Uporaba trombocitne plazme (PRP) v terapevtske namene za izbrana dermatološka obolenja

PRP se uporablja predvsem za zdravljenje plešavosti, pomlajevanje kože in za odpravljanje brazgotin po aknah, njene terapevtske možnosti pa se konstantno širijo.

Plazma bogata s trombociti (PRP) je avtologni serum, ki vsebuje visoke koncentracije trombocitov in rastnih dejavnikov. PRP se je uveljavil kot pomemben način zdravljenja s številnimi možnostmi klinične uporabe v dermatologiji, zlasti na področju obnove las, pomlajevanja kože, odpravljanja brazgotin po aknah, augmentacije (krepitve) kože in za odpravljanje strij. Poleg tega kombinacija PRP z laserskimi terapijami, mikroneedlingom, dermalnimi polnili in avtolognim presajanjem maščobe povzroča sinergijske učinke, ki vodijo k boljšim estetskim rezultatom. Prihodnje študije se bodo morale osredotočiti na standardizacijo protokolov zdravljenja s PRP, še posebej druge vrste indikacij v dermatologiji. PRP je v dermatologiji sicer zelo obetavna terapevtska metoda, saj se njene terapevtske aplikacije konstantno širijo.

Uvod

Plazma bogata s trombociti (PRP) je vedno bolj razširjen način zdravljenja, ki kljub dolgoletni uporabi v medicini še vedno obeta veliko uspeha, predvsem na področju dermatologije. PRP se sicer že dolga leta uporablja na področju kardiokirurgije, oralne kirurgije, ortopedije in plastične kirurgije obraza, še naprej pa se razvija kot vsestranska terapija tudi v dermatologiji. PRP je avtologni serum, ki vsebuje visoke koncentracije trombocitov in rastnih dejavnikov. Alfa granule v trombocitih so odgovorne za spodbujanje regeneracije matičnih celic in remodelacije mehkih tkiv. V alfa granulah je veliko temeljnih rastnih dejavnikov, kot so trombocitni rastni dejavniki (aa, bb in ab), žilni endotelijski rastni dejavniki, epitelijski rastni dejavniki, transformacijski rastni dejavnik beta in inzulinu podobni rastni dejavniki. Mitogeneza in diferenciacija monocitov, fibroblastov, matičnih celic, keratinocitov in endotelijskih celic se pojavljata kot posledica delovanja rastnih dejavnikov alfa granul. Znano je tudi, da ti rastni dejavniki povzročajo proliferacijo celic, angiogenezo in kemotakso ter vsebujejo serotonin, dopamin, histamin, adenozin in kalcij, ki vsi povečujejo prepustnost membrane.

Slika 1: PRP v večih fazah spodbuja regeneracijo matičnih celic in remodelacijo mehkih tkiv, rastni dejavniki v PRP pa povzročajo proliferacijo celic in angiogenezo.

Z uporabo PRP se zaradi angiogeneze, neokolageneze in adipogeneze izboljšajo kozmetični dermatološki rezultati. Uporaba za obnovo las in pomlajevanje kože ostaja najbolj podprta indikacija za PRP v estetski dermatologiji. Poleg tega uporaba PRP v kombinaciji z drugimi načini zdravljenja, kot so dermalna polnila, laserji in druge naprave, kaže na znatno izboljšanje videza, teksture in tonusa kože. Pojavljajo se tudi nove možnosti za uporabo PRP s in hkratnimi injekcijami maščobe za izboljšanje preživetja maščobe po njenem vnosu. Čeprav je bilo opravljenih le nekaj kliničnih raziskav številnih zgoraj navedenih terapevtskih možnosti, zdravniki opažajo boljše rezultate pri zdravljenju dermatoloških obolenj v kombinaciji s PRP v primerjavi s samostojnim zdravljenjem. PRP kaže obetavno uporabo na področju dermatologije, potrebnih pa je še več študij, da bi preverili učinkovitost terapije s PRP kot samostojno oz. kombinirano obliko zdravljenja.

Pridobivanje plazme bogate s trombociti (PRP)

Na trgu je na voljo veliko sistemov in kompletov PRP, protokoli pa se razlikujejo glede na blagovno znamko in indikacijo zdravljenja. Tradicionalno sprejete priprave vključujejo začetno vensko punkcijo za pridobitev 10 do 22 ml polne krvi, ki se kombinira z antikoagulantom. S centrifugiranjem se vzorec krvi razdeli na tri plasti: rdeče krvničke (RBC), plazmo z majhnim številom trombocitov (PPP), in plazmo bogato s trombociti (PRP). Pri nadaljnjih centrifugiranjih se izolira in zbere plast PRP, medtem ko se RBC in PPP zavržeta. Koncentrirano PRP se lahko obdela s kalcijevim kloridom ali trombinom, da se trombociti aktivirajo (številni sistemi za zbiranje sicer ne zahtevajo aktivacije), pri čemer se sprostijo alfa zrnca in rastni dejavniki. Za najpogostejše dermatološke uporabe aktivacija ni potrebna, saj je bolj viskozna snov (po aktivaciji) primernejša za celjenje ran, pooperativno celjenje in ortopedsko uporabo. Aktivacija rastnih faktorjev se zgodi v 10 minutah, skoraj 100-odstotna aktivacija pa v eni uri. Nekatere kozmetične znamke so začele ustvarjati izdelke za nego kože "po meri", ki omogočajo dodajanje PRP pacientov k osnovni formulaciji, da se izdelek za nego kože proti staranju z rastnimi faktorji pripravi po meri. Še vedno pa ni znano, kako dolgo so aktivirani rastni faktorji še vitalni. Menijo, da lahko spremembe pH in temperature vplivajo na vitalnost PRP v nekaj urah po odvzemu. Trenutne smernice navajajo, da se trombociti zaradi bakterijske kontaminacije med vensko punkcijo ne smejo uporabljati dlje kot 5 dni po odvzemu. Kljub temu je povpraševanje bolnikov po takšnih avtolognih izdelkih za nego kože še vedno veliko.

Slika 2: S centrifugiranjem se vzorec krvi razdeli na tri plasti: rdeče krvničke (RBC), plazmo z majhnim številom trombocitov (PPP), in plazmo bogato s trombociti (PRP). Pri nadaljnjih centrifugiranjih se izolira in zbere plast PRP, medtem ko se RBC in PPP zavržeta.

Podtipi trombocitne plazme (PRP)

Koncentracija trombocitov se razlikuje glede na protokol odvzema; število trombocitov 1 milijon/mL je splošno sprejeta vrednost koncentracije trombocitov v PRP za njihovo terapevtsko učinkovitost. Poleg tega PRP vsebuje plazmo v koncentracijah, ki so od 2 do 8-krat večje kot v običajni krvi. Pripravki PRP so razvrščeni v štiri podtipe: čista plazma bogata s trombociti (P-PRP); levkocitna plazma bogata s trombociti (L-PRP); čisti fibrinski matriks bogat s trombociti (P-PRFM), ter levkocitni in s trombociti bogat fibrinski matriks (L-PRFM). Pri indikacijah v estetski dermatologiji se večinoma uporablja pripravek čiste PRP z minimalnim zbiranjem levkocitov. Pripravek P-PRFM ima nižjo koncentracijo trombocitov in vključuje fibrin. Fibrinski matriks, ustvarjen v P-PRFM, veže in zadržuje rastne dejavnike ter jih počasneje sprošča več dni. Ta pripravek se lahko uporablja za postopke presajanja maščob, saj omogoča trajno in dolgotrajno sproščanje rastnih dejavnikov v presajenih tkivih.

Obnova las in zdravljenje plešavosti

Pri zdravljenju androgene alopecije (AGA) se je s PRP bistveno izboljšala rast las. Rastni dejavniki PRP spodbujajo ponovno rast las s spodbujanjem diferenciacije matičnih celic lasnih mešičkov, indukcijo in podaljšanjem proliferacijske anagenske faze lasnih mešičkov ter aktivacijo anti-apoptotičnih poti in spodbujanjem angiogeneze za povečanje perifolikularne vaskularizacije in preživetja fibroblastov dermalne papile. Več o zdravljenju androgene plešavosti si lahko preberete na naslednji povezavi.

Številne študije kažejo, da je PRP obetaven način zdravljenja težav z redčenjem las. S PRP je mogoče izboljšati tako izpadanje las pri moških in ženskah kot tudi pri alopeciji areati. Injekcije PRP se lahko kombinirajo s progesteronom, mikrodelci dalteparina ali celicami CD34+. PRP, ki se daje s progesteronom, naravno zavira 5-alfa reduktazo, encim, ki testosteron pretvarja v dihidrotestosteron (DHT). DHT poškoduje lasne mešičke in je kriv za genetsko izpadanje las. Progesteron zavira 5-alfa reduktaze in s tem DHT, kar omogoča ponovno rast las. PRP z dalteparinom pa povzroča znatno povečanje premera las in proliferacijo kolagenskih vlaken in fibroblastov, skupaj z odebeljenim epitelijem in lasnimi mešički zaradi povečane angiogeneze. Uporaba celic CD34+ s PRP pa znatno izboljša debelino las in splošen izgled lasišča.

Slika 3: Rastni dejavniki PRP spodbujajo ponovno rast las s spodbujanjem diferenciacije matičnih celic lasnih mešičkov, indukcijo in podaljšanjem proliferacijske anagenske faze lasnih mešičkov.

Čeprav nekatere študije kažejo zgolj minimalno izboljšanje las pri uporabi PRP, se domneva, da so bili uporabljeni neustrezni protokoli zdravljenja. Študije, v katerih je bilo uporabljeno nezadostno število tretmajev, niso prinesli bistvenih izboljšav. Za bistveno estetsko izboljšanje povečane gostote las je potrebnih več kontinuiranih tretmajev s PRP. Menijo, da so tri injekcije na leto najmanjša pogostost, da bi lahko opazili kakršen koli klinično koristen rezultat. V klinični praksi večina zdravnikov začne s serijo mesečnih injekcij, dokler ni opaziti izboljšanja, nato pa nadaljuje z vzdrževalnimi terapijami vsake 2 do 3 mesece za nedoločen čas. Kljub temu je potrebnih več raziskav za določitev ustrezne pogostosti, odmerjanja in vzdrževanja. Poleg tega lahko kombiniranje injekcij PRP z drugimi postopki za obnovo las, kot so finasterid (moški bolniki), minoksidil, terapija z nizko stopnjo svetlobe in spironolakton (ženske bolnice), poveča splošno učinkovitost. Injekcije PRP lahko izboljšajo tudi izid presaditve las in bodo morda kmalu del protokolov za vzdrževanje pred zdravljenjem in po njem. Injekcijske regenerativne terapije v kombinaciji s presaditvijo las so po kliničnih izkušnjah pokazale najboljše rezultate.

Uporaba PRP za potrebe spremembe videza kože

Več poročil kaže na izboljšanje travmatičnih brazgotin in brazgotin po aknah z zdravljenjem s PRP. Povečanje gostote kolagena in dermalnih elastičnih vlaken sta pomembni prednosti pri uporabi PRP v estetski dermatologiji. Kadar se PRP uporablja v kombinaciji z drugimi terapijami, kot so lasersko zdravljenje, mikroneedling in polnili s hialuronsko kislino, se dosežejo dodatne izboljšave videza kože. Avtologno presajanje maščobe v kombinaciji s PRP za izboljšanje dolgoročnega preživetja maščobe je predhodno pokazalo pozitivne rezultate. Poleg tega so pri kombinaciji radiofrekvenčnih, laserskih in ultrazvočnih terapij s PRP opazili kozmetične izboljšave pri striae distensae.

Brazgotine po aknah in travmatske brazgotine

Več študij kaže na znatno izboljšanje videza brazgotin po aknah in travmatskih brazgotin pri uporabi PRP. Kožne poškodbe lahko povzročijo nastanek brazgotin, ki predstavljajo estetske in funkcionalne težave. S pomočjo optične koherenčne tomografije je bila dokazano zmanjšana globina brazgotine po aknah pri pacientih, ki so PRP uporabili skupaj s frakcionirano lasersko terapijo v primerjavi s tistimi, ki so se posluževali zgolj laserske terapije. Pri zdravljenju brazgotin po aknah s PRP opazimo zmanjšanje eritema in edema. Pri zdravljenju brazgotin so opazili tudi izboljšano elastičnost kože ter povečanje kolagena in fibroblastov.

Slika 4: Pri zdravljenju brazgotin po aknah s PRP lahko pogosto opazimo zmanjšanje eritema in edema ter zmanjšano globino brazgotin.

Kombinirana terapija z laserjem in mikroneedlingom

Uporaba PRP v povezavi z laserskimi terapijami in mikroneedlingom je v estetski dermatologiji vse bolj priljubljena. Pri frakcioniranem laserskem obnavljanju in mikroneedlingom se v koži ustvarijo majhne luknjice, ki izboljšajo sprejem in dovajanje PRP. Kombinacija PRP z laserskimi terapijami in postopki mikroneedlinga izboljša celjenje ran in skrajša čas okrevanja ter zmanjša eritem in melaninski indeks na zdravljenih območjih. Pri kombinaciji PRP in laserskega zdravljenja je bilo ugotovljeno, da se je bistveno zmanjšala tudi transepidermalna izguba vode (TEWL) in vnetna hiperpigmentacija. Pri bolnikih, ki so bili zdravljeni s PRP po CO₂ ali erbijevem laserskem frakcioniranem obnavljanju kože, se je izboljšala elastičnost kože, povečalo število fibroblastov in opazno povečala debelina kolagenskih snopov v primerjavi z lasersko obdelanimi mesti brez dodane PRP. Poleg tega obstajajo neuradni dokazi o izboljšanem času celjenja pri uporabi PRP v kombinaciji z lasersko terapijo ter o zgodnejši granulaciji, zmanjšanem eritemu in generalno boljših rezultatih. Več o uporabi CO₂ laserske tehnologije za potrebe zdravljenja najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj preberite na naslednji povezavi.

Oblikovanje kože, dermalna polnila in glajenje gub

Kombinacija PRP s polnili na osnovi hialuronske kisline je v kozmetični dermatologiji priljubljena in razširjena že več let. Po kombinaciji PRP in dermalnih polnil se je uveljavil "vampirski lifting obraza" - ta tehnika je postala znana prek družbenih medijev. Številni rastni dejavniki v PRP naj bi pomladili kožo, izboljšali njeno teksturo in gladkost ter zmanjšali videz gub. Polnila s hialuronsko kislino ali druga dermalna sredstva za augmentacijo služijo kot ogrodje, na katerega se lahko veže PRP in izboljša pomlajevanje kože ter povečuje mehka tkiva. Pri zdravljenju nazolabialnih gub, vodoravnih gub vratu, homogenosti in tonusa kože ter obraznih gub z dermalnimi polnili v kombinaciji s PRP so opazne trajne kozmetične izboljšave. Študije so pokazale tudi pomembno zmanjšanje videza gub in tonusa kože v infraorbitalnem predelu.

Injektiranje avtolognih maščobnih presadkov

Kombinacija PRP z avtolognim maščobnim presadkom naj bi izboljšala preživetje vbrizganega maščevja. Avtologne maščobne injekcije so postale priljubljene za pomlajevanje obraza in povečanje dermalne površine, saj se maščobni presadki zaradi avtolognega izvora maščobe štejejo za varne in brez potencialno prenosljivih krvno prenosljivih patogenov. Pripravki čistega PRP s fibrinskim matriksom (P-PRFM) vežejo in zadržujejo rastne dejavnike, ki jih vsebuje PRP, ter jih počasneje sproščajo, kar zagotavlja daljše preživetje vbrizgane maščobe. Nekatere študije nakazujejo na velik potencial sočasne uporabe PRP in injekcij avtologne maščobe, medtem ko druge raziskave kažejo, da v določenih primerih ni bilo opaziti bistvenega izboljšanja. Pri bolnikih z atrofijo obrazne maščobe, povezano z virusom HIV, ki so jih zdravili s presaditvijo maščobe s PRP, v primerjavi s samimi injekcijami maščobe ni bilo opaziti bistvene razlike v kozmetičnem videzu. Vendar rezultati drugih študij kažejo, da PRP poveča ohranjanje volumna vbrizgane maščobe, ohranja volumen čez čas in zmanjša število revizij. Po mnenju določenih strokovnjakov se z uporabo PRP v dovolj visokem razmerju med PRP in maščobo bistveno izboljšata vitalnost in ohranjanje volumna; čeprav to "razmerje" na podlagi trenutnih študij v literaturi ni opredeljeno, se pa v praksi za opazno boljši dolgoročni rezultat uporablja vsaj 4-8 : 1 (maščoba proti PRP).

Striae distensae

Nenehno raztezanje kože pogosto privede do atrofičnih kožnih brazgotin, znanih kot striae distensae (»strije«). Študije kažejo na ugodne kozmetične rezultate pri kombiniranju intradermalnih radiofrekvenčnih in ultrazvočnih naprav s PRP. Terapije z ultrazvokom pogosto sledijo zdravljenju z radiofrekvenco, saj ultrazvok pomaga pri transepidermalnem prodoru PRP. Abdominalne biopsije so po zdravljenju pokazale povečanje gostote kolagena in elastičnih vlaken, večina bolnikov pa poroča tudi o dobrem ali zelo dobrem izboljšanju kozmetičnega videza striae distensae.

Slika 5: Študije nakazujejo na ugodne kozmetične rezultate pri kombiniranju intradermalnih radiofrekvenčnih in ultrazvočnih naprav s PRP za zdravljenje strij.

Zaključek

PRP se še naprej razvija kot pomembno terapevtsko orodje v dermatologiji. Številni rastni dejavniki v PRP spodbujajo neokolagenezo, angiogenezo in splošno proliferacijo matičnih celic ter preoblikovanje mehkih tkiv. PRP se zlahka pridobiva iz pacientove krvi z uporabo številnih komercialno dostopnih sistemov, zato je to varen ambulantni postopek. Najpomembnejše dermatološke indikacije za PRP, ki temeljijo na dokazih, vključujejo obnovo las in pomlajevanje kože ter zmanjšanje videza brazgotin po aknah. Poleg tega je kombinacija PRP z drugimi načini zdravljenja, kot so laserske terapije, mikroneedling, dermalna polnila in injekcije avtologne maščobe, pokazala sinergijske učinke, kar izboljša splošne kozmetične rezultate. Dermatološka skupnost poudarja, da je za nadaljnjo standardizacijo in opredelitev protokolov PRP poleg anekdotičnih izkušenj za določene indikacije potrebnih tudi več kontroliranih znanstvenih študij.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o klinični rabi CO2 laserjev.

Avtor članka je Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.