Lichen ruber planus ali rdeči lišaj

Lichen ruber planus ali rdeči lišaj je kronična vnetna eritematoskvamozna dermatoza z značilno klinično in histološko sliko.

Gre za relativno redko stanje neznane etiologije. Najpogosteje obolevajo odrasli srednjih let. Prizadene lahko kožo, sluznico ust in genitalij, skalp, nohte in tudi požiralnik. Glede na morfologijo lezij in mesta pojavljanja ločimo številne podtipe. 

LRP spada v skupino kožnih bolezni, ki jim pravimo eritematoskvamozne dermatoze. Osnovi klinični značilnosti bolezni iz te skupine sta rdečina - eritem in luščenje. Njihova etiologija ni popolnoma znana, zaradi pogosto podobnih kliničnih slik lahko predstavljajo težave pri postavitvi diagnoze. Najznačilnejša bolezen je luskavica, poleg LRP pa sem spadajo še pityriasis rosea, pityriasis ruber pilaris in eritrodermije. 

Epidemiologija

Obolevnost je podobna med ženskami in moškimi, vrh pojavljanja je med 30. in 60. letom starosti. Kožni LRP naj bi imelo manj kot 1 % odrasle populacije, pri otrocih je bolezen še redkejša. Natančna prevalenca ni znana, zaradi raznolikih kliničnih prezentacij in asimptomatske narave najpogostejših tipov bolezni, nemalokrat ostane nediagnosticirana.

Etiologija in patogeneza

Vzroki za nastanek LRP še niso povsem pojasnjeni. Ključno vlogo imajo imunološki mehanizmi, opažanja kažejo na možnost avtoimunskega procesa. Predvideva se, da gre za T-celično (predvsem CD8+) reakcijo proti bazalnim keratinocitom. V patogenezi LRP bi naj igrali pomembno vlogo tudi citokini Th1 imunske reakcije: IFN-gama, TNF-alfa, Il-1, IL-6 in IL-8. Osrednja patogenetska mehanizma sta višja stopnja apoptoze keratinocitov in znižana stopnja apoptoze T-celic. 

Nekatere študije so pokazale višjo pojavnost LRP pri okuženih s Hepatitis C virusom, vendar pa je, zaradi nejasnega razmerja vzrok-posledica, povezava nekoliko kontroverzna. Znane so tudi klinične manifestacije, ki spominjajo na idiopatski LRP in se pojavljajo v izbruhih po rabi določenih zdravil (antikonvulzivov, antihipertenzivov idr). Med ostalimi dejavniki, ki morebiti prispevajo k nastanku, so še stres, zavračanje tkivnih presadkov in prisotnost drugih avtoimunskih obolenj. 

Klinična slika

Klinično sliko lahko v grobem opišemo s šestimi P-ji: Pruritus, Purple, Polygonal, Planar, Papules in Plaques.

Za klasično kožno obliko so značilne približno pol centimetra velike, mnogokotne, ostro omejene, sivkaste ali rožnato rdeče ploščate papule. Njihova površina je ravna ali vbočena in voščena. Posamezne papule se lahko združujejo v večje plake. Na večjih papulah, predvsem na sluznicah (usta, jezik, glans penis in analna odprtina), lahko nastanejo t. i. Wickhamove proge. To so drobne belkaste mrežasto razporejene linije. V fazi usihanja papule postanejo rjavkaste in se sčasoma spremenijo v madeže. 

Predilekcijska mesta na koži so notranje strani zapestij, gležnjev, stegen in ledveni del trupa. Lezije so običajno bilateralne in relativno simetrično razporejene. Papule razporejene v progo – lichen ruber linearis ali serpiginosus – so, kot pri luskavici, posledica Köbnerjevega izomernega dražilnega fenomena. Pojavijo se torej na mestu draženja ali poškodbe kože, običajno kot posledica praskanja. Razen močnega pruritusa v splošnem statusu bolnika običajno ni posebnosti.

Klinični podtipi

Glede na morfologijo lezij, poleg klasične-papularne oblike, ločimo naslednje klinične variante:

✔ Lichen planus hypertrophicus: Značilni so hiperkeratotični zadebeljeni plaki, ki se pojavljajo predvsem na sprednji strani goleni, spremlja jih intenziven pruritus. V nekaj primerih je bil dokumentiran razvoj ploščato-celičnega karcinoma iz dolgotrajajočega hipertrofičnega LP.

✔ Lichen ruber vesiculosus: Na lihenski papuli se pojavi mehurček, najpogosteje na nogah. 

✔ Lichen ruber anularis: Papule se združujejo v večja žarišča, ki centralno usihajo, tam lahko pride celo do atrofije. Najpogostejši mesti pojavljanja sta penis in skrotum. 

✔ Lichen ruber atrophicus: Gre za klinično prezentacijo končne faze anularnega LR. 

✔ Lichen ruber pigmentosus: Papule so temno rjave  ali sivo-rjave barve. Običajno se pojavljajo na delih telesa izpostavljenih soncu. Pruritus je pri tej obliki minimalen ali celo odsoten. 

✔ Lichen planus pigmentosus inversus: Kožne spremembe so prav tako hiperpigmentirane, ampak se pojavijo na stikih dveh kožnih predelov: aksilarno, ingvinalno, pod dojko in na fleksurah udov. 

✔ Lichen ruber follicularis: Papule so koničaste, velikosti makovih zrn, razporejene folikularno. Puščajo lahko belkasta atrofična žarišča. 

✔ Lichen planopilaris: Gre za folikularno obliko, ki prizadene lasne mešičke. Če so ti uničeni pride do brazgotinske plešavosti. 

✔ Lichen ruber exanthematicus: Gre za akuten izbruh številnih majhnih papul po večjih površinah kože. 

✔ Lichen ruber verrucosus: Papule so izrazite, obložene s sivkasto roženo oblogo. Pojavljajo se na izteznih straneh goleni in podlahti. 

Glede na mesto pojavljanja so poleg klasične kožne oblike najpogostejši naslednji:

✔ Oralni lichen planus: Pojavlja se v kombinaciji s kožno obliko ali samostojno. Na bukalni sluznici so lahko prisotne samo Wickhamove proge ali pa tudi papularne anularne erozivne lezije. V primeru erozije je bolezen precej boleča in lahko vodi do zapletov, najpogosteje infekcije s kandido. Zaradi naštetega je zmanjšan bolnikov apetit. 

✔ Nohtni lichen planus: Bolezenski proces zvira iz matriksa nohta in vodi do nohtne distrofije ali celo popolne izgube nohta. Pogosteje se ta oblika pojavlja pri otrocih. 

✔ Genitalni lichen planus: Pri moških so spremembe na glans penis, pri ženskah pa na vulvi. Lahko pride do vulvo-vaginalno-gingivalnega sindroma, ki je erozivna oblika LRP. Gre za zelo na zdravljenje odporno obliko bolezni. 

✔ Ezofagealni lichen planus: Endoskopsko lahko najdemo psevdomembrane, vneto sluznico, submukozne papule, bele plake, erozije, strikture itd. Hkrati je lahko prisotna odinofagija ali disfagija. Običajno se pojavlja ob hkratni prizadetosti ust, genitalij ali kože. 

✔ Otični lichen planus: ploščat epitelij zunanjega sluhovoda in bobniča sta potencialni mesti za nastanek LRP. Lahko pride do eritema in stenoze sluhovoda ter zadebelitve bobniča, kar vodi v otorejo in izgubo sluha. 

Diagnostika in diferencialne diagnoze

Postavitev diagnoze je običajno enostavna, odločilni sta klinična slika in histopatološki izvid, ki ga pridobimo z biopsijo kože. Značilen histopatološki izvid pokaže:

✔ hiperkeratozo brez parakeratoze;

✔ zadebelitev zrnate plasti;

✔ zmerno akantozo v obliki zobcev žage;

✔ vakuolarno degeneracijo keratinocitov v bazalni plasti (koloidna, Civatte bodies);

✔ značilni lihenski limfocitni infiltrat tik ob epidermisu;

✔ pigmentno inkontinenco. 

Pri anamnezi je pomembno, da pridobimo informacije o zdravilih, ki jih jemljejo, pruritusu, oralnih in genitalnih erozijah/bolečini, disfagiji ali odinofagiji in morebitnih dejavnikih tveganja za okužbo s HCV. Med pregledom ne smemo pozabiti pregledati celotnega skalpa, ustne votline in zunanjih genitalij. Dodatne preiskave običajno niso potrebne, v primeru erozivne ali vezikobulozne oblike, pa se lahko opravi direktna imunofluorescenca. Ta v primeru LRP pokaže globularne IgM depozite na dermo-epidermalnem stiku. 

Diferencialno diagnostično  je najprej potrebno pomisliti na z zdravili povzročen lichenoiden izbruh in ta zdravila čimprej odstraniti. Nekatera izmed pogostejših zdravil, ki lahko sprožijo tovrsten izbruh so nekateri antikonvulzivi (karbamazepin, fenitoin), antihipertenzivi, kemoterapevtiki (fluorouracil, hidroksiurea), soli zlata idr. Običajno do izbruha pride nekaj mesecev ali celo let po jemanju zdravila, zato je anamnestično včasih težavno določiti ''krivca''. Od idiopatskega LRP ga lahko ločimo z biopsijo (histopatološko JE značilna parakeratoza), prav tako nima tako značilnih mest pojavljanja, ampak se lahko pojavi kjerkoli po telesu, sluznice običajno niso prizadete. 

Pri bolnikih po presaditvi kostnega mozga moramo diferencialno diagnostično pomisliti na kronično obliko bolezni presadka proti gostitelju. Klinično in histološko lahko tovrsten izbruh spominja na idiopatski LRP. 

Med ostalimi diferencialnimi diagnozami so najpomembnejša luskavica, sekundarni sifilis, diskoidni eritematozni lupus, levkoplakija in eksantem zaradi zdravil. Običajno pa lahko ta stanja že klinično ločimo od LRP. 

Zdravljenje

Kožna oblika LRP je navadno samo-omejujoče stanje, zato se zdravljenje osredotoča na blaženje simptomov (pruritusa) in čimprejšnjo remisijo bolezni. 

Osnova zdravljenja so lokalna kortikosteroidna mazila. Če so spremembe obsežnejše in generalizirane lahko uporabimo sistemske kortikosteroide: 30-40 mg prednizolona dnevno za 2-3 tedne, odmerek nato počasi zmanjšujemo. Sluznične spremembe in Lichen planopilaris so trdovratnejši in slabše odzivni na zdravljenje. V takšnih primerih lahko poskusimo s PUVA terapijo, sistemskimi retinoidi, antihistaminiki idr. 

PUVA (psoralen and ultraviolet A) je oblika fotokemoterapije. Gre za sodobno metodo zdravljenja kožnih bolezni, pri kateri se uporablja kombinacija fotosenzibilirajoče spojine psoralen in dolgovalovnih ultravijoličnih žarkov. Protokol obsevanja je strogo določen in prilagojen vsakemu posameznemu bolniku. Za zdravljenje LRP se običajno uporablja variacija UVB – kratkovalovni UV žarki, ki ne prodirajo v globje plasti kože. Nekatere študije kažejo na dobro uspešnost UVB terapije s hitrim izboljšanjem pruritusa v zgodnjih fazah terapije in remisijo bolezni pri 70 % zdravljenih bolnikov. Možni neželeni učinki fotokemoterpaije so opekline, tvorba mehurjev in srbečica. 

Med oralnimi retinoidi je za zdravljenje LRP najpogosteje v rabi acitretin. Gre za zdravila, ki v koži uravnavajo proliferacijo in diferenciacijo keratinocitov ter vnetni odgovor. Po koncu osem tedenskega zdravljenja s 30 mg acitretina dnevno, je študija pokazala signifikantno večji delež pacientov z remisijo bolezni v primerjavi s placebo skupino. Kljub zaključkom raziskav, ki govorijo v prid terapiji z retinoidi, jih zaradi neželenih učinkov (kseroza, izguba las, hipertrigliceridemija, spremembe vida, mialgija, skeletne abnormalnosti itd.) v praksi uporabljamo komaj po neuspešnosti z lokalno in sistemsko kortikosteroidno terapijo ter fototerapijo. Acitretin je tudi teratogen, zato je kontraindiciran za zdravljenje nosečnic ali žensk v reproduktivni dobi.

Druge možnosti zdravljenja predstavljajo tudi sistemski antihistaminiki (za blaženje pruritusa), metotreksat, ciklosporin, mikofenolat in drugi, vendar so za oceno njihove učinkovitosti potrebne nadaljnje študije. 

Naravno zdravljenje Lichen ruber planus

Krema Bioapifit® je namenjena odraslim in otrokom za lajšanje simptomov suhe, srbeče in luskaste kože, pekočega občutka na koži, pordelosti in povišanih vrednosti pH kože.

Primerna je za obvladovanje različnih kožnih stanj, kot je atopijski dermatitis, seboroični dermatitis, nevrodermatitis, perioralni dermatitis, luskavica in Lichen planus I.

Potek in prognoza

Do remisije bolezni v večini primerov pride znotraj dveh let. Oralni, genitalni LRP, LRP skalpa in nohtov pa so običajno trdovratnejši. Maligne transformacije so bile zabeležene v primerih oralnega, hipertrofičnega kožnega in vulvarnega LRP, karcinogeni potencial LRP pa še zmeraj ostaja predmet raziskav.