Volumska redukcija pljuč pri bolnikih s KOPB in emfizemom

Volumska redukcija pljuč oz. LVRS (lung volume reduction surgery) je kirurški poseg, ki se ga opravi pri bolnikih s KOPB in emfizemom.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen

KOPB je bolezensko stanje dihal za katerim zbolevajo predvsem za kadilci. Drugi pomembni dejavniki tveganja so: izpostavljenost prahu in kemikalijam na delovnem mestu, onesnažen zrak in dim, ki nastaja ob gorenju lesa.  

V poteku bolezni opazimo tri značilne procese:

• kronični bronhitis  ali hipersekretorni proces
• bolezen malih dihalnih poti ali obstruktivni proces
• emfizem ali destruktivni proces

Za KOPB je značilno kroničnega vnetja, ki je posledica vdihovanja dražljivih snovi npr. cigaretnega dima. Sledi napredujoča zapora dihal in zmanjšanje elastičnosti pljuč zaradi emfizema. Zapora dihal pa pri KOPB se ne more v celoti odpraviti. Bolnike prizadene sistemsko vnetje, ki povzroča prizadetost skeletne in lahko tudi srčne muskulature, kaheksijo, anemijo in pospešeno aterosklerozo.  Je pogost vzrok obolevnosti in umrljivosti v številnih državah. Prevalenca bolezni je 1-7% ljudi. 

Slika 1: Bolnik s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB)

Emfizem

Emfizem je kronična progresivna bolezen pljuč. Za emfizemom najpogosteje zbolevajo kadilci. Bolezen prizadene in uniči stene pljučnih mešičkov, zato se le-ti povečajo, tako se zmanjša površina pljuč in posledično tudi oksigenacija. Hkrati ta prizadetost povzroči kolaps majhnih zračnih poti med dihanjem, predvsem med izdihom. Patološko povečani pljučni mešički se med vdihom lahko napolnijo z zrakom, izgubijo pa svojo sposobnost, da bi se med izdihom izpraznili. Zato je premikanje zraka, v primerjavi z zdravimi pljuči, močno zmanjšano.

Stanje je podobno obstrukciji zračnih poti. Mehanizem slabega praznjenja mešičkov vodi v hiperekspanzijo pljuč, posledica česar je nezadostna mehanika dihanja. Skupaj s slabo oksigenacijsko sposobnostjo se dihanje progresivno poslabšuje.

Pri kadilcih najpogosteje nastane centrolobularni emfizem, ki je sprva intenzivnejši v zgornjih režnjih in periferno. Z napredovanjem kroničnega vnetja pa prizadene celotna pljuča. Panacinarni emfizem je posebna oblika emfizema značilna predvsem za stanje pomanjkanja alfa1-antitripsina. Bolj so prizadeti spodnji pljučni režnji. Redkejši je periacinarni emfizem, ki ga najdemo v zgornjih režnjih. Povečani zračni prostori so pod plevro in ob vezivnem tkivu sept. Lahko povzroči pnevmotoraks, drugače pa klinično ni zelo pomemben.

Pri večini ljudi z emfizemom so deli pljuč različno prizadeti. Z volumsko redukcijo pljuč se odstranijo področja, ki so zaradi emfizema poškodovana, s čimer omogočimo zdravemu delu pljuč, da se razširi in deluje bolj učinkovito. Ob tem povečamo efektivnost interkostalnih mišic in diafragme.

Konvencionalna volumska redukcija pljuč zajema resekcijo najbolj prizadetega, emfizemskega, buloznega dela pljuč.

Kandidati za poseg in priprava

Volumska redukcija pljuč je poseg, ki pripomore k olajšanju dihanja, izboljša kapaciteto pljuč in splošno kvaliteto življenja izbranih bolnikov. Učinkovitost je odvisna od lokacije oziroma obsežnosti bolnega tkiva, kot tudi bolnikove fizične pripravljenosti na operacijo. 

Kandidate za poseg lahko po NETT (National Emphysema Treatment Trial) študiji razvrstimo v naslednje skupine:

Skupina 1 ima emfizem, ki zajema večinoma zgornje lobuse in nizko kapaciteto za fizično aktivnost. Ti bolniki imajo v primerjavi z drugimi skupinami od operacije največjo korist, se dobro odzivajo nanjo in kakovost življenja se jim ponavadi izboljša

Skupina 2 ima emfizem, ki zajema večinoma zgornje lobuse in visoko kapaciteto za fizično aktivnost. Navadno se bolniki dobro odzivajo na operacijo.

Skupina 3 ima difuzni emfizem in nizko kapaciteto za fizično aktivnost. Ti bolniki dosegajo enako preživetje kot tisti iz te skupine, ki prejemajo samo medikamentozno terapijo.

Skupina 4 ima difuzni emfizem in visoko kapaciteto za fizično aktivnost. Ti bolniki imajo po operaciji najslabše preživetje in od nje nimajo koristi.

Preden se odločimo za operacijo, je priporočljivo izvesti naslednje preiskave:

• Rentgensko slikanje prsnega koša
• Testi pljučne funkcije
• Plinska analiza arterijske krvi
• EKG
• CT prsnega koša
• 6-minutni test hoje
• Saturacija krvi
• Cikloergometrija
• Katetrizaciija desnega srca

Primeren kandidat mora prenehati s kajenjem vsaj štiri mesece pred posegom. Prav tako mora biti pripravljen sodelovati v pljučnem rehabilitacijskem programu pred in po operaciji. Pozorni moramo biti tudi na druge spremljajoče bolezni, ki jih ima bolnik, saj morajo biti kontrolirane in ne smejo predstavljati dodatnega tveganja za komplikacije med in po operaciji.

Poseg

Cilj tega posega (LVRS) je, da odstranimo do 30% vsakega pljučnega krila, s čimer naredimo pljuča manjša in tako dosežemo njihovo boljše delovanje. Že pred samo operacijo pa je predpisano, da se mora pacient udeležiti 6-10 tednov terapije, saj s tem izboljša pooperativno okrevanje in splošne rezultate same operacije.

S tem posegom izboljšamo zadihanost že ob manjših naporih, izboljša se sama funkcija pljuč, pri pacientu se dvignejo zaloge energije in mobilnost, boljše opravljanja tudi vsakodnevne naloge, prav tako pa naj bi s tem zmanjšali potrebo po dodatku kisika preko binazalne maske.

Poseg lahko izvedemo s sternotomijo ali minimalno invazivno metodo - torakoskopijo:

1. Sternotomija – imenovana tudi medialna sternotomija, je kirurški poseg, pri katerem naredimo vertikalno incizijo vzdolž strernuma, nato pa sternum razpolovimo. Tako dobimo bilateralni pristop. Obe pljučni krili lahko tako zmanjšamo v eni operaciji.

2. Torakoskopija – je minimalno invazivna tehnika, saj je potrebnih le 3-5 manjših rezov na nivoju medrebrnih prostorov. V luknje so vstavljeni videoskop, spenjač za tkivo in prijemalni inštrument za odstranjevanje poškodovanega tkiva. Ta operacija je lahko bilateralna ali unilateralna.

Slika 2: Poseg lahko izvedemo s sternotomijo ali minimalno invazivno metodo - torakoskopijo

Operacija je izvedena v splošni anesteziji, po koncu katere mora pacient nemudoma pričeti dihati samostojno. Po operaciji pacient i.v. prejema protibolečinska zdravila, prav tako pa se mu vstavi drenažne katetre, da se po njih odvaja tekočina in zrak, ki bi po operaciji še lahko ostala v plevri. Pacientom se kmalu po operaciji predpiše fizikalna terapija, ki se nato opravlja med samo hospitalizacijo.

Pacient je iz bolnišnice odpuščen navadno po 5-10 dneh, ko lahko tolerira normalno prehrano, je mobilen in konča s hospitalno fizioterapijo, ter je končano odtekanje tekočine in zraka preko drenažnih katetrov, ki so lahko posledično odstranjeni. Sledi še 4-6 tednom fizioterapije po odpustu.

Raziskujejo pa se tudi načini, kako bi operacijo opravili brez rezov. To naj bi bilo izvedljivo z uporabo bronhoskopa in posebnih nastavkov za ta inštrument, ki bi lahko opravili redukcijo pljuč preko bronhov. Poseg se imenuje bronhoskopska volumska redukcija pljuč (BLVR). Prednosti so povezane z izboljšanjem pljučne funkcije in kvaliteto življenja. BLVR je obetajoča metoda s pozitivnimi rezultati pri pacientih s hudo obliko emfizema, zato se pričakuje da bo metoda postala ena izmed možnosti zdravljenja, ko se zaključijo klinična testiranja.

Zapleti

Vrednost volumske redukcije pljuč kot paliativne operacije je zelo odvisna tudi od samih zapletov, ki se lahko pojavijo po posegu.

Med najpogostejšimi zapleti je puščanje zraka po torakalnem drenu, ki se pojavlja pri večini operacij na pljučih. Zrak običajno izvira iz drobnih ranic v pljučih, največkrat na mestu šivov in sponk, ki pa se hitro zacelijo. O dolgotrajnem puščanju zraka govorimo, ko le-to traja več kot en teden. V izogib temu uporabljamo posebne tehnike zapiranja parenhima, uvihavanje plevre in staplerje s posebnimi prevlekami. Manj pogoste so pooperativne pljučnice (pri 15 % bolnikov), pojavljajo pa se predvsem pri osebah s ponavljajočimi pljučnicami v preteklosti. Merila za pljučnico so vročina, levkocitoza, gnojni izmeček in infiltrat na rentgenogramu. Zdravljenje začnemo empirično, največkrat s ciklosporinom 3. generacije, nato pa ga prilagajamo glede na antibiogram izmečka ali aspirata dihal. Med redke zaplete uvrščamo krvavitve, srčno simptomatiko in kap. Pooperacijska smrtnost znaša 4-15 %, v prvem letu po operaciji pa kar 17 %.

Rehabilitacija dihal s solnim inhalatorjem SaltMed

Ali ste vedeli, da lahko s solno terapijo lajšate simptome bolezni dihal?

Koristi solne terapije so zelo obsežne. Soli vpliva na aktivnost celic, energijo in raven sladkorja v krvi. Sol je naravno razkužilo, deluje protimikrobno in antibakterijsko. Negativno nabiti ioni v soli izboljšujejo naše zdravje in razpoloženje. Vdihavanje delcev lahko zmanjša vnetje in količino sluzi v pljučih ter lajša simptome bolezni dihal, kot so astma, alergije, bronhitis, zamašenost sinusov in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Znanstvene študije kažejo, da ljudje z astmo in drugimi obolenji po solni terapiji lažje dihajo.

S pomočjo solnega inhalatorja SaltMed lahko vdihavate solne delce v udobju vašega doma. Solni mikrodelci v solnem inhalatorju SaltMed imajo sposobnost prodreti v globje predele dihal, kjer se kaže njihov terapevtski učinek. Solni delci se najprej  raztopijo v mukoznem sloju dihalne sluznice, ki pokriva dihalni epitelij in nato vežejo odvečno sluz iz intersticijskega tkiva. Posledica tega je zmanjšanje vnetja dihal in boljša hidracija sluzi, ki jo bolniki lažje izkašljajo.

Slika 3: Starejši bolnik s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki uporablja solni inhalator SaltMed

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o tem, kako postanemo odvisni od nikotina in kako zdravimo odvisnost od nikotina.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.