Motnje dihanja v spanju: Vzroki, simptomi in zdravljenje

O motnjah dihanja govorimo, kadar prihaja med spanjem do spalnih apnej, hipopnej ali/in hipoventilacije.

V spanju zato prihaja do pogostih zbujanj in skrajšanja produktivnega spanca. Posledica je zaspanost, ki vpliva na metabolno, nevropsihiatrično in srčno-žilno obolevnost. V praksi se srečujemo s sindromom obstruktivne apneje v spanju (OSAS) in sindromom hipoventilacije ob debelosti (OHS), ki se pogosto pojavljata skupaj.

Spalna apneja je prenehanje pretoka zraka ali zmanjšanje pretoka zraka skozi dihalne poti pod 20% osnovne vrednosti za vsaj 10 sekund. Poznamo obstruktivno apnejo (pretok zraka se ustavi zaradi zapore v zgornjih dihalnih poteh, ob tem bolnik poskuša dihati – dihalne mišice delajo, prsni koš se premika), centralno apnejo (ni pretoka zraka in ni signala za dihanje – dihalne mišice ne delajo) in mešano apnejo.

Hipopneja predstavlja zmanjšanje pretoka zraka, ki še ne ustreza definiciji apneje. Pretok mora biti zmanjšan za 30-80% bazične vrednosti, mora trajati vsaj 10 sekund, ob tem pa mora zasičenost arterijske krvi s kisikom pasti za 4%.  

Sindrome motenj dihanja delimo na sindrom obstruktivne apneje/hipopneje v spanju (OSAS  - obstructive sleep apnea syndrome), sindrom centralne apneje v spanju (CSAS – central sleep apnea syndrome) in sindrom hipoventilacije, med katerega spada sindrom hipoventilacije ob debelosti/Pickwickov sindrom (OHS – obesity hypoventilation syndrome). 

Slika 1: Posledica motenj dihanja v spanju je zaspanost, ki vpliva na metabolno, nevropsihiatrično in srčno-žilno obolevnost.

Sindrom obstruktivne apneje/hipopneje v spanju (OSAS)

OSAS je prisoten, ko pri asimptomatskem bolniku med spanjem zabeležimo več kot petnajst apnej na uro spanja ali pa več kot pet apnej na uro pri simptomatskem bolniku. Prevalenca je ocenjena na 2-4% pri ženskah in 4-6% pri moških srednjih let ter s starostjo narašča (pri starosti nad 65 let tudi do 20%).

Zakaj pride do sindroma obstruktivne apneje?

Obstrukcija v zgornjih dihalnih poteh nastane, ko se jezik in mehko nebo pomakneta proti zadnji steni žrela in tako zapreta nazofarinks in orofarinks. Kljub aktivaciji dihalnih mišic in gibanju prsnega koša je pretok zraka moten, zato pride do apneje. Sledi hipoksemija, dokler ne pride do kratkotrajnega zbujanja (prehod v nižjo stopnjo spanja, ki se ga bolnik večinoma niti ne zaveda), pri čemer se prehodnost dihalnih poti in pretok zraka ponovno vzpostavita. Bolnik nato ponovno zaspi (prehod nazaj v višjo stopnjo spanja), vse to pa se ciklično ponavlja.

K zapori dihalnih poti pripomorejo anatomski in funkcionalni vzroki. Debelost zoži dihalne poti, posledično je zaradi zmanjšanega orofarinksa povečana podajnost zgornjih dihalnih poti, te pa zaradi negativnega tlaka pri vdihu kolabirajo. Pri ležečem in spečem bolniku se razvijeta obstrukcija zgornjih dihalnih poti in apneja zaradi maščevja v vratu ter hipotonije mišic mehkega neba in farinksa. Zaradi obilne gmote abdominalnega maščevja, ki pritiska na prepono, in maščevja na steni prsnega koša je dihanje oteženo.

Dejavniki tveganja za sindrom obstruktivne apneje

Dejavniki tveganja za sindrom obstruktivne apneje so debelost (obseg vratu), kraniofacialne nepravilnosti, dednost, kajenje, glasno smrčanje, nazalna kongestija. Več o dejavnikih tveganja za sindrom spalne apneje lahko izveste na tej povezavi.

Sindrom hipoventilacije ob debelosti (OHS)

OHS definiramo kot debelost (ITM > 30 kg/m2) s kronično alveolno hipoventilacijo (PaCO2 > 6 kPa) v budnem stanju brez ostalih vzrokov, ki bi jo lahko povzročili. OHS in OSAS sta tesno povezana. OHS se pojavlja pri 4-20% bolnikov z OSAS, OSAS pa je prisoten pri več kot 90% bolnikov z OHS. Bolniki z OHS ne uspejo uravnati povišanega parcialnega tlaka ogljikovega dioksida, ki naraste med vsako epizodo apneje/hipopneje. Posledično bolnikom pade pH, bikarbonat pa naraste. To sčasoma privede do zavore ventilacije, ki povzroči kronično hipoventilacijo ter hiperkapnijo podnevi in ponoči. Hipoksija spodbuja eritropoezo in s tem poveča hematokrit ter viskoznost krvi, kar pomeni večje tveganje za cirkulatorne zaplete. Bolniki z OHS imajo povečano dihalno delo zaradi zaprtja zgornjih dihalnih poti na koncu izdiha in zaradi večje moči, potrebne za premik prepone in prsnega koša. Ti bolniki imajo pogosto zmanjšano moč in vzdržljivost dihalnih mišic. Simptomi in klinična slika so v večji meri posledica pridružene OSAS. (1)

Tipičen primer pacienta z zaspanostjo in prekomerno telesno težo

V anamnezi se pojavijo: prekinitve dihanja med spanjem, zbujanje z utrujenostjo, nenaspanostjo in glavobolom, težave z dihanjem skozi nos, razdražljivost, povečana telesna teža; pridružene bolezni kot so operacija nosu, grla in žrela, neredno bitje srca, prebolela srčna ali možganska kap, težave s ščitnico, erektilna disfunkcija/impotenca, depresivnost/anksioznost, povišan krvni tlak, astma, seneni nahod, KOPB, sladkorna bolezen in urinska inkontinenca. 

Bolniki se soočajo z neprijetnimi, celo nevarnimi situacijami, ki slabšajo kvaliteto njihovega življenja. Pogosto zadremajo med branjem v sedečem položaju, gledanjem televizije, pasivnim sedenjem na javnem mestu (sestanek, čakalnica, gledališče…), kot sopotniki v avtu v času enourne neprekinjene vožnje, ob popoldanskem počitku, pogovarjanjem v sedečem položaju, sedenjem pri kosilu in v avtomobilu, ki se za nekaj trenutkov ustavi v prometu. 

Hipersomnija in utrujenost se lahko pojavljata tudi pri:

- narkolepsiji,
- depresiji in
- hipoventilacijskih sindromih.
Težko dihanje se pojavlja pri:

- astmi,
- gastroezofagealnem zatekanjem in
- srčnem popuščanju.

Diagnostika motenj dihanja v spanju

Diagnostiko izvedemo pri bolniku s sumom na OSAS ali OHS, ki smrči in navaja prekomerno zaspanost čez dan. Ključnega pomena je anamneza (heteroanamneza partnerja) v kateri bolnik navaja motnje dihanja v spanju. Verjetnost obstruktivne apneje med spanjem objektivno ocenimo z vprašalnikom Epworth Sleepiness Scale. ESS vprašalnik zahteva oceno (0-3) možnosti, da je bolnik zadremal/zaspal med osmimi različnimi aktivnostmi, ki se razlikujejo po stopnji somnolence. Tako dobimo oceno osmih različnih ‘situacijskih nagnjenj do spanja’ (‘situational sleep propensity’ (SSP)), ki nam po njihovem seštetju podajo oceno ‘povprečnega nagnjenja do spanja’ (‘average sleep propensity’ (ASP)). Vprašalnik tudi ločuje med SSP in občutki utrujenosti ter zaspanosti v smislu utrujenosti od napora. Interpretacija ESS vprašalnika:

- 0-5: nizka normalna dnevna zaspanost
- 6-10: visoka normalna dnevna zaspanost
- 11-12: blaga pretirana dnevna zaspanost
- 13-15: zmerna pretirana dnevna zaspanost
- 16-24: huda pretirana dnevna zaspanost.

Nadaljnje preiskave so indicirane pri:

- bolnikih s smrčanjem in prekomerno zaspanostjo čez dan, ki dosežejo na vprašalniku Epworth Sleepiness Scale več kot 10 točk,
- bolnikih, ki smrčijo in imajo 2 ali več drugih simptomov in znakov,
- bolnikih, ki smrčijo in so drugače asimptomatski, a so v poklicih z velikim tveganjem (vozniki avtobusov in tovornjakov, piloti).

Diagnostične metode motenj dihanja v spanju

Zlati standard predstavlja hospitalna polisomnografija. Bolnik eno noč prespi v bolnišnici, med tem spremljamo in beležimo: ocena faze spanja s pomočjo elektroencefalograma, elektromiograma in elektrookulograma, motnje ritma in tonus simpatika s pomočjo elektrokardiograma, ocena dihanja s pletizmografijo, položaj telesa in premikov okončin, aktivnost dihalnih mišic, prisotnost smrčanja, pretok zraka skozi nos ter usta in oksimetrijo. S pomočjo hospitalne polisomnografije ugotovimo vrsto in pogostost dihalnih motenj med spanjem – to prikažemo z apneja/hipopneja indeksom (AHI), ter tako diagnosticiramo OSAS in OHS, titriramo in prilagajamo zdravljenje s pozitivnim tlakom ter ocenimo učinkovitost zdravljenja. Apneja/hipopneja indeks - število vsaj 10 sekund trajajočih apnej ali hipopnej na uro. Patološka vrednost AHI je prek 5 dogodkov na uro. Za končno diagnozo opravimo še plinsko analizo arterijske krvi, osnovne laboratorijske preiskave, določimo ščitnične hormone, izvedemo elektrokardiogram, rentgensko pregledno sliko pljuč in srca, ultrazvok srca, izmerimo pljučno funkcijo, alveolo-arterijski gradient in napotimo bolnika še na pregled v ambulanto otorinolaringologije.

Diagnostični kriteriji

Sindrom obstruktivne apneje v spanju (OSAS): 

- AHI > 15 dogodkov/ v eni uri spanja pri asimptomatskih bolnikih,
- AHI > 5 dogodkov/ v eni uri spanja pri bolnikih s simptomi in posledicami motenega spanca.

Pri tem mora biti več kot 75% zabeleženih dogodkov obstuktivnega tipa.

Sindrom hipoventilacije ob debelosti (OHS):

- prekomerna telesna teža (BMI > 30kg/m2),
- znaki alveolarne hipoventilacije čez dan (PaCO2 > 6kPa),
- hipersomnolenca – povečana utrujenost in zaspanost čez dan,
- ni znanih drugih vzrokov hipoventilacije (živčno-mišične bolezni, bolezni skeleta - kifoskolioza, bolezni pljuč in  plevre, prirojeni centralni hipoventilacijski sindrom, uporaba narkotikov). 

PAAK nam pri tem pokaže hiperkapnijo in hipoksijo, ter zvišan hematokrit in bikarbonat (zaradi kronične kompenzacije hipoksije in hiperkapnije), Na rentgenogramu srca in pljuč je vidna navzgor pomaknjena prepona, zaradi debelosti in poudarjen obris desnega srca, obremenitev desnega srca s hipertrofijo desnega ventrikla in znake pljučne hipertenzije pokažeta tudi EKG in ultrazvok srca. 

Zdravljenje motenj dihanja v spanju

Nespecifični ukrepi

Uvedejo se skupaj s specifičnim zdravljenjem. Prvi ukrep je sprememba načina življenja z redno zmerno aerobno vadbo ter izgubo telesne teže. Priporočljivo je, da bolnik ne spi na hrbtu, se izogiba pitju alkoholnih pijač (zaradi depresije dihalnega centra, zaspanosti čez dan in pridobitve telesne teže) in jemanju zdravil z negativnim učinkom na centralni živčni sistem (benzodiazepini, barbiturati, opijati, antiepileptiki).

Zdravljenje s pozitivnim tlakom

Je najbolj učinkovita metoda pri bolnikih z AHI > 15/uro ter pomembno dnevno zaspanost in prekomerno telesno težo. Aparat preko obrazne (pri problemih z nosno kongestijo, pri dihanju skozi usta) ali nosne maske (pri klavstrofobičnih bolnikih samo nosni nastavki) tekom noči vzdržuje pozitiven tlak (4-20 cmH2O) v zgornjih dihalnih poteh in s tem preprečuje kolaps. Poznamo več različic te metode: 

- kontinuirani pozitivni tlak (CPAP) – stalen pozitivni tlak ves čas dihalnega cikla,
- avtomatsko prilagodljiv pozitivni tlak (APAP) – prilagaja in spreminja optimalen pozitivni tlak glede na spremembe zračnega pretoka, upora in tlaka v dihalih,
- dvostopenjski način ventilacije (BPAP) – fiksno določena inspiratorni in ekspiratorni pozitivni tlak (če se inspiratorni tlak prilagaja je to BPAP SV)

Pri sindromu obstruktivne apneje v spanju največkrat uporabljamo različico CPAP, v primeru slabega prenašanja pa APAP. Pri sindromu hipoventilacije ob debelosti največkrat uporabljamo različici CPAP in BPAP (terapija izbora). Če je OHS pridružena OSAS najprej uporabimo CPAP, kadar se stanje ne popravi zadovoljivo pa BPAP. Kadar hipoksija in nočne desaturacije vztrajajo kljub dobro urejeni alveolarni ventilaciji, k zdravljenju dodamo kisik. 

Slika 2: Lajšanje simptomov spalne apneje s CPAP aparatom

Ustni pripomočki

Uporabljamo jih v primeru blage bolezni, ko bolnik ne želi zdravljenja s pozitivni  tlakom. Pripomočki pomikajo spodnjo čeljust ali jezik naprej in tako povečajo prostor orofarinksa.

Kirurško zdravljenje

Je indiciran pri bolnikih, ki imajo hude obstruktivne lezije (kraniofacialne nepravilnosti, hipertrofija tonzil in adenoidov) in pri bolnikih, ki ostalo zdravljenje odklanjajo ali ni učinkovito. Če ima bolnik apneje, ki ogrožajo njegovo življenje, lahko naredimo tudi traheotomijo.

Nosni dilatator proti smrčanju AirMax

Težave z dihanjem skozi nos povzročijo, da se zbujate utrujeni in s suhim grlom zaradi dihanja skozi usta. Prav tako ima veliko ljudi težave s smrčanjem zaradi zamašenega nosu. V 75% primerov je zamašen nosni prehod razlog, da ljudje začnejo smrčati.

Nizozemski raziskovalci so v sodelovanju s specialisti otorinolaringologije (ORL) razvili medicinski pripomoček AirMax, ki je klinično testirana metoda za lajšanje težav s smrčanjem in z dihanjem skozi nos. Ob vstavitvi medicinskega pripomočka AirMax v nos se razširi najožji del nosnega prehoda. Potisna sila poveča nosno površino za dotok zraka, kar zagotavlja boljši pretok zraka in lažje dihanje.

Slika 3: AirMax - Učinkovito odpravi težave s smrčanjem in težave z oteženim dihanjem skozi nos

Prognoza motenj dihanja v spanju

Nezdravljeni bolniki imajo slabšo kakovost življenja. Zaradi zmanjšane zasičenosti arterijske krvi s kisikom je pospešena ateroskleroza ter povzroča bolj neurejen arterijski pritisk. Pojavlja se tudi motena funkcija jeter in zmanjšana občutljivost na inzulin, kar poslabša sladkorno bolezen. Bolniki imajo 3-krat večje tveganje za srčno-žilne bolezni. 

Bolniki z OSAS imajo povečano tveganje za arterijsko hipertenzijo, ishemično srčno bolezen, srčno popuščanje, pljučno hipertenzijo, možgansko-žilne bolezni, metabolni sindrom, inzulinsko rezistenco in sladkorno bolezen. Ti bolniki so predvsem izpostavljeni povečanem tveganju za nesreče, ker se zaradi utrujenosti zmanjšajo kognitivne sposobnosti posameznika.

V prejšnji objavi na blogu lahko prejmete nasvete za lajšanje srbeče kože po celem telesu.