Vse o luskavici in njenem zdravljenju

Luskavica je kronična, neozdravljiva, ne-infekcijska vnetna dermatoza, za katero so značilni dobro omejeni eritematozni plaki, pokriti s srebrnkastimi luskami.

Luskavico ima 1,5–3 % populacije v Evropi in Severni Ameriki, v Afriki in na Japonskem pa je manj pogosta. Obolevnost med spoloma je enaka. Lahko se prvič pojavi pri kateri koli starosti, tudi pri starejših. Najpogosteje se pojavlja med 2. in 3. dekado ter v 6. dekadi. Je nenavadna pri otrocih starih manj kot 8 let.

Zakaj pride do pojava luskavice?

Genetika: Dedni faktorji predstavljajo predispozicijo za razvoj luskavice, odkrili so tudi kandidatne gene. Odkritih je več kot 40 lokusov izven kompleksa HLA, ki so povezani z nastankom luskavice. Približno 35% pacientov ima luskavico v družinski anamnezi, študije na enojajčnih dvojčki pa so pokazale 73% konkordanco. Verjetnost, da bo otrok z enim staršem z luskavico tudi zbolel, je 10-20% in naraste na 60-70%, če jo imata oba starša. Obstajajo močne korelacije s HLA antigeni CwG, B13 in B17. Možni lokusi za luskavico so bili najdeni na kromosomih 4, 17 in na HLA-C regiji kromosoma 6. Na slednjem je ta lokus 6p21.3, imenovan PSORS1. Najverjetnejši alel je HLA-Cw*0602, ki omogoča antigen predstavitvenim celicam, da izražajo na svoji površini peptid, ki domnevno izvira iz molekul keratina 1 in je navzkrižno reaktiven s streptokoknim proteinom M. 

Poleg dednih k pojavu luskavice prispevajo tudi številni sprožilni dejavniki, ki sprožijo kaskado imunsko-vnetnih procesov krivih za začetek bolezni in vzdrževanje vnetnega procesa. Keratinociti sodelujejo pri selitvi T-limfocitov v kožo, slednji pa vzdržujejo vnetni proces in aktivnost bolezni. Vnetne mieloidne dendritične celice izločajo IL-23 in IL-12, ki aktivirata T-limfocite, ti pa izločajo IL-17, INF-γ, TNF-α in IL-22. Ti citokini vplivajo na keratinocite, ki so posredno udeleženi pri vzdrževanju vnetnega procesa. Proces diferenciacije keratinocitov je pospešen, skrajšan s 23 dni na 3-5 dni. Cikel celične delitve je skrajšan, epidermis je zadebeljen in prisotna je nepopolna poroženelost, ki se kaže z luskami, v histopatoloških preparatih pa kot parakeratoza. 

Sprožilni dejavniki: Odkritih je bilo nekaj sprožilnih dejavnikov v povezavi z boleznijo: 

✔ Koebnerjev fenomen: travma epidermisa in dermisa kot npr. opraskanina ali kirurška brazgotina lahko sproži luskavico v poškodovani koži.

✔ Okužba: Značilno lahko streptokokna okužba grla sproži guttatno luskavico.

✔ Zdravila: antagonisti adrenergičnih receptorjev β, litij in antimalariki lahko poslabšajo luskavico ali jo sprožijo.

✔ Sončna svetloba: izpostavljenost soncu lahko poslabša luskavico (v približno 10%), sicer pa ima pri večini koristen učinek.

✔ Psihološki stres: Težko je oceniti učinke stresa, vendar večina dermatologov meni, da lahko stres poslabša luskavico.

Kaj so značilni znaki luskavice?

Na koži najdemo ostro omejene papule, pokrite z luskami, ki se rade združijo v večje plake. Luske so srebrnkaste in se rade odluščijo. Strugane s skalpelom so podobne ostružkom stearinske sveče (fenomen sveče). Ob odstranitvi lusk se vidijo pikčaste krvavitve, fenomen krvave rose ali Auspitzov fenomen. Predilekcijska mesta so pogosto simetrična: komolci, kolena, lasišče in področje križa. Hujše oblike luskavice spremljajo srbenje, povišana temperatura, mrzlica, splošna oslabelost, izgubljanje tekočine s posledično izsušenostjo in bolečine v sklepih. 

Vzbrsti so različno velike. Kadar so papule velike kot zrno prosa, gre za psoriasis punctata, kadar pa kot kaplje pa za psoriasis guttata. Pri psoriasis nummularis so žarišča velika približno kot kovanec. Spremembe pri vseh oblikah se pojavijo naglo, se bolj ali manj razširijo in so pogostejše pri mlajših bolnikih. Okrogla žarišča se počasi širijo v nepravilno oblikovane ploskve, psoriasis in placibus, ki so značilne za kronično luskavico. Po več tednih ali mesecih lahko iz okroglih žarišč nastanejo obročasta (psoriasis anularis). Obročasta žarišča se lahko zlivajo, tako nastanejo grilandaste, kači podobne oblike (psoriasis gyrata, psoriasis serpingiosa). Včasih videz spominja na zemljevid (psoriasis geographica). Prsne bradavice niso nikoli prizadete. Klinični videz je lahko odvisen od lokalizacije. Včasih srečamo bolnike, ki imajo spremenjeno vso kožo telesa (psoriasis erythrodermica). Koža je rdeča, topla, napeta in se lušči (2). 

Po poteku bolezni ločimo tri tipe: 

✔ Eksantemska (obsežna) luskavica je pogosta po preboleli angini ali okužbi zgornjih dihal. Drobne luskavične spremembe nastanejo v nekaj dneh ali tednih povsod po telesu. Možno je spontano izboljšanje. 

✔ Kronična stacionarna (stalna) luskavica je najpogostejša. Značilna so večja žarišča in kroničen potek, prizadeta so praviloma predilekcijska mesta. 

✔ Eksudativna (vlažna) luskavica je oblika, pri kateri prevladuje eksudativno vnetje. Žarišča so živo rdeča, včasih vijolična. Eksudativna luskavica pogosto preide v najhujše oblike, eritrodermično, pustulozno in artropatsko. 

Slika 1: Pri luskavici najdemo na koži ostro omejene papule, pokrite z luskami, ki se rade združijo v večje plake.

Kakšne oblike luskavice poznamo?

✔ Luskavica lasišča (psoriasis capillitii) je pogosta. Vidimo jo v več oblikah. Lasje pri luskavici ne izpadajo, ker bolezen ne prizadene lasnih mešičkov. Luskavico v gubah in velikih pregibih – inverzno luskavico (psoriasis intertriginosa ali inversa) opazimo v področju spolovila, pod visečimi dojkami, v trebušnih gubah, pod pazduho. Pri luskavici dlani in podplatov (psoriasis palmaris et plantaris) je koža rdeča, pokrita z debelimi luskami, pogoste so ragade. Luskavico nohtov (psoriasis unguium) vidimo pri 10-30% vseh bolnikov z luskavico, značilne so pikčaste vdolbinice. Zaradi subungvalne hiperkeratoze so nohti lahko zadebeljeni, distalni rob nohta pa dvignjen (distalna oniholiza). Površina nohta je včasih motna, videti je, kot da bi bila polita z oljem (oljni madež). Nohti so ob prostem robu krhki. Eritrodermična luskavica se lahko razvije iz navadne luskavice, še pogosteje pa iz eksudativne oblike. Lahko je posledica okužbe, preveč intenzivnega lokalnega zdravljenja, včasih pa nastane po sončenju ali obsevanju z umetnimi UV-žarki. Koža je v celoti rdeča in infiltrirana. Površina se vedno lušči pitiriaziformno, psoriaziformno ali v zaplatah. Bolnik je pogosto subfebrilen, bezgavke so povečane, prisotno je srbenje. 

Slika 2: Značilni znaki luskavice na lasišču

✔ Pustulozna luskavica (psoriasis pustulosa) se kaže v obliki hudih vnetnih sprememb z močno eksudacijo. Značilne so papulopustule ali pustule. Te nastanejo zaradi migracije in zbiranja levkocitov v vrhnjici kože. Pri mikroskopskem ogledu kože opazimo značilno spongiformno pustulo, imenovano po slovenskem dermatologu Kogoju. Pustule so sterilne. Najpogosteje se pojavijo distalno na zgornjih in spodnjih okončinah (psoriasis pustolosa palmoplantaris, tip Barber), lahko pa so generalizirane (psoriasis pustulosa generalisata, tip Zumbusch). Koža je po odprtju pustul vlažna in erodirana. Ponovitve so pogoste. Generalizirano obliko spremljajo splošna prizadetost, povišana temperatura, slabost, srbenje itd. Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) se prične na konicah prstov z eritemom, luskami in pustulami, je tudi oblika pustulozne luskavice. 

✔ Artropatska luskavica (psoriasis arthropathica) je težka oblika luskavice s spremembami tudi na sklepih. Pojavi se pri 40% bolnikov z luskavico, predvsem tistih s hujšimi tipi bolezni, z daljšim trajanjem bolezni in povprečno starostjo 35-40 let. Zgodnje težave s sklepi pomenijo slabšo prognozo. Znana je povezava s HLA B27. Spremenjeni so predvsem mali sklepi rok in stopal. Prizadeti so lahko sakroiliakalni ali cervikalni sklepi hrbtenice. Diagnostika je praviloma enostavna, v nejasnih primerih opravimo histopatološko preiskavo. Poseben diagnostični problem so začetne spremembe in netipična lokalizacija. Histopatološka preiskava pokaže zadebeljeno roženo plast, parakeratozo, včasih tudi Munrojeve mikroabscese. Zrnati sloj je zožen ali ga sploh ni, papile prekriva le nekaj plasti keratinocitov. Pomembna simptoma sta prstasta akantoza in spongiformne pustule v vrhnjem delu epidermisa. V papilarni plasti dermisa so polimorfni infiltrati sestavljeni iz limfocitov, histiocitov, ter posameznih polimorfonuklearnih celic, kapilare so v papilah razširjene in vijugaste. Terapija je individualna in odvisna od klinične oblike bolezni, razširjenosti in lokacije kožnih sprememb, starosti in spola bolnika, pridruženih boleznih in učinka predhodnega zdravljenja. 

Kako poteka zdravljenje luskavice?

Lokalno zdravljenje

Salicilno kislino uporabljamo predvsem za odstranjevanje lusk ali kot dodatek drugim zdravilom, ker poveča njihovo delovanje globlje v koži. Pri spremembah na telesu predpisujemo 3-5% salicilno kislino, na lasišču 5-10%, dlaneh in stopalih pa 10-20%. Salicilne kisline načeloma ne uporabljamo pri otrocih zaradi možne večje resorpcije. S kortikosteroidi (KS) v losjonih, kremah in mazilih zdravimo predvsem žarišča, ki so že odluščena. Pri dolgotrajnejši uporabi KS pripravkov lahko pride do atrofije kože: koža postane tanka, skozi njo prosevajo žile, na njej raste več dlak kot navadno. Kadar s KS zdravimo večje površine kože, lahko delujejo tudi sistemsko. Kalcipotriol je analog vitamina D3, deluje protivnetno, antiproliferativno in zavira diferenciranje keratinocitov. Zdravimo vsaj 6-8 tednov, predvsem kronična žarišča na trupu in udih. Dobri rezultati zdravljenja so tudi pri otrocih. Ni primeren za uporabo na koži obraza, ker lahko draži. Lahko ga kombiniramo s fototerapijo. Ditranol (antralin) deluje lokalno citostatično in se pripravlja kot 0,1-4% v cinkovi plasti z dodatkom 3% salicilne kisline. Pri nas ni registriran, ker obarva kožo in perilo ter lahko povzroči dermatitis. Predpišemo ga pri kroničnih oblikah vulgarne psoriaze. Katrani delujejo protivnetno in keratoplastično. Pri zdravljenju luskavice navadno uporabljamo 5-10% pix lithanthracis (premogov katran). Čiste katrane redko uporabljamo zaradi možnega karcinogenega učinka. Previdnost je potrebna, če jih uporabljamo hkrati z obsevanjem z UVB žarki. Znane so kombinacije katrana s kortikosteroidi in salicilno kislino.

Sistemsko zdravljenje

Luskavice praviloma ne zdravimo sistemsko s KS, bolezen se namreč po prekinitvi terapije poslabša. KS uporabimo le pri hudih oblikah artropatične luskavice, pri eritrodermijah in hudi pustulozni luskavici. Od retinoidov uporabljamo acitretin (Neotigason), predvsem pri palmoplantarni pustulozni luskavici. Zdraviti začnemo z odmerkom približno 0.5 mg/kg telesne teže dnevno in ga znižujemo skladno z izboljšanjem klinične slike. Lahko ga uporabljamo le krajše obdobje. Redno nadzorujemo transaminaze, holesterol, krvni sladkor in trigliceride. Antimetabolit metotreksat je indiciran pri hujših oblikah luskavice, dajemo ga enkrat tedensko 15-25 mg. Ciklosporin dajemo 4-6 tednov, 3-5 mg/kg telesne teže. Pri uporabi ciklosporina svetujemo previdnost. Pogosti stranski učinki so predvsem zvišanje krvnega tlaka, okvara ledvic, hipertrofija dlesni, včasih tudi prebavne motnje, glavoboli. Fototerapija: za zdravljenje lažjih oblik uporabljamo uporabljamo ozkospektralne UVB-žarke valovne dolžine 311 nm. Za težje klinične oblike uporabimo sevanje UVA-žarkov v kombinaciji s fotosenzibilizatorjem (psoralen), zaradi česar terapijo imenujemo fotokemoterapija oz. PUVA (psoralen + UVA). Zaradi kancerogenosti naj ne bi presegli števila 300 fotokemoterapij v življenju. Biološka zdravila so predvidena za zdravljenje težjih oblik luskavice, pri katerih so izčrpane vse druge terapevtske možnosti. Njihovo delovanje je specifično, usmerjeno proti imunskim mehanizmom, ki povzročajo nastanek in vzdrževanje kožnih sprememb pri luskavici. Gre večinoma za monoklonska protitelesa. Pri nas so v uporabi skupina zaviralcev TNF-α (infliksimab, adalimumab, etanercept), zaviralec IL-12 in IL-23 (ustekinumab) ter zaviralec IL-17 (sekukinumab). 

Pomembno mesto v zdravljenju luskavice imajo naravna zdravilišča, predvsem s termomineralnimi vodami (balneofizioterapija). Učinki takšnega zdravljenja so dobri in dokaj trajni. Koristijo termomineralna voda, klima, psihična sprostitev, menjava okolja, spremenjen način prehrane, program strokovno izbranih telesnih dejavnosti ter različni postopki fizikalne terapije. Dober učinek ima tudi zmerno sončenje in kopanje v morju (heliotalasoterapija). 

Lajšanje simptomov luskavice z balzamom Evolsin®

Evolsin® balzam za luskavico je klinično testiran medicinski pripomoček, namenjen zdravljenju srbeče, pordele in luskaste kože ter lasišča, ki jo povzročata luskavica in dermatitis. Njegova formula deluje na osnovi postopnega sproščanja kisika, kar ustvarja optimalne pogoje za celjenje kože. Balzam ne vsebuje kortikosteroidov, antibiotikov, parabenov in dišav, zaradi česar je primeren tudi za alergike in dolgotrajno uporabo​​​​​​.

Kakšna je prognoza luskavice?

Prognoza luskavice je raznolika, saj je odvisna od številnih faktorjev, kot so starost, lokalizacija in načini zdravljenja. Individualne lezije lahko ostanejo mnoga leta, lahko tudi na mestu starih lezij nastanejo nove. Pri določenih lahko nastopi tudi večletna remisija, ampak obstajajo tudi primeri, kjer se bolezen progresivno slabša.

V prejšnji objavi na blogu lahko izvedete več informacij o kognitivnem upadu pri starejših.