Vse o dermatitis herpetiformis (Duhringova Bolezen) - Simptomi in zdravljenje

Dermatitis herpetiformis ali Duhringova bolezen je kronična bolezen kože, ki se kaže s pojavom mehurčkov, eritemov in papul ter urtikam podobnimi vzbrstem.

Kljub svojemu imenu, bolezen ni nikakor povezana s herpes virusom, podoben je le izgled na koži. Herpetiformni dermatitis je prvi opisal Louis Adolphus Dhuring leta 1884, leta 1967 pa je bil prvič povezan s celiakijo.

Epidemiologija dermatitis herpetiformis: prevalenca in statistika

Dermatitis herpetiformis se najpogosteje pojavlja pri Evropejcih, predvsem iz severnih držav, zelo redko se pojavi pri Afro-američanih in Azijcih. Na Finskem je prevalenca bolezni 10.4 na 100.000. Vrh pojavnosti dermatitis herpetiformis je med 16 in 40 letom. Zelo redek je pri mlajših otrocih, lahko pa se pojavi pri starejših osebah. Pogosteje se pojavlja pri moških, kot pri ženskah, znana je tudi večja pojavnost znotraj družine.

Vzroki in genetski faktorji za nastanek dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis je bolezen kože, ki jo povzročajo depoziti IgA v papilarnem dermisu. Ti sprožijo imunsko kaskado, ki se kaže kot infiltracija področja z nevtrofilci in aktivaciji komplementa. Bolezen je rezultat imunskega odgovora na kronično draženje mukoze črevesja z glutenom. Znana je tudi genetska predispozicija - HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2 haplotipi.

Klinični znaki in simptomi dermatitis herpetiformis

Pojavljajo se srbeče, kronične papulovezikularne vzbrsti, običajno razporejene simetrično na površini ekstenzorjev (zadnjica, vrat in zatilje, komolci, kolena, hrbet, lasišče, obraz). Mehurčki se razlikujejo v velikosti, do 1 cm.

Izpuščaj, ki nastane kot posledica dermatitis herpetiformis, nastane in izgine v treh fazah. V prvi fazi bolniki na mestu lezijo opazijo rahlo pordečitev kože. V naslednji fazi se na mestu pojavijo papule in vezikule, pogosto več v skupini. Zdravljenje lezije predstavlja zadnjo fazo, ki se pogosto konča z rahlim zabarvanjem kože. Posledice so lahko vidne kot svetlejše ali temnejše lise na mestih začetne pordečitve. Ker so izpuščaji zelo srbeči, in si jih bolniki pogosto razpraskajo, lahko na mestih ostanejo kraste ali brazgotine.

Zaradi izredne srbečice, bolniki pogosto vezikle razpraskajo še pred pregledom zdravnika, zato je pomembno, da bolniku naročimo, naj se oglasi takoj, ko opazi svež mehurček, saj je le ta potreben za histopatološko diagnozo.

Simptomi so kronični, se pojavijo in izginejo. Sicer redko, vendar kožne spremembe spremljajo tudi znaki celiakije, ki se kažejo z abdominalno bolečino, napihnjenostjo ali diarejo in splošno utrujenostjo.

Poleg klinične slike je za diagnozo dermatitis herpetiformis pomembna tudi histopatološka slika vsebine vezikla ali biopsije eritemskega dela. Biopsija vezikla pokaže številne nevtrofilce in ezinofilce, biopsija eritema pa papilarni edem, infiltracijo z nevtrofilci in superficialno perivaskularno infiltracijo z limfociti. Prisotni so tudi neenakomerno porazdeljeni IgA depoziti, ki jih najdemo predvsem okoli lezij v aktivni fazi bolezni, kjer je tudi najboljše mesto za odvzem tkiva za direktno imunofluorescenco.

Ob histopatološkem izvidu so za diagnozo pomembni še pozitivni epikutani testi s kalijevim jodidom. V zadnjem času so nam na voljo tudi testi s specifičnimi protitelesi proti glutenu (AGA), endomiziju (EMA) ter tkivnim transglutaminazam (t-TGM). Slovenska literatura navaja kot zlati standard v diagnostiki dermatitis herpetiformis z biopsijo dokazano atrofijo sluznice tankega črevesja.

Slika 1: Izgled dermatitis herpetiformis na koži

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje multiformni eritem, bulozni lupus erythematosus, linearno IgA bulozno dermatozo (LABD) in bulozni pemphigoid. Erythema multiforme se pogosto kaže z lezijami ki so razporejene akralno. Lezije povzročajo epidermalno nekrozo in destruktivne vakuole, ni pa prisotnih IgA protiteles. Bulozni lupus se kaže z urtikarnimi papulami in vezikli na eritematozni podlagi ter z zelo podobno histološko sliko kot LABD in dermatitis herpetiformis. Serološka slika pa je bolj podobna tisti pri eritematoznem lupusu.

Obstaja močna povezava med dermatitis herpetiformis in boleznimi ščitnice, predvsem Hašimotovim tiroiditisom. Rezultati ene izmed študij so pokazali, da je bila prisotna ena izmed bolezni ščitnice kar pri 26 pacientih od 50. Prav tako je pri bolnikih z dermatitis herpetiformis povečano tveganje za nastanek eneropatčnega T celičnega limfoma, tveganje se bistveno zmanjša ko bolniki preidejo na brezglutensko dieto.

Zdravljenje dermatitis herpetiformis

Zdravljenje dermatitis herpetiformis temelji na uporabi dapsona in brezglutenski dieti. Kožne lezije izginejo 48-72 ur po uvedbi terapije in se pojavijo ponovno znotraj 48ur po prekinitvi. Zdravljenje z dapsonom, na žalost, nima učinka na intestinalno patologijo. Po izključitvi pomanjkanja glukoza-6-fosfat dihidrogenaze se uvede terapija v začetni dozi 25-50mg pri odraslih in 0.5mg/kg pri otrocih. Pri uvedbi terapije z večjimi dozami se bojimo hemolize in srčne dekompenzacije pri bolnikih s povečanim tveganjem. Vzdrževalna dnevna doza pri bolnikih z navadno prehrano je 100mg, doza pa se lahko prilagaja tedensko, za bolj optimalno zdravljenje. Kljub terapiji lahko pričakujemo da se tedensko pojavljajo nove lezije, lahko tudi po obrazu, kar pa zdravimo z nanosom glukokortikoidnega gela po predrtju vezikla.

Čeprav 90% bolnikov dobro tolerira zdravljenje z dapsonom tudi po več let, se lahko pri zdravljenju pojavijo številni neželeni učinki. Zaradi oksidativnega stresa sulfonov se pri pacientih pojavi hemoliza, ta je lahko zelo huda pri bolnikih s pomankanjem G6PD, kompenzatorno se pojavi hemolitična anemija. Dapson prehaja tudi v mleko doječe matere in lahko povzroči hemolizo pri dojenčku.

Pri bolnikih zdravljenih z dapsonom je v krvi prisoten tudi methemoglobin, vrednosti redko dosežejo 5%. Pri kardiocirkulatorno zdravih posameznih, zmanjšanje v teh primerih doze ni potrebno. Znani so tudi primeri smrti zaradi agranulocitoze pri zdravljenju z dapsonom, ta se lahko pojavi 2-12 tednov po vsakodnevnem prejemanju. Zaradi hipersenzitivnostne reakcije na zdravilo (ki je sicer zelo redka) se tvorijo levkocitni agranulini, readministracija dapsona nato v nekaj urah povzroči levkopenijo. Bolnike je potrebno opozoriti naj takoj prenehajo z jemanjem zdravila, če opazijo porast telesne temperature, boleče žrelo in druge znake infekcije. Pojavi se lahko tudi periferna nevropatija, ki se večinoma pokaže znotraj 4 mesecev zdravljenja z dapsonom. Zaradi številnih neželenih učinkov je potrebno bolnike redno spremljati. Pri bolnikih, ki so preobčutljivi na dapson uporabimo sulfapiridine, na katerega se sicer številni pacienti ne odzivajo.

Ali je dermatitis herpetiformis podoben atopijskem dermatitisu?

Dermatitis herpetiformis in atopijski dermatitis sta oba obliki dermatitisa, kar pomeni, da sta to kožni stanji, za kateri so značilni vnetje in izpuščaji. Vendar pa imata ti dve bolezni različne vzroke, simptome in načine zdravljenja.

Dermatitis Herpetiformis:

- Je avtoimunska bolezen, tesno povezana s celiakijo, ki jo povzroča preobčutljivost na gluten.

- Izpuščaji se običajno pojavljajo simetrično na komolcih, kolenih, zadnjici in hrbtu.

- Značilni so intenzivno srbeči mehurji in papule.

- Diagnoza dermatitis herpetiformis vključuje biopsijo kože in določitev prisotnosti IgA depozitov.

- Zdravljenje je stroga brezglutenska dieta in uporaba zdravil, kot je dapson.

Atopijski Dermatitis:

- Je kronično, ponavljajoče se vnetje kože, ki je pogosto povezano z alergijami in astmo.

- Atopijski dermatitis je značilen po suhi, luskasti koži, rdečih in srbečih izpuščajih, ki so lahko razpršeni po telesu.

- Pogosto se začne v otroštvu in lahko variira po resnosti skozi celo življenje.

- Zdravljenje atopijskega dermatitisa vključuje vlaženje kože, uporabo protivnetnih krem in izogibanje znanim alergenom in dražilcem.

Čeprav imata obe stanji podobne simptome, kot so srbečica in izpuščaji, so njihovi vzroki, specifični simptomi in zdravljenje precej različni. Ključnega pomena je, da se natančna diagnoza postavi z medicinskim pregledom, ki lahko vključuje kožne preizkuse, biopsije in krvne preiskave.

Kako lajšati simptome atopijskega dermatitisa s kremo Bioapifit®?

Atopijski dermatitis je za mnoge prizadete osebe dolgotrajno in pogosto naporno stanje, ki lahko znatno vpliva na kakovost življenja. Krema Bioapifit® ponuja naraven pristop k lajšanju simptomov, ki so značilni za to stanje, z uporabo kombinacije naravnih sestavin, znanih po svojih vlažilnih, pomirjujočih in protivnetnih lastnostih.

Zahvaljujoč naravnim sestavinam v kremi, ki vlažijo, mehčajo, pomirjajo in uravnavajo pH kože, se na poškodovani koži ustvari zaščitna plast, ki blaži simptome ne-infekcijskih vnetnih kožnih bolezni. Zaščitna plast varuje kožo pred stikom s patogenimi mikroorganizmi in alergeni. Učinkovine v kremi preprečujejo transepidermalno izgubo vode, ki sicer vodi v izsušitev kože. Krema spodbuja obnovo kožnega epidermisa in vzpostavi normalne vrednosti pH kože. Izvlečki naravnih rastlinskih olj pa odstranijo luskasto površino kože in jo zmehčajo.