Krvavitev iz nožnice: Vzroki, simptomi in zdravljenje

Poleg fiziološke menstruacijske krvavitve lahko pri ženskah v rodnem obdobju prihaja tudi do nepravilnih krvavitev iz nožnice.

Sem štejemo vse krvavitve, ki odstopajo od značilnosti normalne menstruacije po rednosti, pogostosti, trajanju ali volumnu menstruacijske krvi oziroma jakosti krvavitve. Predstavljajo velik medicinski in socialni problem, saj prizadenejo kar tretjino žensk in so zelo pogost vzrok za obisk zdravnika oziroma ginekologa.

Kdaj se pojavi krvavitev iz nožnice?

Najpogosteje se pojavljajo na začetku in koncu reproduktivnega obdobja, ko so anovulatorni cikli najpogostejši. Krvavitve iz nožnice so možne tudi med nosečnostjo. Slednje delimo na krvavitve v prvi polovici (pred 22. tednom nosečnosti) in krvavitve v drugi polovici nosečnosti (po 22. tednu nosečnosti). V prvi polovici do krvavitev najpogosteje prihaja zaradi spontanega splava, zunajmaternične nosečnosti, implantacije (kot posledica implantacije oplojenega jajčeca v deciduo) in mehurčasta snet (mola hydatidosa). V drugi polovici nosečnosti so najpogostejši vzroki spontana ločitev pravilno ležeče posteljice, predležeča posteljica, raztrganje maternice, nizki sedež posteljice, začetki prezgodnjega poroda, predležeče žile, lezije materničnega vratu, krvavitev z varic na spolovilu in krvavitev zaradi vnetja v nožnici ali materničnem vratu. Posebej lahko obravnavamo še postkoitalne krvavitve, ki so definirane kot krvavitve znotraj 24 ur po spolnem odnosu.

Vzroki krvavitev iz nožnice

Vzrokov za krvavitev iz nožnice je veliko. Razlikujejo se tudi v različnih starostnih obdobjih. Zdravljenje je potrebno prilagoditi vzroku, starosti bolnice, željam glede kontracepcije oziroma zanositve in spremljajočim boleznim. Cilj vsakega zdravljenja je zaustaviti krvavitev in preprečiti ponovitev. Najpogostejši vzroki so okužbe, kot na primer pelvična vnetna bolezen ali spolno prenosljive bolezni, atrofični vaginitis, poškodbe nožnice zaradi spolnega odnosa, benigne tvorbe, cervikalni ektropion in v redkih primerih tudi maligni tumorji. Vzroke nepravilnih krvavitev delimo na strukturne (polipi, adenomioza, leiomiom, maligni tumorji) in ne-strukturne (koagulopatije, ovulatorne težave, endometrijske, iatrogene in ne-razvrščene). Glede na izvore krvavitev jih lahko razdelimo na krvavitve iz jajčnikov in jajcevodov, krvavitve iz maternice, krvavitve iz materničnega vratu, na krvavitve iz same nožnice in krvavitve iz ne-ginekoloških struktur (3).

Kako ginekolog odkrije vzroke krvavitve iz nožnice?

Anamneza

Najboljši pristop k bolnici s krvavitvijo iz nožnice je z natančno anamnezo.  Zanimajo nas značilnostih menstrualnega cikla, kjer povprašamo o  starosti ob menarhi, zadnji menstrualni krvavitvi, frekvenci menstrualnih krvavitev, rednosti krvavitev, trajanju in običajnem volumnu ter o njegovih spremembah. rodnem obdobju je pogost vzrok krvavitve tudi nosečnost.

Zanima nas, če ima bolnica hkrati prisotne pelvične bolečine, saj lahko to kaže na nosečnost, ki je lahko tudi ektopična, splav, medenično vnetno bolezen ali poškodbo, ki je lahko posledica spolne zlorabe ali posilstva. V prid nosečnosti govorijo tudi podatki o slabosti, povečanju telesne teže, pogostejšem uriniranju in utrujenosti. Če bolnica pove, da hitro zakrvavi ali je nagnjena k podpludbam že ob manjši poškodbi, pomislimo na koagulopatije. Ob podatkih o povečanju telesne teže, občutljivosti na hladno, zaprtju in utrujenosti moramo pomisliti na hipotiroidizem, ob hujšanju, potenju in palpitacijah pa na hipertiroidizem. 

Povprašamo tudi o uporabi kontracepcije, zdravilih kot so antikoagulanti, antipsihotiki, kortikosteroidi, hormonska nadomestila in selektivni zaviralci privzema serotonina. Zanimajo nas tako ginekološke kot tudi druge spremljajoče bolezni, število prejšnjih nosečnosti in  želja po ponovni zanositvi ter zgodovina spolno prenosljivih bolezni.  Ob hirzutizmu, aknah, debelosti in acantosis nigricans pomislimo na sindrom policističnih jajčnikov.

Klinični pregled

Sledi temeljit klinični pregled, k služi odkrivanju mesta krvavitve. Ob akutni hudi in čezmerni krvavitvi je potrebno oceniti prizadetost bolnice oziroma njeno hemodinamsko stabilnost. Obvezno je potrebno merjenje krvnega tlaka, pulza in ocena bledice kože ter sluznic. 

Klinični ginekološki pregled pričnemo z ogledom zunanjega spolovila, presredka in orificija sečnice. Obvezno naredimo pregled v zrcalih, ki služi odkrivanju sprememb v nožnici ali na materničnem vratu oziroma vidimo iztekanje krvi skozi zunanje maternično ustje. Sledi bimanualna palpacija maternice, s katero ocenimo velikost, obliko in konsistenco ter stanje materničnih priveskov. Lahko se odločimo tudi za kateterizacijo mehurja in rektalni pregled.

Z vaginalno ultrazvočno preiskavo si prikažemo in izmerimo velikost maternice, debelino endometrija in ocenimo ultrazvočno strukturo. Prikažemo si lego in velikost morebitnih miomov in polipov. Pri ultrazvočni preiskavi nosečnic obvezno ocenimo tudi vitalnost nosečnosti in gestacijsko starost. Iščemo morebitne nenormalne tvorbe zanositve ali zunajmaternično nosečnost. Pri deklicah je ob pregledu pogosto potrebno narediti še transabdominalno ultrazvočno preiskavo in vaginoskopijo. Magnetna resonanca nima pomembne vloge v diagnostiki. Uporablja se jo le pri izbranih pacientkah z nepravilnimi vaginalnimi krvavitvami in fibroidi, kjer pacientko ocenjujemo kot kandidatko za embolizacijo arterije uterine.

Izmed laboratorijskih preiskav naredimo kompletno krvno sliko, po potrebi določimo krvno skupino, bhCG in koagulogram. Ob znakih vnetja je potrebno določiti vnetne parametre. Protrombinski čas in jetrni testi se določajo ob morebitnih jetrnih boleznih, ob težavah s ščitnico pa TSH. Ostale laboratorijske preiskave vključujejo še določanje prolaktina, s katerim preverjamo morebitni adenom hipofize in merjenje krvnega sladkorja (sladkorna bolezen). Po potrebi naredimo PAP test ali s histeroskopijo ali z abrazijo je potrebno opraviti biopsijo endometrija  pri tistih bolnicah, ki imajo povečano tveganje za rak endometrija. To so bolnice s sindromom policističnih jajčnikov, starejše od 45 let in tiste po neuspešnem medikamentoznem zdravljenju.

Zdravljenje akutnih krvavitev iz nožnice

Pri slabokrvnih mladostnicah z akutno krvavitvijo iz maternice so terapija izbora visoki odmerki kombiniranih oralnih kontraceptivov – 2 tableti na 6 ur do zaustavitve, nato dozo zmanjšujemo. Ponovitev krvavitve preprečimo z nizkimi dozami hormonske kontracepcije, ki jo mladostnica jemlje po standardnem protokolu. Druga možnost je terapija s progestogeni, ki jo bolnica prejema v drugi polovici cikla.

Zaustavljanje krvavitev v rodnem obdobju ločimo glede na to ali je bolnica hemodinamsko stabilna ali ne. Pri hemodinamsko stabilnih lahko uporabimo oralne hormonske kontraceptive v visokih dozah (2 – 4 tablete s 30 – 35 mikrogrami etinil estradiola na dan, nato odmerek postopoma zmanjšujemo). Krvavitev običajno preneha v 48 urah. Če gre za anovulatorno krvavitev z debelim endometrijem jo lahko zaustavimo tudi s progestogeni. Pri hemodinamsko nestabilnih bolnicah krvavitve zaustavljamo z abrazijo maternice.

Zdravljenje kroničnih krvavitev iz nožnice

Krvavitve, ki trajajo več kot 6 mesecev pojmujemo kot kronične. Prvi izbor pri zdravljenju slednjih v rodnem obdobju je medikamentozni. Potrebno je ovrednotiti možne organske vzroke nepravilnih krvavitev. V poštev pridejo tako hormonska kot nehormonska zdravila glede na značilnosti in potrebe posamezne bolnice. Pri anovulatornih krvavitvah je cilj zdravljenja zagotoviti redno luščenje sekretorno spremenjenega endometrija. Cilj je dosežen z dajanjem progestogenov za vsaj 10 dni v drugi polovici ciklusa. Ob prenehanju po navadi nastopi odtegnitvena krvavitev. Alternativa terapiji je tudi oralna hormonska kontracepcija.

Pri bolnicah s sicer rednimi, a prekomernimi krvavitvami, je najbolj učinkovita uporaba materničnega vložka z levonorgestrelom, druge možnosti so še traneksamska kislina (1 g 3-4 krat dnevno med menstruacijo za največ 5 dni), nesteroidna protivnetna zdravila (naproksen 500 mg ob začetku menstruacije in 3 - 5 ur kasneje, nato 250 – 500 mg dvakrat dnevno), kombinirani oralni hormonski kontraceptivi ali noretisteron (15 mg dnevno med 6. in 25. dnem ciklusa).

Kadar gre za organske vzroke nepravilnih krvavitev (polipi, submukozni ali večji intramuralni miomi) je potrebno kirurško zdravljenje. Poslužujemo se ga tudi, ko zdravila niso učinkovita pri zdravljenju ne-organskih vzrokov. Pomembno vlogo pri kirurškem pristopu ima bolničina volja do zanositve in ohranitve maternice. Najpogosteje so uporabljene minimalno invazivne metode – laparoskopska kirurgija in histeroskopija, lahko tudi ablacija endometrija. To so različni načini za odstranitev maternične sluznice: histeroskopsko z električno zanko in nekirurško (ablacija s toplotnim balonom, z bipolarnimi elektrodami, z zamrzovanjem). Histerektomija je dokončna rešitev in predstavlja najbolj invazivno možnost. Pristop je lahko skozi laparotomijo, vaginalni ali laparoskopski.

Zdravljenje kroničnih krvavitev iz nožnice

Pri hemodinamski nestabilnosti je potrebno nadomeščati tekočine in popraviti krvno sliko. Terapija je sicer odvisna od vzroka krvavitve. Pri grozečem in začetnem splavu je potrebno zgolj mirovanje in uporaba spazmolitikov pri bolečih krčih, lahko tudi hormonska terapija s progesteronom. Pri potekajočem in nepopolnem splavu je terapija izbora inštrumentalna revizija maternične votline, uterotoniki in antibiotična zaščita. Pri mehurčasti sneti naredimo inštrumentalno evakuacijo vsebine maternične votline. Pri zunajmaternični nosečnosti se pri nižji gestaciji poslužujemo konzervativne terapije s citostatikom metotreksatom, pri notranji krvavitvi pa takoj pristopimo kirurško. Pri rakastih spremembah ima v prvi polovici nosečnosti pred ohranitvijo nosečnosti prednost zdravje nosečnice. Če ima nosečnica Rh-negativno krvno skupino, je nujna terapija za preprečitev izosenzibilizacije z anti-D-imunoglobulini.

V drugi polovici nosečnosti pri spontani ločitvi pravilno ležeče posteljice osnovni ukrep predstavlja takojšnji porod. Na ta način se rešuje mater in otroka. Na predležeče žile posteljice moramo pomisliti, kadar gre za krvavitev nejasnega izvora iz porodnega kanala med porodom in se po predrtju jajčnih ovojev takoj poslabšajo plodovi srčni utripi. Potrebno je dokončanje poroda s carskim rezom, sicer lahko plod zaradi izkrvavitve umre. Pri raztrganju maternice je terapija vedno kirurška, pri večji poškodbi je potrebna poporodna histerektomija. Kadar gre za predležečo posteljico v terminu poroda, se porod pri zrelem plodu konča s carskim rezom. Ko gre za predčasni porod, pa je treba uvesti tokolizo (magnezijev sulfat ali atosiban) ob kortikosteroidni zaščiti ter spremljati hemogram nosečnice.

Celostna nega občutljive nožnice