Motnje spanja le niso tako redke

Spanje je stanje telesnega in duševnega počitka s popolnim ali delnim zmanjšanjem zavesti.

Spanje je sestavljeno iz štirih faz, ki se ponavljajo skozi noč. Premikanje telesa in mišična aktivnost, ki se tipično pokažeta s spremembo električnega potenciala v mišicah brade in čela, upadata od faze 1 proti do 3. V fazi 4 pride do povečanja mišične aktivnosti in v tej fazi najpogosteje pride do hoje v spanju in nočnih terorjev. Vseeno pa je to faza najglobjega spanca, ko se osebo najtežje prebudi. Osebe se po navadi ne morejo spomniti kaj se je dogajalo v tej fazi.

Sanje so najpogostejše med REM (Rapid Eye Movement) spanjem, ki se najpogosteje pojavi po zmanjšanju faze 2. Med REM spanjem so mišice posameznika v stanju flakcidne paralize. Te karakteristike spanja se spreminjajo z leti, starejše osebe so manj časa v fazi 4 kot mlajše. Otroci prebijejo velik del spanja v REM spanju.

Slika 1: Sanje so najpogostejše med REM (Rapid Eye Movement) spanjem

Na potek in karakteristike spanja vpliva tudi veliko okoljskih spremenljivk in le-te imajo posebno pomembnost za klinične preiskave motenj spanja. Nenavadno visoka temperatura sobe, hrup, pomembni signali kot je zvok znanega imena in naporna vaja blizu časa za spanje lahko vsi vplivajo na zakasnitev pojava spanca ali motijo potek spanja. Kronične srčne bolezni in depresija imajo lahko podobne učinke. Vnos nekaterih pijač  (npr. Horlicks) pomaga k spancu. Druge pijače, posebno tiste, ki vsebujejo kofein (kava in čaj), pa lahko škodujejo spancu.

Okoljske spremenljivke lahko vplivajo tudi na strukturo spanca. Izčrpajoča vadba, na primer, poveča delež faze 4 spanja. Delež spanja v fazi 4 in REM spanja se poveča pri pomanjkanju spanja, če ga primerjamo z izhodiščem prve noči, ko se normalen spanec vrne. Spremembe v ciklu spanja, kot je izmensko delo, ne vplivajo pomembno na spremembe faz spanja skrajšajo pa trajanje spanja.

Pomembnost mnogih spremenljivk je sporna, saj pogosto vplivajo na karakteristike spanja, katerih pomembnost ni jasna. Vnos alkohola, na primer, zmanjša delež REM spanja, vendar so neštete raziskave REM spanja in sanj dale le malo namigov o njuni pomembnosti.

Obstaja veliko vrst motenj spanja. Na kvantiteto ali kvaliteto spanja ne vpliva:

• mokrenje postelje,
• nočni teror,
• hoja v spanju,
• govorjenje v spanju,
• miganje glave in telesa.

Bolj moteče abnormalnosti spanja so:

• hipersomnija,
• nočne more,
• insomnija,
• včasih tudi smrčanje (kadar smrčanje moti bolnikovo dihalno pot (stanje imenovano obstruktivna spalna apneja), lahko poslabša kvaliteto in kvantiteto spanja. Apnejo v spanju definira vsaj 30 takšnih epizod trajajočih 10 sekund. Ljudje, ki redno smrčijo med spanjem so izpostavljeni povišanemu tveganju za kardiovaskularne bolezni, čeprav povezava med tema problemoma še ni znana.

Insomnija

Insomnija je verjetno najpogostejša motnja spanja. Prizadene lahko 35 % odraslih kadarkoli, zaradi tega problema pa lahko trpi 50 % ljudi. Insomniji so bolj podvrženi starejši in ženske. Posebno zanimiva za klinično psihologijo je povišana verjetnost insomnije pri depresivnih bolnikih. Insomnija je bila povezana s slabim psihičnim zdravjem, zlorabo alkohola in drog ter moteno zmogljivostjo na delu in v socialnih odnosih.

Insomnija se občuti kot:

• podaljšano obdobje preden bolnik zaspi
• nezadostno trajanje spanja
• pogosto zbujanje
• zgodnje končno bujenje
• odsotnost uživanja v spanju
• utrujenost po spanju
• spanje brez težav podnevi
• slaba učinkovitost pri vsakodnevnih aktivnostnih

Mnogo odraslih, ki se pritožujejo zaradi insomnije pretirava pri opisovanju časa, ki mine preden zaspijo in podcenjuje celotno trajanje spanca v primerjavi z EEG, drugimi objektivnimi kriteriji in poročili opazovalcev.  Poročali so o tem, da je veliko bolnikov z insomnijo, ki do jih zbudili v fazi 2 spanja dejalo, da  niso spali.

Slika 2: Insomnija je verjetno najpogostejša motnja spanja.

Ločimo dva razreda bolnikov z insomnijo:

• psevdo (izkustvena) insomnija: bolniki se pritožujejo zaradi težav pri spanju, vendar imajo malo ali nič ustreznih objektivnih dokazov za to. O trdnem spancu poročajo vsaj 1,5x kasneje kot je na EEG vidna faza 1 spanja.
• idiopatična (objektivna) insomnija: bolniki težko zaspijo in se zbujajo, kar je potrjeno z EEG in ostalimi kriteriji. O trdnem spancu poročajo manj kot 1,5x kasneje kot je na EEG vidna faza 1 spanja.

Teorije insomnije

Poznamo primarno insomnijo in sekundarno insomnijo. Sekundarna insomnija je posledica psihiatričnih motenj kot sta depresija in psihoza. Ugotovljeno je bilo, da je 35 % odraslih, ki so se pritoževali zaradi težav pri spanju, potrebovalo pomoč zaradi emocionalnih težav v prejšnjem letu. Insomnija lahko nastane sekundarrno tudi zaradi fizičnih bolezni. 60 % bolnikov z insomnijo je imelo ponavljajočo zdravstveno težavo, 22 % jih je moralo zaradi tega  v prejšnjem letu v bolnišnico.

Žal je v veliko primerih težko ločiti vzrok in posledico insomnije. Primer: veliko študij je predlagalo, da so bolniki z insomnijo pogosteje izpostavljeni mučnim mislim v času preden zaspijo. Podaljšan čas preden zaspijo je lahko posledica ležanja in zaskrbljenosti, ker ne morejo zaspati in/ali vzrok zakaj ne morejo zaspati.

Pogost in ironičen prispevek k pojavu insomnije je posledica hipnotičnih zdravil, ki so predpisana, da bi pacient prej zaspal in se manjkrat zbudil. Opustitev barbituratov in celo benzodiazepinov kot je Mogadon (nitrazepam) in Temazepam (temazepam), ki sta sedaj najpogosteje predpisana, lahko povzročita, da bolniki veliko težje zaspijo kot pa preden so dobili ta zdravila. Poleg tega so lahko hipnotični učinki takšnih zdravil izgubljeni v dveh tednih redne uporabe in so lahko povezani s celo večjimi težvami pri spanju. To lahko povzroči, da bolnik želi višjo dozo zdravila, kar vodi v nadaljno toleranco itd.

Vplivi na insomnijo: sklepi in priporočila

Številni faktorji, ki lahko zakasnijo nastop spanca in zmanjšajo kvaliteto in kvantiteto spanca so povzeti v tabeli 1.

Za ločitev različnih vrst insomnije je bil razvit A Sleep Disturbance Questionnaire, ki temelji na določenih bolnikovih spremenljivkah: občutek visoke fizične napetosti, nenehne skrbi pred spanjem in aktivnost pred spanjem nezdružljiva s spancem.

Tabela 1: spremenljivke, ki lahko vplivajo na spanje

pretiran vnos kofeina (npr. kave, čaja)

hipnotična zdravila: toleranca zaradi predolge uporabe (2 tedna+); umik zdravil

nezdružljive aktivnosti pred spanjem (npr. branje v postelji, hrana v postelji, aktivno pripravljanje na naslednji dan)

težki obroki malo pred spanjem

skrbi (npr. zaradi nespečnosti; zaradi vpliva nespečnosti na delovno zmogljivost, zaradi dogodkov v spanju kot so mioklonični spazmi)

kronična zaskrbljenost tudi podnevi

nenapovedljive senzorične stimulacije (npr. hrup, svetloba, ...)

signali, ki imajo kak pomen (npr. jok otroka; zvok prebujanja ostalih v hiši)

motnje v ciklu aktivnost-počitek (npr. sprememba iz dnevne v nočno izmeno)

uvajanje nočnega dela in spanja podnevi

močne senzorične stimulacije (npr. visoka temperatura/vlaga)

spanje podnevi

kronične fizične težave z zdravjem (npr. kronična bolečina kot je zobobol ali bolečina v hrbtu)

pogosto uriniranje (npr. kot stranski učinek zdravil, ali zaradi fizičnih problemov kot je hipertrofija prostate)

stranski učinki zdravil za kronične zdravstvene težave

psihiatrični problemi, še posebej depresija

težave z dihanjem (npr. obstruktivna spalna dispneja)

stres podnevi

nočna panika

.

Subjektivna merila insomnije

Večina vedenjskih raziskav se je sklicevalo na samoporočanje o spremenljivkah insomnije. To se je pokazalo kot sprejemljiva  zanesljivost, enakovredna spremenljivkam na EEG.

Kadar je pritožba o insomniji, kot v večini primerov, izražena od bolnika samega je pomembno, da ta vodi dnevnik spanja, v katerem  dnevno poroča o spremenljivkah prikazanih v tabeli 2. Osnovno obdobje za zapisovanje je vsaj dva tedna. Bolnikov partner ali cimer lahko vodi podoben dnevnik prvih dveh spremenljivk. Ko zberemo osnovne informacije prosimo osebo naj prekine z jemanjem hipnotičnih zdravil in naj skuša zmanjšati spanje podnevi.

Zapisane naj bodo tudi neodvisne spremenljivke (tabela 1).

Tabela 2: spremenljivke, ki jih je potrebno zapisati v dnevnem dnevniku sanj

Med zbujanjem iz spanca, z uro ob postelji, oseba zapiše:

čas, ko so bile ugasnjene luči

čas, ko oseba verjame da je zaspala

ocena celotnega trajanja spanja

ocena števila zbujanj

čas končnega prebujanja

zadovoljstvo z nočnim spanjem (skala do 11 točk, od nezadovoljstva do maksimalnega možnega zadovoljstva) Alternativno lahko bolnik poda oceno o tem, kako spočit se je zbudil.

Med dnevom oseba zabeleži:

nastop spanja podnevi in njegovo trajanje

.

Objektivna merila insomnije

Oprema za snemanje EEG je na žalost redko dostopna klinikom za merjenje podatkov prikladnih spremenljivkam.  Ustrezno merjenje spanja z EEG je verjetno za te namene predrago. Zato so bile izumljene druge naprave za objektivno merjenje insomnije. Za vse te naprave se mora klinik zavedati, da lahko pri prvih uporabah vplivajo na zakasnjen pojav spanja. Snemanje EEG-ja je kljub temu še vedno zaželjeno za raziskovalne namene in za ugotavljanje določenim motenj, kot je obstruktivna spalna dispneja in nočni mioklonus.

Naprave:

• naprava s stikalom (dokler oseba drži stikalo teče ura. Avtomatski spust stikala, ko oseba zaspi ustavi uro in tako zabeleži nastop spanca)
• Sleep Assessment Device – SAD (ponavljajoč nežen slušni signal v 10 minutnih intervalih zahteva od osebe da odgovarja. To se posename in tako izvemo čas, ko je oseba zaspala, število zbujanj in trajanje vsakega zbujanja)
• ocena opazovalca (opazovalec kliče osebo v intervalih dokler se oseba več ne odzove. To je najpogosteje uporabljen postopek v klinični praksi)

Ne obstaja zanesljivo vodilo, ki bi nam pomagalo opredeliti kdaj je pritožba zaradi insomnije zadosti resna, da je upravičeno vedenjsko posredovanje. Pri odraslih do starosti 40 let bi bilo zdravljenje zaželjeno, če mine 40 minut ali več da oseba zaspi ali če oseba spi manj kot 6 ur in pol na noč in to  več kot dve noči na teden.

Ostale nepravilnosti spanja

Ostale nepravilnosti spanja so:

• nočni bruksizem
• nenormlna gibanja glave in telesa
• hoja v spanju
• nočni teror

Vsi ti problemi so pogosto moteči za parterje in družino in ti so zato lahko primarni vir podatkov.

Prekomerna zaspanost je pogosta pritožba mlajših ljudi. Raziskovalci se morajo prepričati, da prekomerna zaspanost čez dan ni posledica nočne insomnije. Pri dveh stanjih osebe skoraj ne morejo ostati budne, tudi po nočnem spanju:

• narkolepsija
• post-virusna šibkost

Zopet ne obstaja zadovoljivo psihološko zdravljenje. Psihologi lahko le pomagajo tem osebam, da se prilagodijo na to bolezen.

Vzrok insomnije je lahko tudi obstruktivna spalna dispneja, za katero pa obstajajo psihološka posredovanja.

Potrebno je razlikovati med aktivnostmi med sanjanjem (REM spanje) in med nočnimi terorji (globoko spanje). Primer: moški, ki je ubil svojo ženo, se je zagovarjal, da je to storil med sanjanjem. Sanje je tudi popolnoma opisal. Razlaga je sporna zaradi mišične paralize med REM spanjem in pogoste nezmožnostje spomniti se dogajanja med sanjanjem pri nočnih terorjih, ko je gibanje telesa sicer mož

Zdravljenje motenj spanja

Insomija

Insomnija je običajno farmakološko zdravljena z uporabo benzodiazepinskih sestavin. Pri tem zdravljenju obstajajo potencialni problemi:

• dolgodelujoči hipnotiki: podaljšani učinki podnevi (jutranja otrplost in zaspanost)
• kratkodelujoči hipnotiki: povratna insomnija, zvečana aksioznost podnevi
• razvoj tolerance

Čeprav  so benzodiazepini, uporabljeni kratkotrajno ali v presledkih učinkoviti, niso terapija izbire pri kronični insomniji in so kontraindicirani pri starejših odraslih in pri osebah, kjer insomnija vključuje s spanjem povezane motnje dihanja.

Trije novi hipnotiki (zolpidem, zopiclone in zaleplon) niso benzodiazepini, toda delujejo na iste benzodiazepinske in GABA_A receptorje. Ta nova zdravila imajo bolj selektivne hipnotične učinke, vendar niso pokazala večje učinkovitosti kot benzodiazepini.

Antidepresivi s sedativnimi lastnostmi (npr. trazadon, amitriptilin, trimipramin in doksepin) so prav tako pogosto predpisani za insomnijo, po navadi v malih dozah (npr. 10 – 20 mg amitriptilina).

Aktivna sestavina v večina prepratih za insomnijo, ki so na voljo v prosti prodaji je antihistamin, npr. difenhidramin ali doksilamin. Ti agensi povzročijo zaspanost.

Hipnotična zdravila so učinkovita za akutno ali kratkotrajno zdravljenje insomnije. Povzročijo hitro olajšanje prvo noč uporabe in koristi lahko trajajo nekaj noči.

Psihološka terapija

• Kognitivna vedenjska terapija

V vedenjskih in kognitivnih terapijah terapevt in klient delata skupaj v smeri razvijanja skupnega razumevanja klientovega problema oz. problemov in ugotavljanja, kako le-ti vplivajo na klientovo razmišljanje, vedenje, čustvovanje in vsakdanje funkcioniranje.

• Vzgoja o spanju in spalni higieni

Vzgoja o spanju in spalni higieni uči bolnika o zagotavljanju maksimalne udobnosti v postelji, vadbi in minimaliziranju kofeina, nikotina, alkohola in hrupa.

Terapija s kontrolo stimulusov

Terapija s kontrolo stimulusov se osredotoča na ločitev med dnevnimi okolji in okoljem za spanjem. Iz spalnice odstranimo vse stimuluse, ki so potencialno nezdružljivi s spanjem. Branje in gledanje televizije, na primer, sta omejena na dnevni prostor. Spanje je prepovedano v vseh dnevnih prostorih in na splošno podnevi, budnost pa je prepovedana v spalnici. Oseba naj vstane, če ne zaspi v 15 minutah ali če je budna sredi noči.

• Terapija z omejitvijo spanja

Pogosto kombinirana s terapijo s kontolo stimulusov. Terapija z omejitvijo spanja omeji spanje na trajanje, ko oseba verjetno spi. Prizadeva si izbolšati učinkovitost spanja. Učinkovitost spanja je definirana kot razmerje med spanjem in ležanjem v postelji in jo tako lahko izboljšamo tako, da zvečamo spanje ali pa zmanjšamo ležanje v postelji.

• Relaksacija

Obstaja več relaksacijskih metod: progresivna relaksacija, trening predstav, princip biološke povratne znake, meditacija, hipnoza in avtogeni trening. Relaksacija je učinkovita za miselne procese, ki so osnovani na anksioznosti, zmedeni in kateri begajo od teme k temi. Posebej učinkovita je za začetno insomnijo.

• Kognitivna kontrola

Bolnik si vzame zvečer 15 do 20 minut časa, da ponovi dan in načrtuje vnaprej jutrišnji dan; tako pusti dan za seboj.

• Zadušitev misli

Uporablja se za prekinitev toka misli. Ni mišljeno soočanje z mislimi kot tako, ampak raje razredčevanje misli. Bolnik ponovi besedo 'the' vsake tri sekunde. Menijo, da se tako zasede zaloga kratkotrajnega spomina, ki se uporablja pri predelovanju podatkov. Ta metoda je uporabna ponoči, da omogoči hitro vrnitev spanca.

• Kognitivno prestrukturiranje

Preko dialoga in miselnih izzivov pomaga bolnikom, da dobijo bolj realna pričakovanja glede spanja. Večje osredotočanje na notranje faktorje, katere lahko bolnik spremeni (nepravilni urnik spanja,  dremanje, preživljanje preveč časa v postelji) bo spodbudilo bolj produktivno razmišljanje. Bolnike je prav tako potrebno spodbuditi naj ne krivijo spanca za vse probleme podnevi, naj ne paničarijo po slabem nočnem spanju in naj položijo manjši poudarek na spanje.

• Meta-kognitivno opazovanje

Spodbuja pozorno opazovanje kognitivnih in emocionalnih procesov v fazi pred spanjem. Pomaga k spanju preko prekinitve skrbi, tuhtanja in ostalih kognitivnih procesov, ki ovirajo spanje.

• Terapija paradoksalnega namena

Bolnikom je naročeno, da ob času za spanje ležijo  z odprtimi očmi. Paradoksno je verjetnost ohranjanja budnosti zmanjšana, ker osebo k temu spodbujamo.

• Multi-komponentna kognitivna vedenjska terapija

Sestavlja številne od zgoraj naštetih posredovanj v enem paketu.

Zdravljenje ostalih motenj spanja

S spanjem povezana motnja dihanja

S spanjem povezana motnja dihanja je skupina motenj, ki  motijo vzorec spanja preko motene respiratorne funkcije. Zdravljenje izbora je konstanten pozitiven tlak v dihalnih poteh. To vključuje mehanično črpalko, ki dovaja tok zraka skozi masko med spanjem in tako preprečuje sesedanje zgornjih dihalnih poti. Koristne terapije so tudi: pozicijska terapija za preprečevanje ležanja na hrbtu, izguba teže in v resnih primerih kirurški postopki. Pomaga lahko tudi farmakoterapija z uporabo Modafinila, ki zmanjša zaspanost med dnevom.

Sindrom nemirne noge in motnja periodičnega gibanja udov

Za ti dve motnji ne poznamo učinkovite vedenjske terapije. Obe motnji potrebujeta ocenitev spalnega laboratorija in sta uravnavana s farmakoterapijo.

Sindrom nemirne noge je povezan z občutkom nemira v mišicah nog. Poslabša se ponoči in se izboljša le, če oseba vstane iz postelje. Spanec je tako zakasnjen.  Pomagajo agonisti dopamina in hipnotiki. Pomaga lahko tudi nadomestek železa, saj je stanje lahko posledica pomankanja železa.

Motnja periodičnega gibanja udov je povezana s ponavljajočimi, nekontroliranimi brcami nog, kar povzroči kratko zbujanje iz faze 1 in faze 2 spanja. Pogosto obstaja sočasno z motnjami spanja, ki so posledica motenj dihanja in so še posebej razširjene v starejših letih. Najbolj pomagajo agensi, ki delujejo na dopaminski receptor.

Motnje cirkadianega ritma

Motnje cirkadianega ritma vključujejo težave s spanjem ob »socialno sprejemljivem« času. Pri Delayed Sleep-Phase Syndrome (DSPS) oseba ne zaspi do zgodnjih jutranjih ur in se posledično vstane  pozno, pogosto okoli poldneva ali kasneje. Pri Advanced Sleep-Phase Syndrome (ASPS) pride spanec prezgodaj, oseba se težko bori proti zaspanosti v zgodnjem večeru, v zgodnjih jutranjih urah pa je popolnoma budna. DSPS je pogostejši pri mlajših, ASPS pa pri starejših. Zdravljenje vključuje oralne dodatke melatonina (melatonin ima centralno vlogo v uravnavanju telesnih ritmov), terapijo z žarečo lučjo in psihološko zdravljenje.

Narkolepsija

Narkolepsija je nevrološka motnja zaznamovana s prekomerno zaspanostjo podnevi in simptomi nenormalnega REM spanja, vključujoč paralize v spanju, hipnagogične halucinacije in katapleksijo. Pogost je tudi moten nočni spanec. Zdravljenje vključuje Modafinil (podpira budnost) in gama hidroksibutrično klislino (sedativ, uporabljen za zdravljenje motenj nočnega spanja in katapleksije). Pomagajo lahko tudi vedenjski faktorji kot je vzdrževanje stabilnega vzorca spanja, izogibanje pomanjkanja spanca in načrtovanje kratkih počitkov podnevi.

Parasomnija

Parasomnija vključuje neprijetne fenomene med spanjem. Hoja v spanju in nočni terorji so bili pri otrocih uspešno zdravljeni z vedenjsko terapijo in drugimi psihološkimi metodami. Pomembna je natančna diagnoza, informacija, vzgoja, pomiritev in ukvarjanje z možnimi sprožilnimi faktorji. Bolniki se morajo izogibati pomanjkanju spanja in prekomernemu vnosu alkohola.

Kako odpraviti težave s smrčanjem?

Nosni dilatator AirMax je klinično testiran medicinski pripomoček, ki izboljša pretok zraka skozi nosno votlino in odpravi smrčanje ter spalno apnejo.

Težave z dihanjem skozi nos povzročijo, da se zbujate utrujeni in s suhim grlom zaradi dihanja skozi usta. Prav tako ima veliko ljudi težave s smrčanjem zaradi zamašenega nosu. V 75% primerov je zamašen nosni prehod razlog, da ljudje začnejo smrčati.

Nizozemski raziskovalci so v sodelovanju s specialisti otorinolaringologije (ORL) razvili medicinski pripomoček Airmax, ki je klinično testirana metoda za lajšanje težav s smrčanjem in z dihanjem skozi nos. Z vstavitvijo medicinskega pripomočka Airmax v nos se razširi najožji del nosnega prehoda. Potisna sila poveča nosno površino za dotok zraka, kar zagotavlja boljši pretok zraka in lažje dihanje.

Kaj so indikacije za uporabo AirMax?

AirMax je idealen za uporabo pri:

✔ zamašenem nosu zaradi smrčanja, astme, nosečniškega smrčanja,

✔ boleznih dihal, ki ožijo dihalne poti,

✔ prehladu in senenem nahodu,

✔ naporni telesni dejavnosti in med izvajanjem meditacije.