Krvavitve iz nožnice v nosečnosti

Zdrave nosečnice ne krvavijo, vse krvavitve v nosečnosti so znamenja nepravilnosti.

Nosečnica lahko krvavi iz različnih organov, ampak najpogosteje gre za krvavitve iz rodil, predvsem iz maternice. Na njih moramo biti izjemno pozorni, kajti lahko so smrtno nevarne.

Nosečnica lahko krvavi navzven in/ali navznoter. Spoznavanje zunanje krvavitve je lažja, saj kri vidimo in lahko približno ocenimo njeno količino. V primeru notranjih krvavitev, najpogosteje govorimo o krvavitvah v maternico ali trebušno steno. Ker krvi ne vidimo, lahko o količini izgubljene krvi slutimo le po znamenjih slabokrvnosti. Notranjo krvavitev nam otežuje še dejstvo, da nosečnice lažje prenašajo izgubo krvi kot nenoseče ženske. 

Krvavitve iz nožnice v prvem tromesečju nosečnosti so krvavitve v zgodnji nosečnosti (krvavitve pred 20. tednom nosečnosti). So zelo pogoste, saj krvavi od 30 do 40 % nosečnic. Približno polovica nosečnic, ki krvavi, kasneje tudi splavi. S klinično dokazanim splavom se konča približno 15 do 20 % nosečnosti. Dejanska pogostnost splavov je še bistveno večja, verjetno med 30 in 50 % vseh nosečnosti. Ta razlika nastane zaradi zgodnje prekinitve nosečnosti, ki nastane približno v času pričakovane menstruacije, ko nosečnost še ni klinično ali laboratorijsko dokazana. 

Vzroki krvavitev iz nožnice

Vzroki za krvavitev iz nožnice v zgodnji nosečnosti so:

✔ splav (abortus)

✔ mehurčasta snet (mola hydatidosa)

✔ zunajmaternična nosečnost ( graviditas extrauterina)

✔ mesečnemu perilu podobna krvavitev iz stenske minljive mrene,

✔ cervikalni polip,

✔ eritroplakija,

✔ krčne žile na zunanjem spolovilu in nožnici,

✔ karcinom materničnega vratu, 

✔ posegi v zgodnji nosečnosti,

✔ druge krvavitve, ki niso posledice nosečnosti.

V tem obdobju je najpogostejši vzrok krvavitev abortus ( devet od desetih krvavitev), redkeje pa izvenmaternična nosečnost in mola hidatidoza.

Splav 

Splave delimo na:

✔ umetne prekinitve nosečnosti (abortus artificialis)

✔ spontane splave (abortus spontaneus).

Spontani splav

Je prekinitev nosečnosti, preden je plod sposoben življenja zunaj maternice. Zaradi napredka perinatologije in predvsem intenzivne neonatologije se je v zadnjih dveh desetletjih meja med splavom in porodom stalno nižala. V Republiki Sloveniji velja, da gre za splav, če se nosečnost konča pred dopolnjenim 22. tednom nosečnosti oziroma preden plod doseže 500 g telesne teže. Spontani splav je najpogostejša nepravilnost v zgodnji nosečnosti. Približno 80 % splavov je v prvem trimesečju nosečnosti, pogostnost se nato znižuje z vsakim nadaljnjim tednom. 

Najpogostejši vzrok za spontani splav so:

✔ kromosomopatije zarodka (do 60 %), 
✔ prirojene in pridobljene nepravilnosti maternice,
✔ okužbe (salmonela, citomegalo virus, toksoplazma, mikoplazma, klamidija),
✔ endokrinološke motnje, 
✔ imunološke motnje,
 ✔ cerviko -istmična insuficienca,
✔ kemične snovi (arzen, benzen, etilen oksid, topila, pesticidi, svinec, živo srebro),
✔ duševne motnje.

Poznamo dve možnosti nastanka spontanega splava. Lahko najprej odmre zarodek, ter šele nato pride do krčenja maternice in iztisa ploda. Lahko pa se kontrakcije maternice pojavijo, ko je zarodek še živ, ter nato sledi iztis ploda in njegova smrt.

Spontani splav razdelimo glede na vrsto oziroma potek na: 

✔ grozeči splav (abortus imminens), 
✔ začetni splav (abortus incipiens),
✔ potekajoči splav (abortus in tractu), 
✔ nepopolni splav (abortus incompletus),
✔ popolni splav (abortus completus),
✔ snetljivo jajce (blighted ovum, anembrijska nosečnost)
✔ zadržani splav (missed abortion)
✔ febrilni splav ( abortus febrilis).

Grozeči splav

Grozeči splav je definiran kot krvavitev iz nožnice pred 22. tednom nosečnosti. Nosečnica krvavi po malem, lahko jo spremljajo blagi popadki. Z ultrazvočno preiskavo ugotovimo živ plod v maternici. Pogosto lahko z ultrazvočno preiskavo opazimo tudi manjšo subhorionsko krvavitev oziroma hematom. Krvavitev pri grozečem splavu do 12. tedna nosečnosti nastane v večini primerov iz maternalnih žil decidue ali materničnega vratu in manj pogosto iz plodovih žil horionskih resic. Če nosečnico previdno notranje preiščemo, ugotovimo nosečo maternico. Nožnični del maternice je normalen, zunanje maternično ustje je zaprto. V nekaterih primerih pa postanejo popadki pogostejši, krvavitev ne preneha, ampak se okrepi in grozeči splav preide v začetni splav.

Začetni splav

Pri začetnem splavu se je zaradi popadkov večji del jajca ločil od maternice, hkrati pa se je začela odpirati tudi maternica, kri odteka pomešana s krvnimi strdki. Če nosečnico notranje preiščemo, ugotovimo, da se je pričelo zunanje maternično ustje odpirati in da vratni kanal maternice zija. Pri UZ preiskavi pogosto ugotovimo retroplacentarni hematom, ki je nastal zaradi zgodnje ločitve placente. Le izjemoma lahko splav zaustavimo. Posebna oblika začetnega splava je cervikalni splav, ki pa ga ne smemo zamenjati z redko obliko izvenmaternične nosečnosti, kjer se oplojeno jajčece naseli v kanalu materničnega vratu (graviditas cervicalis). Cervikalni splav je značilen za prvorodnice, kjer se jajce v celoti potisne v cervikalni kanal, zaprto zunanje maternično ustje pa onemogoča iztis v nožnico.

Potekajoč splav

O potekajočem splavu govorimo, ko se maternično ustje odpira, nosečnica ima boleče popadke, telo maternice je napeto. Krvavitev je obilnejša in je odvisna predvsem od trajanja nosečnosti, tako da je v drugem trimesečju lahko tudi zelo obilna. Ta doba je kratka in hitro preide v četrto dobo.

Nepopolni splav

Pri nepopolnem splavu gre za nepopoln iztis. Pogost je po 6. tednu nosečnosti. V maternici praviloma ostane del placente. Značilna je zmerna krvavitev iz maternice, ki je v primeru višje nosečnosti lahko tudi obilna in se ne zaustavi, dokler ne odstranimo zaostalih delov placente, ker se maternica ne more skrčiti. Pri ginekološkem pregledu ugotovimo v nožnici polno krvi in strdkov, maternični vrat je prehoden za prst ali več, maternično telo pa je manjše kot bi moralo biti glede na trajanje nosečnosti. Telo maternice je skrčeno in deluje trdo.

Popolni splav

O popolnem splavu govorimo, ko se vsi produkti nosečnosti v celoti izločijo iz maternice. Diagnozo postavimo s podrobno anamnezo, kliničnim pregledom in potrdimo z ultrazvočno preiskavo. Krvavitev pri popolnem splavu je praviloma blaga do zmerna, ker se prazna maternica lahko skrči in se tako vzpostavijo naravni mehanizmi zaustavljanja krvavitve po prekinitvi nosečnosti.

Snetljivo jajce

Snetljivo jajce ali anembrijska nosečnost je diagnoza, ki jo postavimo s pomočjo ultrazvočne preiskave, ki pokaže le gestacijskjo vrečko premera 25 mm ali več brez odbojev ploda oziroma delov ploda. Verjetno gre v teh primerih večkrat za zelo zgodaj odmrli plod, ki se nato vsrka, kot pa za nepravilno razvijajočo se brezplodno nosečnost.

Zadržani splav

Pri zadržanem splavu plod odmre pred nastopom krvavitve in krčev, ki bi iztisnili plod iz maternične votline. Mrtev plod lahko ostane v maternici tudi do več tednov, kar lahko po približno 3 do 4 tednih povzroči diseminirano intravaskularno koagulacija (DIK). V današnjem času, ko lahko z ultrazvočno preiskavo ugotovimo vitalnost ploda že od 6. tedna dalje in nosečnost v primeru mrtvega ploda prekinemo, je to izjemno redko.

Febrilni splav

Pri spontanem splavu so izpolnjeni vsi pogoji za razvoj infekcije. Gre za odprt cervikalni kanal in možnost, da se v maternično telo vnesejo bakterije. Takšno ascendentno infekcijo pri spontanem splavu dokazuje visoka vročina, zato ga tudi imenujemo febrilni splav.

Zdravljenje spontanega splava

Zdravljenje vseh oblik spontanega splava zahteva strogo mirovanje in hospitalizacijo. Pri zgodnjem grozečem splavu je še najbolj primerna hormonska terapija, predvsem s preparati progesterona. Bolečine lajšamo s spazmolitiki, ki preprečujejo popadke. 

Ugotovljene nepravilnosti maternice normalno oblikujemo s histeroskopskimi operacijami. Zdravljenje drugih oblik splava je odvisno od jakosti krvavitve, velikosti nosečnosti, stanja cervikalnega kanala in vitalnosti ploda. Pri nosečnostih do 14. tedna razširimo kanal materničnega vratu, nato napravimo še abrazijo.

Mehurčasta snet (mola hydatidosa)

Mola hydatidosa ali mehurčasta snet sodi med trofoblastne bolezni in je posledica nepravilne oploditve jajčne celice. Značilna je mehurčasta degeneracija placentnih resic. Pogostnost je približno 1 na 1000 do 2000 nosečnosti. Pri popolni moli se plod ne razvije, pri nepopolni pa je plod prisoten, praviloma s kromosomskimi nepravilnostmi ali malformacijami. V 3 do 10 % se mehurčasta snet maligno spremeni v horiokarcinom. Večino molarnih nosečnosti odkrijemo z ultrazvočno preiskavo že v prvem trimesečju nosečnosti in jih prekinemo, preden nastopi obsežna krvavitev. V redkih primerih, ko se mola hydatidosa ne odkrije v prvem trimesečju, lahko nastane obsežna krvavitve iz maternice, ki lahko nosečnico tudi življenjsko ogrozi. 

Zunajmaternična nosečnost

Zunajmaternična nosečnost je nosečnost izven maternične votline, v veliki večini v jajcevodu ( ampularnem delu jajcevoda). Redkeje se oplojena jajčna celica ugnezdi v jajčnik, maternični rog, maternični vrat ali trebušno votlino. Lahko nastane obsežna krvavitev v trebušno votlino s posledičnim hipovolemičnim šokom. Pri zunajmaternični nosečnosti v jajcevodu se nosečnost v večini primerov konča s tubarnim splavom, ko se nosečnost izloči skozi abdominalno ustje jajcevoda v trebušno votlino. Krvavitev v trebušno votlino je blaga do zmerna, zato obsežnejši hemoperitonej nastaja počasi. Bolnice s tubarnim splavom praviloma poiščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin, ki nastopijo že ob manjši količini krvi v trebušni votlini. V večini primerov so torej zdravljene, preden bi jih krvavitev v trebušno votlino lahko ogrozila. Sočasno se pojavi tudi zunanja krvavitev, ker se iztrebi decidua. 

Če se nosečnost nahaja v tanjšem istmičnem ali intramuralnem delu jajcevoda, se njegova stena prekomerno razteza in jajcevod se raztrga. Vzrok za rupturo so tudi resice horiona, ki s svojimi histolitičnimi encimi prebijejo steno jajcevoda, tako da se že ob najmanjši kontrakciji mišic jajcevod raztrga. Ker so v raztrganino vključene večje veje arterij, pride do obilne krvavitve. Pri tubularnem abortusu je krvavitev postopna, pri rupturi pa akutna.

Krvavitev iz stenske minljive mrene, podobna mesečnemu perilu

V zgodnji nosečnosti se lahko pojavi tudi krvavitev iz stenske minljive mrene, ki je podobna mesečni perilu ( psevdomenstruacija).  Ta krvavitev nastane zaradi močnega vdora krvi v lakune trofoblasta na mestu vgnezditve. To se dogaja okoli 28. dne. Lahko pride do napačnega računanja roka ter starosti ploda, saj pride do zamenjave psevdomenstruacije z menstruacijo.

Krvavitev okoli 23. dne pričakovanega ciklusa nastopi kot posledica nidacije oplojenega jajčeca v endometrij. To imenujemo nidacijska krvavitev.

Zdravljenje ne ene in ne druge krvavitve ni potrebno. 

Posegi v zgodnji nosečnosti 

Umetna prekinitev nosečnosti je pogost poseg ( v SLO  1 na 3 porode). Verjetnost večje krvavitve je ob tem posegu zelo majhna.

Biopsija horionskih resic in amniocenteza sta dokaj pogosta posega v zgodnji nosečnosti. Verjetnost, da bi ob strokovno izvedenem posegu prišlo do večje krvavitve, je majhna.

Zdravljenje s krvjo in krvnimi pripravki pri krvavitvah v zgodnji nosečnosti

Verjetnost, da bo nosečnica, ki krvavi pred 20. tednom nosečnosti potrebovala transfuzijo krvi, je dokaj majhna. Zaradi sodobne ultrazvočne in laboratorijske diagnostike ter nenazadnje dobre osveščenosti žensk večino nepravilnosti v zgodnji nosečnosti odkrijemo pred nastankom obilne krvavitve, ki bi lahko ogrozila življenje nosečnice. Količina izgubljene krvi danes le redko preseže 500 ml. Večjo krvavitev lahko pričakujemo pri manj kot 10 % zunajmaterničnih nosečnostih in pri približno 1 do 2 % klinično dokazanih spontanih splavov. Obilnejše krvavitve pri drugih nepravilnostih v zgodnji nosečnosti so zaradi majhne pogostnosti zelo redke. O nadomeščanju izgubljene krvi veljajo za nosečnice enaka načela kot za vse druge bolnike.

Lajšanje simptomov vaginalnih težav z vaginalnim mazilom Bioapigyn®

Vaginalno mazilo Bioapigyn® je medicinski pripomoček, ki:

✔ Lajša simptome uhajanja urina. Naravne sestavine rastlinskega in čebeljega izvora spodbujajo krčenje in sproščanje gladkih mišic medeničnega dna, kar vodi v njihovo učvrstitev. Posledično se zmanjšajo simptomi stresne, urgentne in mešane urinske inkontinence.

✔ Preprečuje vaginalna vnetja. Mazilo ustvari kislo in viskozno okolje z nizko vsebnostjo vode, ki preprečuje rast, adhezijo in razmnoževanje patogenih mikroorganizmov ter ob enem zniža pH nožnice na optimalne vrednosti.

✔ Obnavlja nožnico in odpravi vonjave. Na poškodovani vaginalni sluznici se ustvari zaščitna plast, ki nožnico vlaži in omogoči njeno hitrejše okrevanje ter preprečuje nadaljnje draženje. Kombinacija eteričnih olj in zeliščnega macerata odpravi tudi neprijetne vonjave nožnice.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več informacij o kroničnem dermatitisu rok.