Rak prostate

Rak prostate je najpogostejše maligno obolenje moških, predvsem bolezen starejših, ki pogosto napreduje počasi in ne povzroča simptomov.

Rak prostate predstavlja drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka. Dokler je bolezen v omejeni obliki, pogosto ne povzroča težav. Če pride do razsoja bolezni se lahko pojavijo bolečine v kosteh, izguba apetita in splošno telesno propadanje. Ključnega pomena je zgodnje odkritje raka, ko je ta omejen na prostato ter lokalno zdravljenje.

Sam rak prostate nastane zaradi genetskih sprememb znotraj posameznih celic prostate. Te celice, ki so sedaj rakave, niso le nesmrtne, temveč rastejo in se nenadzorovano razmnožujejo. Ko se celice množijo in se začnejo širiti, slej ko prej posamezne celice preko krvi ali limfe dopotujejo v druge organe, kjer začno tvoriti zasevke.

Bolezen je mogoče ozdraviti, v kolikor je omejena na prostato in njeno neposredno okolico. Ko je bolezen že napredovala in so prisotni tudi zasevki je bolezen ozdravljiva, ne pa tudi več ozdravljiva, bolniki pa ob ustrezni terapiji živijo še več let.

Prostata

Prostata ali obsečnica je največja pomožna spolna žleza moškega spolnega trakta, kot oreh velika, ki pri normalnemu spolno zrelemu moškemu tehta približno 20 gramov. Spada med retroperitonealne organe, leži pod sečnim mehurjem in obdaja začetni del sečnice. Poglavitna funkcija prostate je proizvajanje semenske tekočine, ki služi kot sredstvo za prenos semenčic. Sestavljajo jo tri cone: periferna, ki predstavlja kar 70% celotnega tkiva in je mesto najpogostejšega pojavljanja karcinomov, ter centralna in prehodna cona. Tri najpogostejša obolenja ki prizadenejo prostato so vnetje, benigna hipertrofija prostate in karcinom. Pomembno je poudariti da, benigna hipertrofija ni povezana z rakom prostate.

Slika 1: Zdrava prostata (levo) in rak na prostati (desno)

Epidemiologija

Karcinom prostate je vse pogostejše obolenje moških, ki s starostjo strmo narašča. Raka prostate ima v zahodnem svetu že kar 40% moških. Karcinom prostate je drugi najpogostejši rak v ZDA in prvi v Evropi ter Sloveniji, njegova incidenca pa je kljub temu v porastu, delno kot posledica zgodnje diagnostike raka s PSA-testom ter staranja populacije. Karcinom prostate je redek pri moških, mlajših od 50 let, največjo pojavnost pa doseže med 65 in 75 letom. Po napovedih svetovne zdravstvene organizacije naj bi vsak šesti moški tekom svojega življenja obolel za rakom prostate. Letno v Sloveniji za rakom prostate oboli več kot 1000 moških, umre pa jih več kot 300.

Slika 2: 20% na novo odkritih rakov pri moških predstavlja rak prostate

Etiologija

Natančna etiologija bolezni ni znana, vendar dejavniki kot so starost, rasa in dednost povečujejo tveganje za nastanek karcinoma. Kar petina bolnikov je tudi družinsko obremenjenih. Ravno tako na pojavnost bolezni vpliva hormonski in okoljski vplivi ter posameznikov življenjski slog.

Starost ima med vsemi dejavniki tveganja največjo težo, saj se incidenca močno povečuje pri moških starejših od 60 let. V starosti 80 let imajo že skoraj vsi moški vsaj mikroskopsko obliko te bolezni, čeprav bolezen lahko miruje in nikoli ne povzroči nobenih težav oz. ne predstavlja niti neposrednega niti posrednega vzroka smrti obolelega.

Družinska obremenjenost je pomemben dejavnik tveganja med sorodniki prve generacije, če je bil rak prostate diagnosticiran pred 50 letom obolelega. Bolezen je kar 2- do 3-krat pogostejša kot v splošni populaciji. 

Moški, ki so bili kastrirani v nižji starosti redko razvijejo karcinom prostate, kar dokazuje vlogo moškega spolnega hormona testosterona v proces karcinogeneze, saj visoke koncentracije testosterona pospešijo razvoj karcinoma prostate.

Raziskave so pokazale, da so prostatične celice z majhnimi deli CAG ponovitev na genih za androgenske receptorje bolj senzitivne za razvoj višjega stadija raka prostate. Krajše ponovitve najdemo pri Afro-američanih, medtem ko imajo Azijci te ponovitve najdaljše. Pri Afričanih je pojavnost raka kar 3-krat večja v primerjavi z belci, medtem ko te vrste raka na Kitajskem in Japonskem skoraj ni. Možen je vpliv prehrane, kar pa še niso dokazali. Menijo, da naj bi prehrana z veliko ß-karotena in malo maščob bila varovalna. Ravno tako pa naj bi pred rakom ščitila telesna aktivnost in vzdrževanje normalne telesne teže.

Znaki bolezni

Rak prostate običajno napreduje zelo počasi in dolgo časa ne povzroča nobenih simptomov. Moški tako z rakom prostate lahko živijo dolgo časa in sploh ne vedo zanj. Lahko pa z njim tudi umrejo, ne da bi kadarkoli zanj izvedeli. Simptomi, ki so znak bolezni spodnjega urinarnega trakta (težave z uriniranjem, pekoč občutek med uriniranjem, pogosto nočno uriniranje, slaboten in prekinjen tok urina) se lahko kažejo pri  omejeni ali napredovali bolezni. Znaki razsoja bolezni pa so bolečine v presredku in kosteh, motnje odvajanja blata in erekcije, splošna oslabelost in izguba telesne teže, ter kasneje tudi radikularne okvare in kompresija hrbtenjače. Otekanje nog, spodnjega dela trebuha in spolovila lahko kaže na razsoj karcinoma prostate. Trombotični zapleti so najpomembnejši paraneoplastični simptom.

Slika 3: Rak prostate običajno napreduje zelo počasi in dolgo časa ne povzroča nobenih simptomov

Naravni potek bolezni

Običajno preteče med samim nastankom karcinoma in klinično manifestacijo bolezni 9 - 17 let. V povprečju se oddljeni zasevki pojavijo v nadaljnih 5 do 7 letih. Bolniki z napredovalnim rakom prostate v povprečju živijo približno 5 let. Najpogostejše mesto začetnega razsoja so medenične bezgavke in kosti. 

Diagnostika

Med osnovne diagnostične postopke raka prostate štejemo digitorektalni pregled, določitev serumske koncentracije za prostato specifičnega antigena (PSA), transrektalni ultrazvočni pregled ter biopsijo prostate. Če ti postopki odkrijejo spremembo v sami strukturi ali obliki prostate sledijo nadaljnje preiskave kamor štejemo scintigrafijo skeleta, magnetno resonanco prostate in trebuha, računalniško tomografijo (CT) ter PET- CT.

Digitorektalni pregled je osnova vsakega pregleda moškega po 50. letu in je hkrati najcenejši in najpreprostejši diagnostični postopek pregleda za odkrivanje raka prostate. Z njim lahko otipamo predvsem rak nastal v periferni coni prostate. Z njim ocenjujemo velikost, omejenost, simetrijo, občutljivost in čvrstost sumljivih sprememb.

Prostata specifičen antigen  je glikoprotein, ki ga izločajo le normalne epitelne celice prostate v svetlino vodov in je v visoki koncentraciji prisoten v semenski tekočini. Povzroča utekočinjenje koagulirane semenske tekočine vendar ni specifičen le za rakava obolenja, povišane vrednosti so lahko tudi pri povečani prostati in vnetju žleze, kar močno zmanjša njegovo pozitivno napovedno vrednost na približno 30%. Vendar je pomemben kazalnik recidiva bolezni in uspešnosti zdravljenja.

S transrektalnim ultrazvokom s pomočjo multiplanske sektorske sonde pregledamo prostato v več ravninah. Z njo si pomagamo pri biopsiji in določanju volumna prostate. Omogoča odkrivanje raka, oceno razširjenosti raka in sledenje uspešnosti zdravljenja. 

S pomočjo scintigrafije poskušamo odkriti prisotnost kostnih zasevkov, ki so vidna kot mesta čezmernega kopičenja. Magnetna resonanca nam poleg določitve volumna in opredelitve anatomskih struktur omogoča določitev položaja tumorja v prostati, oceno preraščanja ovojnice in invazije tumorja ter zanesljivo oceniti eventuelno prizadetost medeničnih  bezgavk.

Zdravljenje

Zdravljenje raka prostate je odvisno od njegove stopnje malignosti in razširjenosti ter od bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja.

Zdravljenje lokalno omejenega karcinoma

Lokalno omejeni rak prostate je lahko tudi počasi rastoč in v tem primeru obstaja možnost, da je bolnik prekomerno zdravljen. Obravnava raka prostate je odvisna od same rizičnosti bolezni, njene anatomske razširjenosti, upoštevati pa moramo tudi bolnikovo starost in spremljajoče bolezni.

Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija je zlati standard zdravljenja lokalnega raka prostate. Obsega popolno odstranitev prostate in semenskih mešičkov ter anastomozo med vratom mehurja in zunajprostatično uretro. Poleg tega pa se lahko hkrati odstranijo še področne bezgavke. Ohranitev živčno- žilnega pleteža ter s tem erektilne funkcije je možna pri stadiju T1 in T2. Najpogostejši zapleti so erektilna disfunkcija, urinarna inkontinenca in striktura anastomoze.

Radikalno obsevanje

Radikalno obsevanje lahko poteka kot zunanje obsevanje (teleradioterapija), notranje obsevanje (brahiradioterapija) ali kombinacija obojega. Zaradi občutljivosti okolnih struktur, predvsem danke in sečnika, je potrebno zelo natančno planiranje obsevanja. Brahiradioterapija omogoča sevanje z večjo dozo, ki hitro upada z oddaljenostjo od mesta sevanja, s čimer se zmanjša možnost za razvoj zapletov in poškodb, predvsem danke. Neželeni učinki se lahko začnejo pojavljati šele več mesecev po začetku terapije, mednje pa spadajo erektilna disfunkcija, poobsevalni cistitis, proktits in strikture uretre.

Obsevanje omejeno na prostato in semenske mešičke je dovolj, kadar gre za majhno verjetnost razširitve na področne bezgavke, sicer je potrebno v področje obsevanja vključiti tudi te. Pri srednje- in visoko-rizičnem raku prostate pa je obsevanje kombinirano s hormonskim zdravljenjem, zaradi sinergističnega učinka obeh terapij.

Za pooperativno obsevanje se odločimo v primeru ko karcinom prerašča kirurški rob. Ta vrsta obsevanja je kombinirana s hormonsko terapijo, kar bolnikom omogoča večjo možnost preživetja. Zanj se ne odločimo v primeru, ko slikovno diagnostično ugotovimo razsoj bolezni.

Reševalno obsevanje je obsevanje po porastu PSA po opravljeni radikalni prostatektomiji ali tipni lokalni ponovitvi bolezni. Njegovo uspešnost napoveduje višina PSA in podvojitveni čas vrednosti PSA. Tudi ta vrsta obsevanja je običajno kombinirana s hormonsko terapijo.

Slika 4: Radikalno obsevanje prostate

Aktivno spremljanje

V raziskavah z rednim spremljanjem so ugotovili, da nezdravljeni bolniki z zelo nizko-rizičnim rakom prostate lahko živijo brez težav. Običajno gre za zelo omejeno obliko karcinoma, kjer je stopnja po Gleasonu <6, stadij T1, PSA <10 ng/ml, sam karcinom je omejen na manj kot polovico tkiva. Med redno spremljanje spada kontorla PSA vrednosti, digitorektalni pregledi ter občasni kontrolni transrektalni ultrazvok z biopsijo prostate.

Spremljanje bolnikov po radikalnem zdravljenju

Za spremljanje bolnikov po radikalnem zdravljenju večinoma zadostuje preverjanje  PSA  in digitorektalni pregledi na šest mesecev prva 3 leta, kasneje pa letno. Pri bolnikih po radikalnem obsevanju porast PSA za 2 ng/ml nad najnižjo doseženo vrednost po obsevanju običajno pomeni ponovitev bolezni. Pri bolnikih, ki so bili operirani, porast PSA nad 0,2 ng/ml pomeni biokemični relaps. 

Zdravljenje razširjenega raka

O zdravljenju razširjenega raka govorimo, kadar se ta razširi izven prostate na druge organske sisteme, najpogosteje bezgavke in kosti.

Hormonsko zdravljenje

Prostata je od testosterona odvisen organ, zato hormonsko zdravljenje temelji na zniževanju ravni moških testosterona v telesu in zasedbi androgenskih receptorjev v rakavi celici. Rast in preživetje karcinomskih celic sta namreč odvisna od spodbujanja androgenskih receptorjev.

Med hormonsko zdravljenje prvega reda spada kirurška ali medikametozna kastracija ter terapija z antiandrogeni. Takšna vrsta zdravljenja zmanjša obseg bolezni in bolečine in kar je pomembno, nanjo se pozitivno odzove do 80 % bolnikov. Kastracijo lahko dosežemo z bilateralno orhiektomijo, ki nepovratno prekine tvorbo testosterona, ali pa z agonisti sproščujočega hormona za lutenizirajoči hormon, ki povratno zavre tvorbo testosterona le v času terapije. Mednje spadajo goserelin, triptorelin ter leuprolid. Antiandrogeni pa tekmujejo s testosteronom za vezavna mesta na androgenskih receptorjih rakavih celic prostate, ter jim tako onemogočijo njihovo delovanje. Takšen primer so bikalutamid in flutamid in nilutamid z nesteroidno strukturo molekule in ciproteronacetat s steroidno strukturo.

Hormonsko zdravljenje drugega reda pride v poštev ko bolezen kljub hormonskemu zdravljenju prvega reda napreduje. Poskusimo lahko z zamenjavo ali odtegnitvijo antiandrogena, estrogeni, ketokonazolom, estramustin fosfatom ali glukokortikoidi. Žal pa so zazdravitve s temi agensi redke in kratkotrajne.

Zdravljenje na kastracijo odpornega raka prostate

Na kastracijo odporen rak prostate se razvije z leti iz hormonsko odvisnega raka, ko bolezen kljub kastracijskim nivojem testosterona in hormonskemu zdravljenju drugega reda napreduje. Do tega pride ob razvoju mehanizmov rezistence rakavih celic na androgene. 

Na tej stopnji je rak že razširjen po telesu in povzroča težave. Bolnikom je na voljo še zdravljenje s kemoterapijo, obliko protirakavega zdravljenja, s katerim uničujemo rakave celice s pomočjo citostatikov. Na voljo so trije intravenski citostatiki, ki se vsi predpisujejo v kombinaciji s kortikosteroidi in jih bolniki prejemajo ambulantno: Docetaksel, Kabazitaksel ter Mitoksantron.

Dolgo časa je veljalo prepričanje da kemoterapija pri raka prostate nima učinka. Raziskovalcem je uspelo dokazati, da z zdravljenjem z docetakselom bolnikom lahko z na kastracijo odpornim rakom prostate izboljšamo kvaliteto življenja ter jim v povprečju tudi podaljšamo preživetje za dobra dva meseca.

Ko pa rak prostate  kljub zdravljenju z docetakselom napreduje, imamo na voljo še nekaj  oblik hormonskega zdravljenja. Mednje spadata Abirateron acetat, ki zavre nastajanje moških spolnih hormonov v modih, nadledvičnih žlezah in tudi v samem raku prostate, ter Enzalutamid-mdv3100, ki zavira androgeni receptor v rakavi celici.

Bolniki z napredovalim rakom prostate in zasevki v kosteh imajo povečano tveganje za zaplete, kot so grozeči zlom kosti ter utesnitev hrbtenjače. V pomoč sta nam Zoledronska kislina, difosfonat, ki se veže na kosti in zavira njihovo razgradnjo, ter Denosumab, monoklonsko protitelo, ki zavira razgradnjo kosti.

Preventiva

Preventiva obsega skupek vseh dejavnosti, s pomočjo katerih poskušamo preprečiti razvoj nastanka karcinoma prostate oz. ga odkriti v zgodnjem obdobju, ko je bolezen visoko ozdravljiva. Delimo jo na primarno in sekundarno.

Med primarno preventivo prištevamo uporabo zaviralcev 5-α-reduktaze, ki lahko zniža pojavnost raka prostate. Pomen vloge vitamina D, soje, fizične aktivnosti in zmanjšane vsebnosti maščob v hrani  v nastanku raka prostate pa še niso ugotovili. Med sekundarno preventivo spada individualno zgodnje odkrivanje karcinoma, ki temelji na rednem spremljanju PSA vrednosti in digitorektalnih pregledih. 

Pogost zaplet operacije prostate - urinska inkontinenca

Urinska inkontinenca oz. neželeno uhajanje urina je pogost zaplet, s katerim se srečajo bolniki po operaciji prostate. Nezmožnost kontroliranja zadrževanja vode je hud stres za bolnike, ki pred operacijo niso imel nikakršnih težav. Čeprav osebe z inkontinenco čutijo sram, izgubo samozavesti ter družbeno izoliranost, se premalokrat odločijo za terapijo, ki je lahko tudi popolnoma ne invazivna ter hkrati zelo učinkovita.

HAREX je medicinski pripomoček za učinkovit nadzor urinske inkontinence pri moških.

Medicinski pripomoček za nadzor urinske inkontinence pri moških Harex se namesti tik pod glavico penisa in z nežnim pritiskom na njegovo površino preprečuje in nadzoruje nehoteno uhajanje urina.

Slika 5: Medicinski pripomoček za nadzor urinske inkontinence pri moških Harex

Je majhen, udoben in popolnoma nastavljiv. Izdelan je iz materialov, ki jih je mogoče prati, in kar je najpomembneje - izboljša kakovost življenja ter osebo razbremeni občutka uhajanja urina.