Vzroki za bolečino v križu: Kaj povzroča nelagodje?

Bolečina v križu je najbolj pogosta bolečina gibal pri človeku. Kaj so njeni vzroki?

Ocenjujejo, da se bolečina v križu pojavi pri 60-90% vseh ljudi v toku življenja, z letno incidenco 5%. 50% ljudi ima v aktivnem (delovnem) življenjskem obdobju bolečino v križu vsaj enkrat na leto. Radikularna prizadetost oz. radikulopatija se pojavi le pri 1% vseh bolečin v križu. Od teh ima le 1-3% tudi kilo medvretenčne ploščice.

Najbolj pogost vzrok za bolečino v križu so degenerativne spremembe medvretenčne ploščice. Te so predvsem posledica načina življenja sodobnega človeka, ki je veliko bolj nedejavno. Intelektualne dejavnosti nas silijo k dolgotrajnemu sedenju za mizo ali pri računalniku. Ljudje, ki so zaposleni v industriji, imajo pri svojem delu hrbet pogosto v prisilni drži, njihovo gibanje pa vsebuje vedno enake, ponavljajoče se gibe.

Lumboishialgija (išias) je opredeljena kot bolečina, ki iz križa izžareva v nogo. Nastane zaradi mehaničnih vzrokov (kila medvretenčne ploščice, stenoza spinalnega kanala, tumor, epiduralni absces, zlom vretenca...). Posledično prihaja do pritiska na korenino spinalnega živca, kar se klinično kaže z bolečino vzdolž poteka prizadetega živca. Pri kliničnem pregledu pogosto najdemo nevrološke izpade.

Lumbalgija je bolečina v križu, ki po telesu navzdol ne sega nižje od zadnjičnih gub ali kolen, pogosto pa jo spremlja krč ledvenih mišic. Bolnik ne opisuje tipične nevrogene bolečine, ki se širi po poteku ishiadičnega ali femoralnega živca in ne opisuje spremenjenega občutka v dermatomih. Pri pregledu medeničnega obroča in nog ne ugotovimo nevroloških izpadov.

Simptomi lumbalgije se najpogosteje začnejo pojavljati na koncu tretje dekade življenja, svoj vrh pa dosežejo pri 40. letu starosti. Lumboishialgija pa se najpogosteje pojavlja med 40. in 59. letom starosti.

Kaj so vzroki za pojav bolečine v križu?

O vzrokih za nastanek bolečine v križu smo govorili že v prejšnjem blog prispevku. Bolečina v ledvenem predelu hrbtenice je lahko akutna (traja 6 tednov ali manj), subakutna (traja od 6-12 tednov) ali kronična (traja več kot 12 tednov). Najpogostejši vzroki zanjo so zvini, utesnitve živčnih vlaken, okvare kostnih in sklepnih delov hrbtenice. Akutne poškodbe so predvsem manjše poškodbe, ki povzročijo nategnitev ali delne raztrganine ligamentov, tetiv in/ali mišic v ledvenem predelu hrbtenice. Do poškodbe lahko pride ob nenadnih preobremenitvah ali nepravilnih obremenitvah hrbtenice, lahko pa so posledica preutrujenosti struktur ob hrbtenici. Utesnitve živčnih vlaken najpogosteje povzročajo izbočene medvretenčne ploščice ali zožen hrbtenični (spinalni) kanal. Govorimo o herniji diskusa (kili medvretenčne ploščice) in spinalni stenozi.

Hernija diskusa je posledica protruzije (izbočenja) medvretenčne ploščice (nucleus pulposus) skozi razpoko v zunanjem krožnem obodu (annulus fibrosus) v njegovi najšibkejši točki – običajno v posterolateralni smeri. Najpogostejša je na nivoju L4/L5, sledi L5/S1, redkeje L3/L4, ostali nivoji torakolumbalne hrbtenice so okvarjeni izjemoma. Bolečina je pogostejša v udih, manj pogosta pa v predelu hrbtenice. V akutni fazi je gibljivost hrbtenice omejena, pozitivni so testi na nateg (test na nateg n. femoralisa ali n. ischiadicusa), pogosto vidimo t.i. radikularne znake, ki pomenijo okvaro spodnjega motoričnega nevrona na nivoju spinalnih korenin ali spinalnih živcev z ohlapno parezo, parestezijami in hipestezijami po dermatomski razporeditvi, oslabljenimi refleksi in normalnim ali zmanjšanim mišičnim tonusom. Pri radikulopatiji lahko pride tudi do atrofije ustreznih mišic - štiriglave stegenske mišice, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, peronealnih mišic). 

Spinalna stenoza je zožitev spinalnega kanala ledvene hrbtenice (centralna stenoza) ali zožitev izstopišč živčnih korenin (lateralna stenoza). Pojavi se lahko na enem, pogosto pa na več nivojih. Lahko je prirojena ali pridobljena (najpogosteje degenerativna, redkeje pa popoškodbena ali iatrogena). Pri degenerativni obliki je najpogosteje okvarjen ledveni predel hrbtenice na nivojih L4/L5 in L3/L4. Bolniki opisujejo bolečine v lumbalnem predelu hrbtenice, jakost bolečine se spreminja s spremembo bolnikovega položaja telesa. Tipično je, da so takrat, ko bolnik hrbtenico razbremeni in upogne naprej, njegove bolečine manjše. Najpogostejši simptom so še intermitentne nevrogene klavdikacije. Pri telesnih dejavnostih, zlasti pri hoji, bolnik začuti bolečine v zadnjičnih mišicah, stegnih, mečih in stopalih. Bolnik ima tudi motnje občutkov – disestezije – mravljinčenje. Če nekaj minut počiva, bolečine in mravljinčenje popustita. Pri pregledu lahko najdemo le blage znake draženja korenin spinalnih živcev.

Včasih so vzrok za bolečino v ledveni hrbtenici tumorji, benigni ali maligni. Ti so lahko primarni (npr. plazmocitom), pogosteje pa gre za metastatske spremembe (zasevanje karcinoma). Vzrok za bolečine v ledvenem predelu hrbtenice so tudi vnetna stanja (spondilodiscitisi). Ti se lahko kažejo le z bolečino v ledvenem predelu hrbtenice, lahko pa povzročajo tudi stisnjenje živčnih vlaken in s tem znake radikulopatij. V zadnjem času je vedno več bolnikov z bolečino v križu, katere vzrok je njihovo duševno stanje, klinična slika ni značilna, z različnimi preiskovalnimi metodami pa ne moremo ugotoviti telesnega vzroka zanjo.

Na tej povezavi lahko izveste, koliko časa lahko traja bolečina v križu.

Patofiziologija degeneracije medvretenčne ploščice

Osnovni patofiziološko-anatomski vzrok večine hrbteničnih obolenj je degeneracija medvretenčne hrustančne ploščice ali diskusa. Poteka kot:

1. izguba višine diskusa, izbočenje diskusa ali herniacija,

2. rotacijska nestabilnost,

3. hipertrofija fasetnih sklepov in ligamentov,

4. zmanjšanje premera osrednjega in lateralnega dela spinalnega kanala,

5. nastanek spondilofitov,

6. spontana zatrditev segmenta, ki je končna stopnja degeneracije, s katero telo samo poskuša omiliti bolečino in izključiti boleči segment hrbtenice; zatrditev nastane šele po več letih.

S starostjo in napredujočo degeneracijo se spreminja predvsem pulpozno jedro diskusa, ki postane vedno manj želatinasto in vedno bolj vezivno zaradi drobnih koncentričnih razpok, sprememb v sestavi in vsebnosti proteoglikanov in zaradi nesorazmerja med razmnoževanjem in odmiranjem celic. Različni dejavniki, poškodbeni, mehanski, genetski in prehrambeni, imajo vlogo v procesu degeneracije. Vlakna v vezivnem obroču postanejo vedno bolj neurejena, propada tudi kolagenska in elastinska mreža diskusa. V medvretenčni ploščici nastanejo majhne razpoke in špranje, ki se širijo v jedro. Glavni vzrok za degeneracijo medvretenčne ploščice je izguba proteoglikanov. Preko razpok v vezivnem prstanu medvretenčne ploščice se lahko pojavi izboklina hrustančne kile v hrbtenični kanal in s tem pritisk na živčne strukture v njem. Zaradi osrednje lege longitudinalnega posteriornega ligamenta se kila v hrbteničnem kanalu največkrat izboči v lateralnem delu hrbteničnega kanala, kar povzroči utesnitveno radikulopatijo, redkeje pa tudi v osrednjem delu, kjer so lahko nevrološki izpadi hujši. Kila se lahko pojavi tudi izven hrbteničnega kanala, v medvretenčnem foramnu ali tik ob njem in povzroča pritisk na živčne korenine tudi izven hrbteničnega kanala.

Cauda equina in conus medullaris sindrom

Hrbtenjača se konča v nivoju L1 do L2 s konusom (conus medullaris), ki se konča s t.i. filum terminale, obdaja pa ga snop približno desetih parov distalnih korenin spinalnih živcev oz. konjski rep (cauda equina). Ker je conus v predelu živčnih korenin, bo poškodba tega dela lahko rezultirala v simptomatiki zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona. Cauda eqina pa je snop perifernih živčnih vlaken, zato se bo pokazala simptomatika spodnjega motoričnega nevrona.

Vzroki za nastanek caude equine in connus medullaris sindroma

1. Idiopatsko (brez znanega vzroka)

2. Lumbalna stenoza

3. Spinalna travma

4. Kila medvretenčne ploščice

5. Tumorji (astrocitom, nevrofibrom, meningeom, metastaze)

6. Okužbe/abscesi (TBC, HSV, meningitis, sifilis, CMV)

7. Prirojene nepravilnosti (spina bifida)

8. Vaskularni vzroki (globoka venska tromboza spinalnih ven, krvavitev, arterio-venske malformacije)

9. Ostalo (nevrosarkoidoza, multipla skleroza)

Znaki caude equine

1. Motorika: manjša moč spodnjih okončin, manjši tonus, refleksi zmanjšani ali odsotni

2. Senzorika: manjša občutljivost glede na monofilamentni test ali rahel dotik po dermatomu prizadetih korenin, sedlasta anestezija

3. Bulbokavernozni refleks: odsoten ali zmanjšan

4. Tonus analnega sfinktra: zmanjšan

5. Urinska inkontinenca: lahko sekundarna po izgubi tonusa sfinktra, lahko pretočna (over-flow) inkontinenca zaradi urinarne retence ob ohlapnosti mehurja

Znaki connus medullaris sindroma

Znaki so podobi kot pri caudi equini, le da so pogosto bilateralni. Lahko se pojavijo živahni refleksi, kot znak prizadetosti zgornjega motoričnega nevrona. Občasno lahko najdemo tudi ohranjen bulbokavernozni refleks in tonus analnega sfinktra.

Kakšna je prognoza bolečin v križu?

Pred začetkom poglobljene diagnostike in zdravljenja je dobro vedeti, da je prognoza akutne bolečine v križu ugodna. Le tretjina bolnikov poišče pomoč zdravnika, ostali okrevajo sami. Približno 90% bolnikov okreva v prvih dveh tednih po začetku bolečine. Rekurence so pogoste, saj v 6 mesecih po prvi epizodi bolečina ponovno nastopi pri 40% bolnikov. Tudi pri ponovitvah je prognoza ugodna – pričakujemo ponovno izboljšanje brez posebnih ukrepov. Kroničen potek s številnimi rekurencami je pogostejši pri bolnikih, ki se slabše psihično spoprijemajo z boleznijo, pri tistih, ki kažejo neorganske znake oz. somatizacijo, in pri bolnikih, pri katerih so v času bolezni prizadete osnovne aktivnosti ali so že drugače slabšega zdravja.

Prognoza je manj ugodna pri išiasu. Vseeno pričakujemo razplet brez kirurške intervencije. Pri dveh tretjinah bolnikov pride do regresije kile, operacija pa je slej ko prej potrebna le pri približno 10% bolnikov.

Prognoza je slabša pri spinalni stenozi – večina bolnikov (50-70%) ostane stabilnih, približno enakemu deležu bolnikov (15-25%) pa se stanje bodisi izboljša bodisi poslabša.

Kaj se skriva za bolečino v križu?

Bolečina v križu je največkrat samoomejujoče stanje, ki ne zahteva nobene slikovne in laboratorijske diagnostike. Diagnostične preiskave brez jasne indikacije pogosto dajo lažno pozitivne rezultate, kar vodi v podvajanje preiskav, nepotrebne operacije, stroške ter anksioznost bolnika, medtem ko koristi za bolnika praktično ni. V večini primerov tako zadostuje natančna anamneza in usmerjen klinični pregled. Bolniku je pri tem zmeraj potrebno pojasniti, zakaj dodatnih preiskav ne potrebuje in da jih bo deležen, če se njegovo stanje ne bo izboljšalo, kot pričakujemo. 

Redko je akutna bolečina v križu povezana s hujšo nevrološko okvaro (sindrom caudae equinae ali conusa medullarisa), zlomom ali sistemsko boleznijo (maligno obolenje, infekcija, vnetje) in naloga zdravnika je, da med vsemi bolniki z bolečino v križu prepozna tiste, pri katerih bi lahko bila v ozadju resnejša patologija, ki zahteva poglobljeno diagnostiko. Za nadaljne laboratorijske in slikovne preiskave se odločimo, če v anamnezi ali ob kliničnem pregledu najdemo naslednje znake tveganja (t.i. rdeče zastavice):

1. starost pod 20 ali nad 55 let

2. nedavna hujša poškodba, pri starosti nad 50 let tudi blažja poškodba

3. osteoporoza

4. preteklo rakavo obolenje 

5. nepojasnjeno hujšanje 

6. nepojasnjena povišana telesna temperatura

7. intravenska uporaba drog ali zdravil

8. vstavljen urinski kateter

9. okužba kože ali urinarnega trakta

10. dolgotrajna uporaba kortikosteroidov

11. stanje imunosupresije

12. progresivni nevrološki izpad (pareza dorzalne ali plantarne fleksije stopala)

13. trajanje simptomov več kot 4 do 6 tednov

Laboratorijske preiskave

Pri obravnavi bolnika z bolečino v križu imajo največjo napovedno vrednost sedimentacija eritrocitov (ESR), C-reaktivni protein (CRP) in število levkocitov v krvi. Indicirane so pri bolnikih z nepojasnjeno bolečino v križu, ki se v 4 tednih ni izboljšala. Infekcija ali maligno obolenje sta zelo malo verjetna pri ESR<20 in največ enim znakom tveganja za sistemsko bolezen. Pri zvišani ESR in drugih znakih plazmocitoma, je treba narediti tudi elektroforezo proteinov v serumu. Pri enostranski ledveni bolečini moramo z analizo urina izključiti pielonefritis. Antigen HLA-B27 določamo le v primeru, ko suma na ankilozirajoči spondilitis ne moremo potrditi s slikovnimi preiskavami.

Slikovne preiskave

Slikovne preiskave lumbalnega predela z nativnim RTG, računalniško tomografijo ali magnetno resonanco pogosto (v več kot 20%) pokažejo degenerativne spremembe (kilo medvretenčne ploščice, blago spinalno stenozo, spondilolizo ...) tudi pri asimptomatskih bolnikih. Število teh sprememb narašča s starostjo. Radiografske najdbe tudi pri simptomatskih bolnikih slabo korelirajo z resnostjo klinične slike. Zato je pri interpretaciji rezultatov slikovnih preiskav potrebna določena zadržanost. Diagnostično pomembne najdbe so predvsem zmerna ali huda spinalna stenoza, utesnitev korenine spinalnega živca in ekstruzija medvretenčne ploščice.

Nativni rentgenski posnetek

Nativni RTG lahko prikaže zlom, spondilolistezo, degenerativne spremembe, zožitev medvretenčnega prostora, redkeje pa osteomielitis ali malignom, pri katerih je boljša (in cenejša od MRI) preiskava kosti s scintigrafijo. Preiskava bolnika izpostavlja škodljivemu sevanju (vpliv na gonade), zato jo naredimo le pri sumu na poškodbo ledvenokrižne hrbtenice, v ostalih primerih pa raje MRI. Zadostujeta antero-posteriorna in lateralna projekcija ledvenega predela.

Magnetna resonanca

Magnetno resonančno slikanje je metoda izbora pri poglobljeni obravnavi bolnika z lumboishialgijo, saj je visoko specifično in ima veliko občutljivost za prikaz kile medvretenčne ploščice v ledvenem predelu, je neinvazivno, bolnika ne izpostavlja sevanju ter nudi prikaz hrbtenice v sagitalni ravnini s hkratnim prikazom conusa medullarisa in caudae equinae, natančni anatomski prikaz hrbtenice s stranske projekcije in prikaz stanja hrbteničnih struktur. Najbolje prikaže mehkotkivne strukture. Dodatek kontrastnega sredstva (gadolinij i.v.) omogoči tudi razlikovanje med brazgotino in medvretenčno ploščico pri bolnikih, ki so že bili operirani. Preiskava se prične s T2 sagitalno projekcijo, nadaljuje pa s T2 aksialno projekcijo ledvenokrižne hrbtenice posebej skozi nivoje, ki so oboleli glede na sagitalno projekcijo. MRI je kontraindiciran pri bolnikih s feromagnetnimi vsadki, gadolinij pa pri ledvičnem popuščanju. Alternativna metoda izbora je CT-mielografija.

Računalniška tomografija in CT - mielografija

CT ledvenokrižne hrbtenice in CT mielografija sta pomožni slikovni preiskavi in sta diagnostično manj informativni za dokaz patološkega dogajanja v spinalnem kanalu. CT je nekoliko zanesljivejši od MRI le za oceno kostnih sprememb. Pri lumboishialgiji je indiciran izjemoma, največkrat pri poškodbi hrbtenice in sumu na ankilozirajoči spondilitis. Pomembna slabost CT-ja je izpostavitev sevanju. 

Nevrofiziološki testi (EMG)

So slabo specifični, v pomoč pa so lahko pri oceni bolnikov z radikulopatijo, ki so kandidati za operacijo, njihovi simptomi pa slabo korelirajo z rezultati slikovnih preiskav, in pri bolezni hrbtenice na več nivojih. Nevrofiziološki kazalci, ki kažejo na proksimalne okvare živčnih korenin, so distalna motorična latenca in latenca vala F živcev. Pregled bo pokazal patološke vrednosti le, če poškodba zajema tudi motorična živčna vlakna. Oceniti je možno le delovanje mieliniziranih perifernih aksonalnih sistemov, okvare malih vlaken pa ne.

Diskografija

Je redkeje indicirana in se uporablja za potrditev morebitnega diskogenega izvora bolečine v križu. V patološko spremenjeni in obrabljeni medvretenčni ploščici sproži aplikacija 1-2 ml kontrasta bolečino, kar se v zdravi ploščici praviloma ne dogodi. Naredimo jo, če MRI prikaže več degeneriranih diskov, da ugotovimo, kateri nivo je najbolj prizadet.

Kako zdraviti bolečino v križu?

Zdravljenje bolečine v križu je lahko konzervativno ali invazivno oziroma kirurško. Cilj je zmanjšati ali odstraniti bolečino in omogočiti čim bolj normalno gibanje bolnika. V prejšnjem prispevku smo že govorili o tem, kako odpraviti bolečino v križu.

Zdravljenje akutne bolečine v križu

Najprej se osredotočimo na olajšanje bolečine. Priporočajo se neopioidni analgetiki, kot so nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in paracetamol. NSAID so povezani s stranskimi učinki na prebavilih (peptični ulkus) in ledvicah, COX-2 selektivni NSAID pa tudi s povečanim tveganjem za miokardni infarkt. Za NSAID se tako odločamo pri mlajših bolnikih, ki nimajo težav z ledvicami, želodcem ali kardiovaskularne bolezni. Predpisujemo jih v najnižji učinkoviti dozi čim krajši čas. Paracetamol naj ne bi bil manj učinkovit kot NSAID in je primeren pri bolnikih brez jetrne okvare , ki ne tolerirajo NSAID. Bolnikom, ki jih ne moti sedativni učinek, lahko predpišemo tudi mišične relaksante, kot je ciklobenzaprin. Izogibamo se benzodiazepinom. Bolnikom, ki se ne odzivajo na monoterapijo, lahko predpišemo kombinacijo mišičnega relaksanta (pred spanjem) in NSAID (čez dan). Sistemski glukokortikoidi se ne priporočajo. Pri hujši bolečini je indicirano zdravljenje z opioidnimi analgetiki, vendar mora biti to omejeno na krajši čas zaradi možnega razvoja odvisnosti.

Potrebna je prilagoditev bolnikove aktivnosti – v začetnem obdobju, ki naj ne bi trajalo več kot 4 dni, relativno mirovanje, nato pa postopno obremenjevanje s fizikalno terapijo (po 2-3 tednih) in dodatnimi aktivnostmi, ki naj bodo zmerne – v prvih 2 tednih predvsem hoja, kolesarjenje in plavanje, kasneje pa tudi vaje, ki ojačajo ekstenzorje trupa in abdominalno muskulaturo. Bolnikom svetujemo, da se vrnejo k normalnim vsakodnevnim aktivnostim takoj, ko se počutijo za to sposobni. Dolgotrajen počitek v postelji pri bolečini v križu je namreč povezan z večjo bolečino in počasnejšim okrevanjem kot pri bolnikih, ki gibanja ne opustijo. Bolnikom je potrebno pojasniti, da bodo bolečine po nekaj tednih minile ter jim svetovati o drži telesa, načinih dvigovanja bremen, legi med spanjem in vstajanju iz postelje. Priporoča se srednje čvrsta vzmetnica, odsvetujemo pa uporabo različnih ledvenih opornic, ker njihova učinkovitost ni bila dokazana.

Pri bolnikih s hudimi akutnimi radikularnimi simptomi, ki jim navedena konzervativna terapija ne pomaga in niso kandidati za operacijo, lahko poskusimo še z epiduralnimi injekcijami steroidov, ki olajšajo bolečino na račun zmanjšanja edema dražene živčne korenine.

Bolnika z akutno lumboishialgijo napotimo h kirurgu (nevrokirurgu ali ortopedu) v naslednjih primerih:

1. Sindrom caudae equinae ali conusa medullarisa

2. Sum na poškodbo, neoplazmo ali spinalno infekcijo

3. Progresiven nevrološki izpad (pareza dorzalne ali plantarne fleksije stopala ...)

Sindrom caude equinae in conusa medullarisa sta kirurški urgenci. Če je vzrok kompresivna lezija, se zdravi s kirurško dekompresijo (laminektomijo ali drugimi pristopi), ki mora biti izvedena v roku 48 h po pojavu simptomov. Če je vzrok maligen tumor, ki ne more biti kirurško odstranjen, se lahko pritisk zmanjša z obsevanjem ali pri določenih spinalnih tumorjih s kemoterapijo. Če je prišlo do kompresije zaradi vnetja (npr. ankilozirajočega spondilitisa), je lahko uspešno zdravljenje s protivnetnimi zdravili, vključno s kortikosteroidi.

Zdravljenje subakutne in kronične bolečine v križu

Farmakološko zdravljenje

Neopioidni analgetiki, kot so paracetamol in NSAID, so učinkoviti za kratkoročno lajšanje bolečine pri bolnikih s kronično lumboishialgijo, zato jih uporabljamo predvsem v času akutnih poslabšanj. Opioidni analgetiki so primerni za kratkotrajno uporabo pri bolnikih s hudimi poslabšanji ali s hudo kronično bolečino v križu, ki onemogoča bolnikovo funkcioniranje in je ni mogoče olajšati z drugimi zdravili. Odmerjanje opioidov je treba skrbno nadzorovati. Izogibamo se jim pri bolnikih z znano odvisnostjo.

Bolniki s kronično lumboishialgijo pogosto trpijo za depresijo, ki jo je treba prepoznati in zdraviti z ustreznimi antidepresivi. V vsakem primeru je zaželjena psihološka obravnava bolnika (za oceno spoprijemanja z boleznijo) in po potrebi tudi kognitivna vedenjska terapija.

Bolniku priporočamo aktivnost, kolikor je zmore. Koristne so nekatere oblike fizikalne terapije, kot je spinalna manipulacija, joga in masaža, za ostale pa prepričljivih dokazov ni. Bolnik, ki je zaradi kronične lumboishialgije funkcionalno prizadet, naj bo vključen v ustrezne programe rehabilitacije, vključno z delovno terapijo. Če so izčrpane druge možnosti, lahko bolniku svetujemo, da poskusi tudi z akupunkturo. Slednja je učinkovitejša pri bolnikih, ki imajo do nje pozitivna pričakovanja.

Lajšanje bolečin v križu s kremo DOLORBLOCK®

DOLORBLOCK® krema je medicinski pripomoček za lajšanje bolečin in napetosti v sklepih, mišicah, tetivah in prsih. 

Protibolečinska krema DOLORBLOCK® je rezultat večletnega znanstvenega razvoja italijanskih raziskovalcev in napredka farmacevtske tehnologije. Vsebuje izbrane sestavine rastlinskega izvora in cetiliziranih estrov, ki zaradi svojih kemijsko-fizikalnih lastnosti pomagajo pri lajšanju sklepnih in mišičnih bolečin ter podpirajo dekongestivno delovanje masaže.

Ob skrbnem nanosu na prizadete predele, krema DOLORBLOCK® ugodno vpliva na gibljivost sklepov, ki jih omejujejo bolečine v tetivah, mišicah in sklepih na rokah in stopalih, na komolcih in kolenih. Poleg tega je krema učinkovito sredstvo proti napetosti v prsih.

 

Nekirurško intervencijsko zdravljenje

Pri bolnikih, ki jim konzervativno zdravljenje ne pomaga, pride v poštev invazivno zdravljenje. Od nekirurških invazivnih tehnik, ki so bile preizkušane, so omejeno učinkovite le epiduralne injekcije glukokortikoidov in kemonukleoliza medvretenčne ploščice. Epiduralne injekcije glukokortikoidov so pri lumboishialgiji z radikularnimi znaki učinkovite do 6 tednov po aplikaciji, vendar ni prepričljivih dokazov, da bi se z njihovo pomočjo lahko izognili operaciji, če je potrebna. Za kratkoročno (<3 mesečno) olajšanje bolečine se jih poslužujemo le pri bolnikih z radikulopatijo, ki ne morejo ali ne želijo biti operirani. Bolnikom s spinalno stenozo ali nespecifično bolečino v križu pa jih odsvetujemo, ker pri njih koristnost ni bila dokazana. Bolnik lahko dobi največ tri injekcije v enem letu, saj se bojimo supresije osi hipotalamus-hipofiza-nadledvični žlezi. Najpogostejša stranska učinka epiduralnih glukokortikoidnih injekcij sta glavobol in slabost, možni pa so tudi zapleti, kot so punkcija dure, infekcija in krvavitev. Kemonukleoliza je postopek za zdravljenje kile medvretenčne ploščice, pri katerem v medvretenčno ploščico injiciramo encim (chymopapain ali kolagenazo), ki razgradi nucleus pulposus, annulus fibrosus pa ostane intakten. Izvede se pod lokalno ali splošno anestezijo. Postopek ni povsod na voljo, v poštev pa pride pri bolnikih z radikularnimi simptomi, ki se želijo vsaj začasno izogniti operaciji. Tretjina teh bolnikov mora biti sčasoma vseeno operiranih. Kemonukleoliza je manj učinkovita kot operacija (discektomija) in lahko sproži alergijsko reakcijo (od blagega srbenja do anafilakse) ali kratkotrajno povečanje bolečine, redki zapleti pa so lumbalna subarahnoidna krvavitev, infekcija in paraplegija.

Kirurško zdravljenje

V kolikor se težave nadaljujejo kljub ustrezni konzervativni terapiji, je potrebno ukrepati kirurško. To storimo pri bolnikih, ki po 4-8 tednih ne kažejo izboljšanja, slikovne preiskave pa potrdijo mehanično kompresijo zaradi kile medvretenčne ploščice, spinalne stenoze ali nestabilnosti. Nivo mehanične utesnitve se mora ujemati s kliničnimi težavami oz. nivojem radikularne prizadetosti pri bolniku, saj v nasprotnem primeru kirurško zdravljenje ne bo uspešno. Kirurško zdravljenje vzrokov lumboishialgije zahteva v prvi vrsti ustrezno razbremenitev ene ali več živčnih korenin ali hrbtenjače, vkolikor je potrebno, pa še stabilizacijo prizadetih vretenc. Novejše tehnike težijo k ohranitvi biomehanike prizadetega segmenta in ohranitvi ali zamenjavi medvretenčne ploščice.

Trenutno je najširše uveljavljena metoda operativnega zdravljenja ledvenih hrustančnih kil mikrodiscektomija. To je metoda, ki spada v okvir manj invazivnih pristopov, hkrati pa nudi bolj zanesljivo odstranitev hrustančne kile kot minimalno invazivne perkutane kirurške metode. Klasična discektomija ima širši pristop in poteka brez uporabe mikroskopa. Ena izmed minimalno invazivnih metod pa je perkutana endoskopska discektomija, ki namesto retraktorja uporablja troakarje in ima še manj pooperativnih težav, vezanih na sam pristop. Po takšnih operacijah bolniki vstanejo že na večer operacije in jih drugi ali tretji dan odpustimo v domačo oskrbo. Po operaciji svetujemo še mesec do dva počitka s postopno aktivacijo, obremenitve pa naj bodo omejene še vsaj eno leto. Bolnika je potrebno opozoriti, da po operaciji lahko ostanejo manjši rezidualni simptomi.

Pri stenozi spinalnega kanala pride v poštev laminektomija, pri kateri odstranimo procesus spinosuse na prizadetem segmentu vretenc do paravertebralnih sklepov, ohranimo pa male sklepe in s tem mehanično stabilnost hrbtenice. Duralna vreča se s tem posegom sprosti, izboljša se prekrvavitev hrbtenjače in zmanjša pritisk na živčne korenine.

Nestabilnost ledvenokrižne hrbtenice pa zdravimo z rigidno zatrditvijo ali fuzijo vretenc, to je postopek, pri katerem kirurg odstrani medvretenčno ploščico in spoji dve ali več vretenc ter tako onemogoči gibanje hrbtenice v teh segmentih, kar olajša simptome in izboljša bolnikovo funkcioniranje. Obstaja več tehnik fuzije, vse pa vključujejo vsaditev kostnega presadka med vretenci, ki ju nato v procesu celjenja togo poveže. Na ta način se spremeni normalna mehanika hrbtenice, kar poveča verjetnost za dolgoročne degenerativne spremembe v sosednjih segmentih. Zato so se razvile tudi tehnike dinamične zatrditve, pri katerih medvretenčno ploščico zamenjajo z umetnim gibljivim vsadkom, ki omogoči normalno gibanje hrbtenice.

Bolniki z neobvladljivo bolečino v križu, ki imajo kontraindikacije za operacijo ali le-ta ni bila uspešna, morajo biti napoteni k specialistu protibolečinske terapije. Pri bolnikih z nevropatsko bolečino pridejo v poštev tudi nevromodulatorne tehnike, kot je stimulacija hrbtenjače s postavitvijo elektrod v epiduralni prostor v bližini območja, ki bi naj bil izvor bolečine. Zapleti tovrstnega zdravljenja (premik elektrod, infekcija, slabo celjenje rane ...) so relativno pogosti, zato se ga poslužujemo v skrajni sili. Možna je še intratekalna aplikacija zdravil, ki je učinkovitejša pri bolnikih z nociceptivno bolečino v križu.

Avtor prispevka je asist. Matej Žnidarič, dr. med.