko ksantoma predstavlja xantelazma palpebrarum. Gre za zbirališča rumenkastega holesterola, ki so jasno omejena nad področjem vek ali okoli njih. Zaradi svoje lokacije so estetsko pogosto zelo moteča. Možnosti zdravljenja vključujejo kirurško izrezovanje, kemično kavterizacijo, krioterapijo in elektrokoagulacijo. Uporaba laserskih sistemov, kot je ultrapulzni ogljikovodikov laser, običajno v eni sami seansi omogoča odličen estetski rezultat, hitro okrevanje in minimalno tveganje za ponovitev bolezni. Po zdravljenju se, čeprav redko, lahko pojavi povnetna hiper- ali hipopigmentacija ali brazgotinjenje.

Nekirurška odstranitev ksantelazem s pomočjo CO2 laserja.
Slika 4: Nekirurška odstranitev ksantelazem s pomočjo CO2 laserja.

Rinofime

Rinofima je opredeljena kot tretja faza rozacee in je klinično značilna intenzivna hipertrofija lojnic, fibroza nosu s teleangiektazijami. Velja za kozmetično nepravilnost, vendar je v hujših primerih povzroč težave z dihanjem skozi nos. Glede na raznolikost kliničnih značilnosti je treba v zdravljenje vključevati kombinacijo med lokalnim zdravljenjem in uporabo različnih laserjev, kot je laser z neodim-mitrijevim-aluminijevim granatom (Nd:YAG) za vaskularno komponento in CO2 laserje v neprekinjenem in frakcioniranem načinu za kirurško preoblikovanje fibroze. Kombinirano zdravljenje zagotavlja minimalno nelagodje, hitro okrevanje in takojšnjo vrnitev k običajnemu življenju z odličnimi estetskimi rezultati. Po posegu se lahko uporabi mazila s sulfatiazolom in hialuronsko kislino do zacelitve rane, kar običajno traja približno 2 tedna.

Lezije, ki so običajno zdravljene s klasičnim kirurškim izrezovanjem

S kontinuiranim načinom delovanja laserja je mogoče ustvariti kirurški izrez. Ta metoda se običajno uporablja za odstranjevanje nodulov, kot so nevrofibromatozni tumorji ali angiofibromi, značilni za tuberozno sklerozo in druga kožna znamenja. Pomembno se je zavedati, da uporaba te tehnike ne daje optimalen estetski rezultat, saj je zdravljenje pogosto povezano s hipopigmentiranimi brazgotinami.

Odstranjevanje tetovaž

V preteklosti so CO2 laser uporabljali v kombinaciji z dermoabrazijo za potrebe odstranjevanja tetovaž. Uporaba te metode se sedaj opušča zaradi razpoložljivosti posebnih laserjev za odstranjevanje pigmenta kot sta Nd:YAG s Q-preklopom in Pico laser.

Revizije brazgotin

Zdravljenje brazgotin z lasersko CO2 tehnologijo ima več prednosti; zmanjšuje natančnost rezanja in varjenja žil in s tem povzroča manj poškodb tkiva kot druge metode; vključuje tudi spremembe v profilih rastnih dejavnikov s povečanim izločanjem bFGF in TGF-1 ter povečanjem količine novega kolagena v približno 5-ih do 7-ih dnevih po zdravljenju s superpulznim CO2 laserjem. Za zdravljenje hipertrofičnih, atrofičnih in keloidnih brazgotin se lahko uporablja različni laserji. CO2 laser je še posebej primeren za zdravljenje atrofičnih aken in brazgotin, saj izboljša njihov videz za 50 % do 80 %. Keloidi in hipertrofične brazgotine pa se ne smejo upariti s tem laserjem zaradi velikega tveganja ponovitve ali napredovanja brazgotine. Izbira tipa in časa laserskega zdravljenja se razlikujeta glede na fenotipske značilnosti bolnika, vrste in lokacije brazgotine ter časa trajanja brazgotine. Na splošno so bolniki s svetlejšo kožo nagnjeni k boljšim odzivnosti na terapijo, saj je manjša nevarnost konkurenčne absorpcije svetlobe z epidermalnim melaninom. Za večino atrofičnih brazgotin sta običajno potrebna več kot dva prehoda z CO2 laserjem, po vsakem prehodu pa je pomembno, da se odstrani nekrotično tkivo z gazo, namočeno v fiziološko raztopino, da bi se izognili pretirani toplotni stimulaciji preostalega tkiva. Kreme na osnovi hialuronske kisline in določene antiseptične kreme se lahko uporabijo po terapiji za pospešitev celjenja ran.

Uporaba CO2 laserja za zdravljenje brazgotinskih sprememb pri kroničnih oblikah aken se je izkazala za precej učinkovit terapevtski pristop. 
Slika 5: Uporaba CO2 laserja za zdravljenje brazgotinskih sprememb pri kroničnih oblikah aken se je izkazala za precej učinkovit terapevtski pristop.

Maligne spremembe

Uporaba CO2 laserja za zdravljenje kožnega raka je omejena le na izbrane klinične primere, to so vglavnem bolniki s kontraindikacijami za kirurško ekscizijo, predvsem tisti, ki imajo motnje strjevanja krvi oz. se zdravijo z antikoagulanti. Ta omejitev je posledica nezmožnosti, da bi z gotovostjo ugotovili, ali je bila poškodba v celoti odstranjena. V prihodnosti bo zdravljenje z CO2 laserjem mogoče v celoti izkoristiti, predvsem takrat, ko ga bo mogoče kombinirati z neinvazivno biopsijo v živo. Študije nakazujejo, da je bazalnocelični karcinom (BCC) vrsta epitelijskega kožnega raka, ki se najbolje odziva na pulzno CO2 lasersko zdravljenje, vendar je treba kirurško ekscizijo obravnavati kot primarno metodo zdravljenja, laserska odstranjevanja pa kot drugo linijo zdravljenja. Več o malignih kožnih spremembah in malignem melanomu si lahko preberete na naslednji povezavi.

Preoblikovanje kože na obrazu

Z višanjem povprečne starosti prebivalstva v družbi, kjer je sta videz mladosti in lepote zelo zaželena, vse več ljudi sooča s posledicami staranja. Ablativno preoblikovanje kože z CO2 laserjem še vedno predstavlja zlati standard za fotopomlajevanja obraza. Vendar pa je ta metoda še vedno povezana z dolgim časom celjenja, izrazitim in vztrajnim eritemom, povnetnimi pigmentacijami in morebitnimi infekcijskimi zapleti. CO2 laser je običajno povezan z omejeno penetracijo v tkivo zaradi visoke absorpcije njegove valovnega dolžine (10.600 nm) v vodi. Vendar pa lahko s povečanjem obsevanosti na zelo majhnih točkah pri frakcioniranem pristopu in nato z uporabo višjih ali nižjih energij impulzov, možno z mikroablativnimi stolpci doseči globino več kot 2 mm. Novi frakcijski CO2 laser je bil razvit za izkoriščanje pozitivnih vidikov ablativnega preoblikovanja kože (iz angl. »resurfacing«), ki ponuja varno in učinkovito metodo za odstranjevanje površinskih nepravilnosti, kot so atrofične brazgotine po aknah, površinske gube in izrazne gube s hkratnim spodbujanjem proizvodnje novega kolagena.

Uporaba frakcioniranega CO2 laserja za pomlajevanje obraza - odpravljanja pigmentiranih sprememb na koži obraza, žilnih struktur in zmanjšanja videza gub
Slika 6: Uporaba frakcioniranega CO2 laserja za pomlajevanje obraza - odpravljanja pigmentiranih sprememb na koži obraza, žilnih struktur in zmanjšanja videza gub.

Dosedanja uporaba frakcioniranega CO2 laserja je zelo raznolika, vendar še vedno ostajata dve glavni indikaciji za zdravljenje; brazgotinske spremembe po aknah in fotopomlajevanje. Nedavna študije nakazujejo, da je frakcijski CO2 laser dobra izbira za zdravljenje brazgotin po aknah, čeprav  je njegova učinkovitost najbrž enaka učinkovitosti nelaserskega CO2 zdravljenja (npr. z nefrakcioniranimi laserskimi posegi, s presajanjem maščobe in s kemičnimi preparati za odstranjevanje kožnih nepravilnosti). Nasprotno pa so nedavne študije pokazale večjo učinkovitost postopka, kadar je ta povezan s terapijo, bogato s trombocitno plazmo (PRP) ali liofiliziranimi rastnimi faktorji (L-GF). Kar zadeva fotopomlajevanje in obnavljanje površin, je bil nedavno opravljen sistemski pregled 1093 bolnikov, ki je pokazal učinkovitost ablativnih laserjev pri večih indikacijah, pri čemer pa se je poudarilo njihovo večjo učinkovitost v primerjavi z neablativnimi laserji na področju obnavljanja kožnih celic. Nenazadnje ima uporaba frakcioniranega CO2 laserja več pozitivnih vidikov, ki povečujejo komplianco bolnikov, kot so hitra izvedba, dobro prenašanje terapije, hitra povrnitev k običajnim življenjskim dejavnostim in izboljšanje že po prvih seansah. Vedno pa je potrebno pred začetkom zdravljenja opraviti temeljito zdravstveno oceno, da se zmanjša tveganje za razvoj neželenih učinkov.

Neželeni učinki

Lasersko obsevanje ima lahko nekatere neželene učinke, ki so povezani z vrsto laserja, vrsto zdravljenja in drugimi uporabljenimi terpavetskimi postopki. Frakcionirani ablativni in neablativni laserji imajo boljši varnostni profil v primerjavi z z nefrakcioniranimi laserji, vendar so neželeni učinki in zapleti kljub temu lahko pojavijo. Eritem in edem na zdravljenih območjih sta najpogostejša neželena učinka, ki po zdravljenju lahko trajata od nekaj tednov do nekaj mesecev. Trajanje bolečine po zdravljenju je 1 ali 2 dni, povprečno trajanje prisotnosti eritema pa je od 6,3 do 12,3 dni. Ena glavnih pomanjkljivosti laserskega zdravljenja je bolečina povezana s postopkom. Metode anestezije, ki se uporabljajo pri laserskem za zmanjšanje bolečine temeljijo na neinvazivnih postopkih kot so lokalna anestetična mazila, krioanestezija ali kombinacija obeh. Lasersko obnavljanje kože lahko pri bolniku povzroči primarno okužbo s herpesom, lahko pa povzroči tudi reaktivacijo latentnega herpesa simpleksa, zlasti v fazi ponovne epitelizacije kože v času celjenja. Zato je se priporoča preventivno uporabiti protivirusno zdravilo po terapiji z laserjem. Aciklovir se lahko začne že uporabljati 24 ur pred zdravljenjem ali neposredno zjutraj po posegu v odmerku 400 mg petkrat na dan za odboje 7-ih dni. Lahko se predpiše tudi famciklovir v odmerku 250 mg dvakrat na dan, aciklovir v odmerku 400 mg trikrat na dan ali valaciklovir v odmerku 500 mg dvakrat na dan za odboje od 7 do 10 dni.

V redkih primerih lahko po laserskem zdravljenju predelov kože na obrazu pride do reaktivacije okužbe s herpes simplex virusom
Slika 7: V redkih primerih lahko po laserskem zdravljenju predelov kože na obrazu pride do reaktivacije okužbe s herpes simplex virusom.

Bolečina je bolj očitna in vztrajna pri bolnikih, ki se zdravijo z laserji z večjo gostoto ali večjo fluenco, povečana ocena bolečine pa je povezano predvsem z večjo gostoto, ne pa tudi z večjo energijo laserja. O srbenju poročajo sicer le redki bolniki, v primeru, da se pojavi, pa ta običajno traja od 1 do 2 tedna po zdravljenju. Pri bolnikih z anamnezo herpesa ustne votline lahko laserska terapija privede do njegove reaktivacije, še zlasti v primerih bolnikov, ki se zdravijo zaradi staranja s pomočjo nefrakcioniranega CO2 laserja. V takih primerih morajo bolniki prejemati oralno protivirusno profilaktično terapijo. Pri osebah, ki se zdravijo zaradi brazgotinjenja so povnetne hiperpigmentacije (PIH) in srbenje najpogostejša neželena učinka. PIH so običajno omejene na območja zdravljenja in pogosto spontano izzvenijo, običajno nekje v 13-ih dneh. Bolniki si lahko pomagajo tudi z antipigmentacijskimi kremami, ki nemalokrat dajejo odličen kozmetični rezultat. Hipopigmentacije so manj pogoste in se običajno pojavijo več mesecev (> 6 mesecev) po zdravljenju. Veliko redkeje pa se lahko pojavijo neželeni učinki, kot so hipertrofično brazgotinjenje ali okužbe zdravljenega mesta -  te so pogosto bolj posledica slabe oskrbe nastalih ran kot pa same laserske terapije.

Zaključek

CO2 laser ostaja najpogosteje uporabljen laser v klinični praksi in v rokah strokovnjaka omogoča zdravljenje široke palete dermatoloških bolezenskih stanj, predvsem po principu ekscizije in vaporizacije različnih kožnih lezij. Z dodajanjem frakcionirane laserske tehnologije pa se je spekter uporabe razširil še na zdravljenje različnih estetskih in kozmetičnih nepravilnosti na koži. Zaradi hitrega napredka znanosti in številnih novih tehnoloških dosežkov, se bo raba CO2 laserja še naprej širila, kar bo omogočilo njegovo vedno večjo vsestransko uporabnost v dermatološki ambulanti.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o nevrodermatitisu.

Avtor članka je Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Napišite komentar

Upoštevajte, da morajo biti komentarji pred objavo odobreni.

morda bi vas zanimalo

Bioapifit® - Mazilo za hemoroide 50 mL
€32,10
€32,10
Bioapifit® - Krema za atopijski dermatitis 50 mL
€33,10
€33,10
Lucovital® Obesimed® Bloc (30 kapsul)
€32,10
€32,10
Solni inhalator SaltMed
Od €121,00
Od €121,00
Lucovital® - Pisalo za glivice na nohtih 4 mL
€28,10
€28,10
18

Hvala, ker ste se naročili

this is just a warning
Vpis
Košarica
0 izdelek/-ov