Zakaj pride do krvavitev iz nožnice?

Krvavitev iz nožnice lahko pri ženskah povzroči zaskrbljenost in strah.

Ta članek poglobljeno raziskuje različne vzroke vaginalne krvavitve, od tistih, ki izvirajo iz spodnjega in zgornjega genitalnega trakta do tistih, ki izvirajo izven ginekološkega sistema. Prav tako bomo razpravljali o simptomih, ki odstopajo od normalne menstruacije, ter o diagnostičnih postopkih in zdravljenju. Če ste med 30 % žensk, ki se soočajo s tem problemom, je ključnega pomena razumeti vzroke in se opremiti z informacijami za obisk ginekologa.

Abnormalne krvavitve iz nožnice pogosto pripisujemo materničnim vzrokom, čeprav je lahko izvor krvavitve bolezensko dogajanje kjerkoli v spodnjem genitalnem traktu (vulva, vagina, maternični vrat) ali v zgornjem genitalnem traktu (maternica, jajcevodi, jajčniki). Prav tako je lahko izvor krvavitve izven ginekološkega sistema: iz črevesja, mehurja, sečnice ali anusa. 

Nepravilne krvavitve so vse tiste krvavitve, ki odstopajo od značilnosti normalne menstruacije. Razlikujejo se po rednosti, pogostosti, trajanju in jakosti krvavitve. Največkrat se pojavijo na začetku ali koncu reproduktivnega obdobja. So relativno pogost razlog za obisk ginekologa, prizadenejo kar 30 % žensk.

Diagnostika krvavitev iz nožnice

Izvore krvavitev iz nožnice lahko razdelimo v štiri skupine – krvavitev iz jajčnikov in jajcevodov, krvavitev iz maternice, krvavitev iz materničnega vratu ali same nožnice ter krvavitev iz ne-ginekoloških struktur.

Anamneza

Prvi korak pri obravnavanju bolnice z vaginalno krvavitvijo je natančna anamneza. Zanimajo nas značilnosti menstruacijskega cikla, njegove morebitne spremembe, uporaba kontracepcije in drugih zdravil ter spremljajoče bolezni. Povprašamo o spolnih odnosih, morda nezaščitenih ali nasilnih. V rodnem obdobju je pogost vzrok krvavitve tudi nosečnost. Zanima nas, če ima bolnica hkrati prisotne pelvične bolečine, saj lahko to kaže na nosečnost, ki je lahko tudi ektopična, splav, medenično vnetno bolezen ali poškodbo, ki je lahko posledica spolne zlorabe ali posilstva. V prid nosečnosti govorijo tudi podatki o slabosti, povečanju telesne teže, pogostejšem uriniranju in utrujenosti. Če bolnica pove, da hitro zakrvavi ali je nagnjena k podpludbam že ob manjši poškodbi, pomislimo na koagulopatije. Ob podatkih o povečanju telesne teže, intolerance na hladno, zaprtju in utrujenosti moramo pomisliti na hipotiroidizem, ob hujšanju, potenju in palpitacijah pa na hipertiroidizem.

Povprašamo tudi o jemanju določenih zdravil, kot so antikoagulanti, antipsihotiki, kortikosteroidi, hormonska nadomestila, oralni kontraceptivi, selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina, saj lahko povzročajo krvavitve. Krvavitev po spolnem odnosu nam govori v prid cervikalne displazije in endocervikalnih polipov. Zgodovina glavobola, motenj vidnega polja in galaktoreja kažejo na adenom hipofize. Ob hirzutizmu, aknah, debelosti in acanthosis nigricans pomislimo na sindrom policističnih jajčnikov.

V času prehoda v menopavzo postanejo menstruacije neredne, krvavenje je lahko močnejše in podaljšano, zraven pa so prisotni simptomi nihanja funkcije osi hipotalamus-hipofiza-jajčniki. Pri teh ženskah so pogostejše krvavitve tudi zaradi malignih in benignih novotvorb. 

Pri mladostnicah je najpogostejši vzrok v nezrelosti osi hipotalamus-hipofiza-jajčniki, drugi vzroki so še nosečnost, motnje strjevanja krvi, sindrom policističnih jajčnikov, disfunkcija ščitnice, hipotalamična disfunkcija (lahko povezana s stresom, fizično aktivnostjo, nizko težo, shujšanjem debelost), hormonska ali intrauterina kontracepcija in okužbe.

Klinični pregled pri krvavitvah iz nožnice

Izčrpni anamnezi sledi splošni telesni in usmerjeni ginekološki pregled. Ob akutni čezmerni krvavitvi je najprej treba oceniti prizadetost bolnice oziroma njeno hemodinamsko stabilnost (bledica, krvni tlak, pulz).

Pri kliničnem ginekološkem pregledu si ogledamo zunanje spolovilo, presredek in orificij uretre (zunanja odprtina sečnice). Naredimo pregled v zrcalih, kjer lahko odkrijemo spremembe v nožnici ali na cerviksu, opazimo lahko iztekanje krvi skozi zunanje maternično ustje. Z bimanulano palpacijo moramo oceniti velikost, obliko in konsistenco maternice in stanje materničnih priveskov (adnexi uteri). Pri iskanju mesta krvavitve se včasih odločimo za kateterizacijo in/ali rektalni pregled.

Ginekološkemu pregledu sledi vaginalni ultrazvočni pregled. Pregledamo maternico, izmerimo velikost, ocenimo strukturo in izmerimo debelino endometrija. Najdemo lahko miome in polipe, ki jim lahko hkrati tudi izmerimo velikost. Pri nosečnici ocenimo vitalnost nosečnosti, gestacijsko starost, odkrijemo lahko zunajmaternično nosečnost. Če gre za splav, lahko podrobneje ocenimo, ali je popolni ali nepopolni.

Od laboratorijskih preiskav rutinsko naredimo krvno sliko, koagulogram in bhCG. Ob sumu na druge vzroke pa iščemo specifične laboratorijske spremembe. Ob znakih vnetja je potrebno določiti vnetne parametre. Jetrni testi in protrombinski čas se določajo ob morebitnih jetrnih boleznih, ob težavah s ščitnico TSH. Ostale laboratorijske preiskave vključujejo še določanje prolaktina (adenom hipofize), merjenje krvnega sladkorja (diabetes mellitus).

Za odkrivanje vzrokov krvavitve pri deklicah lahko naredimo abdominalno ultrazvočno preiskavo genitalnih organov, včasih pa vaginoskopijo.
Pri bolnicah z večjim tveganjem za rak endometrija je treba opraviti biopsijo endometrija.

Zdravljenje krvavitev iz nožnice

Zdravljenje je odvisno od vzroka krvavitve. Če je ta ugotovljen s predhodno diagnostiko, potem se ga ustrezno zdravi. Če postavimo sum na sistemsko bolezen, bolnico napotimo k ustreznemu specialistu (zdravljenje endokrinih obolenj, operativna odstranitev adenoma hipofize, …). 

Če je ugotovljena nosečnost, se to ustrezno vodi. Ko so vzrok neželeni učinki zdravil ali prehranskih dopolnil, se izbere ena iz naslednjih rešitev: ukinitev, zmanjšanje odmerka ali zamenjava za varnejšo učinkovino. Pri anemiji zaradi izgube železa se navadno predpiše peroralno nadomeščanje.

Hemodinamska nestabilnost pri ne-nosečih bolnicah s pomembnejšo izgubo krvi se zdravi najprej z iv bolusom kristaloidov in nato z nadomeščanjem eritrocitov. 

Zdravljenje akutnih krvavitev iz maternice

Pri slabokrvnih mladostnicah akutno krvavitev iz maternice zdravimo z visokimi odmerki kombiniranih oralnih kontraceptivov,  ponovitev krvavitve pa preprečujemo z nizkimi odmerki hormonske kontracepcije, ki jih jemlje po standardnem protokolu. Lahko pa menstrualni ciklus urejamo s progesteroni, ki jih jemlje v drugi polovici ciklusa. 

Pri hemodinamsko nestabilni bolnici v rodnem obdobju močno krvavitev zaustavimo z abrazijo maternice, pri hemodinamsko stabilni bolnici pa lahko uporabimo kombinirane oralne hormonske kontraceptive v visokih odmerkih. Krvavitev se običajno zaustavi v 48 urah.

Zdravljenje kroničnih nepravilnih krvavitev iz maternice

Prvi izbor zdravljenja kroničnih (več kot 6 mesecev trajajočih) nepravilnih krvavitev iz maternice v rodnem obdobju je zdravljenje z zdravili.

Pri bolnicah z anovulatornimi krvavitvami je cilj zdravljenja zagotoviti redno luščenje sekretorno spremenjenega endometrija. To dosežemo s progesteroni za vsaj 10 dni v drugi polovici ciklusa. 

Pri bolnicah z rednimi a čezmernimi krvavitvami je najbolj učinkovita uporaba materničnega vložka z levonorgestrelom, lahko pa uporabljajo tudi traneksamska kislina, nesteroidna protivnetna zdravila (naproksen, ibuprofen), kombinirani oralni hormonski kontraceptivi ali noretisteron.

Kirurško zdravljenje je indicirano pri organskih vzrokih nepravilnih krvavitev, to so polipi, miomi, pa tudi takrat, ko medikamentozno zdravljenje ni uspešno, pa čeprav nismo odkrili organskega vzroka. Pri odločitvi za odločitev o načinu zdravljenja je pomembna bolničina želja po zanositvi in ohranitvi maternice. Uporabljajo se minimalno invazivne metode: miome lahko odstranimo laparoskopsko ali histeroskopsko, polipe histeroskopsko. Pri krvavitvah iz maternice, kjer nismo odkrili organskega vzroka in je bilo medikamentozno zdravljenje neuspešno, lahko naredimo ablacijo endometrija. Gre za različne načine odstranjevanja maternične sluznice. Dokončna metoda je historektomija. Je najbolj invazivna, pristop pa je lahko laparoskopski, vaginalni ali skozi laparotomijo.

Lajšanje vulvo-vaginalnih težav z vaginaletami Bioapigyn®

Vaginalete Bioapigyn® so klinično testiran medicinski pripomoček, ki lajša simptome vaginalnih vnetij, odpravlja neprijetne vonjave in vlaži nožnico.

Vaginalete Bioapigyn® so namenjene ženskam, starejšim od 18 let, tako v rodni dobi kot v menopavzi, za lajšanje simptomov vulvo-vaginalnih motenj, ki nastanejo zaradi zvišanih vrednosti pH nožnice. Zvišane vrednosti pH nožnice se pogosto kažejo kot izcedek iz nožnice, suhost nožnice, bolečine med spolnim odnosom, srbenje ter edem v predelu nožnice in vulve. Vzroki za zvišane vrednosti pH nožnice so pomanjkanje estrogena, alkalizacija sperme v nožnici v primeru nezaščitenega spolnega odnosa, alkalizacija vagine zaradi menstrualne krvi; zdravljenje z antibiotiki, ki neselektivno uničujejo tako patogene kot zdrave bakterije - laktobacile, ki so odgovorne za vzdrževanje pH vagine v kislem območju.

V prejšnji objavi na blogu lahko izvedete več o vzrokih zbadajočih bolečin po telesu.