Katere bolezni nohtov poznamo in kako jih zdravimo?

Noht je specializiran roženi izrastek, ki varuje konico prsta in pomaga pri prijemanju in manipuliranju z majhnimi predmeti.

Spremembe nohtov povzročajo razni dejavniki: dednosti, poškodbe, okužbe, nekatere kožne bolezni, tumorji, neprimerna prehrana, zdravila, predvsem pa vplivi okolja. Včasih nam spremembe na nohtih pomagajo pri ugotavljanju diagnoze (npr. luskavica, Darierova bolezen itd.).

Slika 1: Spremembe nohtov povzročajo razni dejavniki

Zgradba in rast nohtov

Nohtno enoto sestavljajo prozorna rožena nohtna plošča, nohtni matriks (matica), nohtna posteljica, nohtne gube (paronihij) in hiponihij.

Nohtna plošča (noht) je konveksna v prečni in vzdolžni osi. Debelina nohta se veča v distalni smeri in meri od 0,7 do 1,6 mm. Barva je navadno prozorno rožnata, oblika pa je odvisna od distalnega členka prsta. Na površini so tanke vzdolžne brazde, ki se ujemajo z brazdami spodaj ležečega epidermisa in nohtne posteljice. Lunula imenujemo svetlejši, polmesečast predel proksimalnega dela nohta, ko jo deloma prekriva proksimalna nohtna guba. Distalni del nohta je prost in se imenuje margo liber.

Noht sestavljajo tri plasti: dorzalna, intermediarna in ventralna. Nohte proizvajajo keratinociti nohtnega matriksa. Gradijo jih kompaktne rožene celice, bogate s keratinom, cisteinom in disulfidnimi vezmi, kar daje nohtu trdnost.  Vsebujejo tudi sledove različnih rudnin, predvsem kalcija. Noht proizvajajo keratinociti nohtnega matriksa. 

Nohtni matriks imenujemo celice proksimalnega dela nohta. Je iz dorzalnega, intermediarnega in ventralnega dela in omogoča vzdolžno rast nohta. Ventralni del imenujemo tudi nohtna posteljica, na kateri leži noht. Sega od lunule do hiponihija. Njena površina je vzdolžno izbrazdana tako, da se brazde in kanalčki tesno ujemajo s tistimi na spodnji nohtni površini. To onemogoča vdiranje mikrobov in odlaganje roženine pod noht. Vezivni trački brez vmesnega podkožja pritrjujejo posteljico direktno na periost distalnega členka.

Nohtne gube sestavljata dve plasti epidermisa in vmesni dermis. Proksimalna nohtna guba prekriva proksimalni del nohta. Njena rožena plast prekriva del nohtne plošče in se imenuje cuticula ali eponihij. Lateralni nohtni gubi prekrivata lateralni del.  

Hiponihij je del epidermisa pod prostim robom nohtne plošče in se nadaljuje v kožo prsta.

Slika 2: Struktura nohta

Rast nohtov

Nohti se začnejo razvijati v 10. tednu embrionalnega razvoja. Njihovi zametki se pojavijo kot predeli zadebeljenega epidermisa na jagodici prstov, ki se pomikajo dorzalno. Kasneje jih lateralno in proksimalno obdajajo gube epidermisa, imenovane nohtne gube.  Celice proksimalne gube začnejo oroženevati in nastane primarna nohtna plošča. Noht med razvojem raste v distalni smeri. Konice prstov rok dosežejo v 32. tednu, konice prstov nog pa v 36. tednu nosečnosti. 

Nohti najhitreje rastejo pri otrocih, nosečnicah, poleti, podnevi, pri poškodbah, luskavici, hipertiroidizmu in ob jemanju nekaterih zdravil (npr. flukonazol). Počasneje rastejo pri starejših, pri podhranjenih, ponoči, pozimi, ob vročinskem stanju ter pri hipotiroidizmu. Hitrost rasti je pogojena z dolžino posameznega prsta. Najhitreje zato raste noht mezinca, in sicer 0,1 mm na dan. Nohti rok rastejo kar štirikrat hitreje kakor nohti nog. V celoti pa se noht obnovi v šestih do devetih mesecih.

Bolezni nohtov (onihoze)

Spremembe oblike in velikosti nohta

Anonychia je prirojena odsotnost enega ali več nohtov, ki se najpogosteje pojavlja v sklopu podedovanih sindromov.

O mikronychiji (hypoplasia unguis) govorimo kadar so nohti majhni, o makronychiji (hyperplasia unguis) pa kadar so nohti povečani.

Kadar so nohti očitno daljši v primerjavi s širino, govorimo o dolichonychiji. Pojavljajo se pri različnih prirojenih sindromih in hipopituitarizmu.

Obratno so pri brachyonychiji nohti izrazito širši in krajši. Pojav je sporadičen ali pa povezan s skrajšanjem končnega členka zaradi grizenja ali resorpcije kosti pri sistemski skledorermiji, hiperparatiroidizmu in artropatiji zaradi luskavice.

Koilonychia je izraz za konkavno, žličkasto oblikovane nohte. Nohtna plošča je vdolbljena oz. konkavna. Vzrok so poklicne okvare, pomanjkanje železa, žveplo vsebujočih aminokislin, vitaminov C in B2, pri Raynaudovi in sladkorni bolezni. 

Konveksni nohti (unguis Hippocratis) so izbočeni kot urno steklo in se pojavljajo pri betičastih prstih, ki so znak internih bolezni (npr. anevrizme aorte ali a. subklavije, kongenitalne srčne bolezni, jetrne bolezni, bronhiektazij itd.).

Vraščen noht (unguis incarnatus) je pogosta nevšečnost, ki nastane pri nepravilnem striženju, nosenju pretesnih čevljev in ob uživanju retinoidov. Noht se vrašča v stransko nohtno gubo. Terapija izbora je klinasta ekscizija.

Onychogryphosis ali krempljasti nohti nastanejo na prstih nog zaradi pretesne obutve ali poškodb, pa tudi zaradi prirojenih ali pridobljenih hiperkeratoz. Vpliv na nastanek lahko imajo tudi sladkorna bolezen, pretočne motnje ali glivične okužbe. Noht je zadebeljen, včasih podaljšan in se zakrivi navzdol.

Spremembe zgradbe nohta in matriksa

Pri atopičnem dermatitisu, kroničnih eritrodermijah, kroničnem pruritusu, limfomih itd., zaradi praskanja nastanejo izrabljeni, svetlikajoči se nohti. Prosti rob je pogosto razbrazdan. 

Vzdolžne brazde so trajne spremembe, ki jih najpogosteje vidimo pri starejših ljudeh, pri katerih postanejo nohti tanki in brazde zato očitnejše. Pojavijo se tudi pri mehanskih poškodbah matriksa ter pri nekaterih boleznih (npr. lihen planus, revmatoidni artritis, periferna arterijska insuficienca). Bradavice, tumorji ter poškodba v proksimalni nohtni gubi lahko pritiskajo na nohtni matriks in s tem povzročajo globoke vzdolžne brazde ali kanale, ki izginejo ko pritisk odstranimo.

Prečne brazde včasih opazimo pri luskavici, alopeciji areati, kroničnem dermatitisu, kronični paronihiji ali poškodbah. Prečne trakaste vdolbine, ki potekajo v isti višini nohta imenujemo Beaujeve brazde. Opazimo jih pri akutnih vročinskih obolenjih, jemanju citostatikov ter pomanjkanju cinka. Prizadeti noht raste počasneje. Odsekan, globok distalni del kaže na nenaden začetek bolezni. Če bolezen traja več kot 14 dni, lahko popolnoma pretrga rast nohta, kar kaže na spontani odstop nohta na tem mestu. 

Pri kroničnih boleznih, pri katerih je izražena eritrodermija, se večkrat pojavi distrofija nohtne plošče. Takšna plošča je zadebeljena, motna, njena površina pa je neravna z brazdami.

Foveole (onychia punctata) so vdolbinice, ki nastanejo zaradi točkastih defektov v matriksu. Vzorci vdolbinic so raznoliki. Pri luskavici so npr. globje in enakomerno razporejene. Pri alopeciji so manjše. Vidimo jih tudi pri dermatitisih, glivičnih okužbah, paronihiji in lihen planusu.

Pri trachyonychiji je površina nohta hrapava. Povzročajo jo različne vnetne bolezni, ki prizadenejo keratinizacijo (npr. alopecija areata, lihen planus, atopijski dermatitis). Pri otrocih se pojavlja v povezavi z alopecijo areato. 

Onychorrhexis je vzdolžna lomljivost nohtne plošče ali distalnega roba nohta. Za onihoshizo pa je značilno horizontalno (lamelarno) cepljenje nohtov. Pri onihoreksi vidimo več vzporednih ozkih povrhnjih kanalov. Noht je videti, kot razpraskan z iglo, njegov prosti rob pa je razcepljen. Obe vrsti sprememb pripisujejo predvsem zunanjim mehaničnim in kemičnim dejavnikom (umivanje, manikiranje), vpliva pa tudi pomanjkanje vitaminov A in B, hipotiroza in podhranjenost.

Tanka nohtna plošča (onychoatrophia) je tanjši in manjši noht, ki je pogosto tudi fragmentiran. Vidimo jo pogosto pri anemijah, pomanjkanju vitamina B12, zastrupitvi s selenom, hipotiroidizmu, dedni bulozni epidermolizi, amiloidoti ali zdravljenju z retinoidi.

Pterygium je brazgotina, podobna krilu ali peruti. Dorzalni pterigij nastane ob brazgotinjenju matriksa, noht ne raste in proksimalna guba se postopno pomika preko nohtne plošče ter se združi s posteljico. Kadar zajame ves matriks ter posteljico, noht odpade. Včasih ga vidimo pri buloznih in drugih dermatozah, po radioterapiji in po poškodbah, lahko pa je tudi prirojen. Ventralni pterigij vidimo, kadar se nohtna plošča distalno zraste s hiponihijem, kar prepreči ločitev plošče od posteljice. Pojavlja se pri sistemski sklerodermiji. 

Spremembe barve nohta in matriksa

Spremenjeni barvi nohta pravimo chromonychia. Pigmenti npr. melanin, hemosiderin, zdravila, baker in drugo, so lahko v nohtni plošči ali subungvalno. Po barvi nohtov lahko včasih spoznamo nekatere bolezni notranjih organov.

Leukonychia je razbarvanost nohta, pri kateri so bela posamezna mesta ali je bela celotna površina nohta. Bela nohtna plošča je lahko prirojena ali pa nastane zaradi sprememb v matriksu pri holestatični zlatenici. Pikasto ali progasto vidimo pri luskavici ali zaradi pomanjkanja cinka. Pri spremembah v podnohtju, npr. oniholizi, nastane navidezna levkonihija. Vzrok je lahko spremenjen matriks. Meesove proge so multiple prečne linije, ki se začno v nohtnem matriksu in potekajo po vsej dolžini nohta. Nohtna plošča je fragmentirana, posteljica in matriks pa nista prizadeta. Muehrckejeve proge so parne prečne črte, vzporedne lunuli. Med črtami je trak rožnatega tkiva. Opisane so pri kronični hipoalbuminemiji in po kemoterapiji. 

Melanonychia longitudinalis je vzdolžen črn ali rjav madež, ki nastane zaradi kopičenja melanina v nohtni plošči in se pojavlja pri temneje pigmentiranih osebah.

V tabeli so naštete še nekatere barvne spremembe nohtov ter njihovi vzroki:

Spremembe nohtnih gub

Teleangiektazije se pojavijo pri sistemski sklerodermiji in drugih boleznih veziva.

Paronychia je vnetje gub, ki nastane po poškodbi, delu v vlažnem okolju, ob zdravljenju z retinoidi, tudi pri sesanju palca. Akutno je lahko posledica okužbe s stafilokoki. Pogost vzrok so tudi okužbe s kvasovkami, HSV, luskavica in kronični dermatitis.

Spremembe nohtne posteljice

Onycholysis je odstopanje nohta od nohtne posteljice distalno in/ali lateralno. Lahko je popolna ali delna. Pod odstopajočo nohtno ploščo se nabirajo keratinski odpadki in umazanija, zato se noht obarva rumeno do rjavo. Pojavlja se pri luskavici, onihomikozah, poškodbah, lichen ruber planusu, akutnem kontaktnem dermatitisu, alopeciji areati, hiperhidrozi, presnovnih boleznih, okužbah s kvasovkami ter pri ženskah, ki delajo v vodi z mili in detergenti ali se pretirano manikirajo. Lahko je tudi posledica jemanja zdravil, kot so oralni kontraceptivi, retinoidi, kemoterapevtiki, tetraciklini.

Onychomadesis je popolni odstop nohta od matriksa. Lahko se zgodi kot končna stopnja oniholize, največkrat pa je posledica hude generalizirane bolezni (npr. škrlatinka, eritrodermija, bulozna dermatoza), poškodbe, reakcije na zdravila, rentgenskega obsevanja ali akutne paronihije.

Ponavljajoče se poškodbe ter kronična vnetja izzovejo hiperkeratozo nohtne posteljice in hiponihija. Govorimo o subungvalni hiperkeratozi. Pojavlja se pri luskavici, pityriasis rubra pilaris, dednih palmoplantarnih keratodermijah, kroničnem dermatitisu ter pri glivičnem vnetju.

Trakaste krvavitve nastanejo, ko počijo ali se pretrgajo drobne kapilare v zgornjem delu dermisa nohtne posteljice. Videti so kot tanke linearne črte, ki potekajo vzdolžno v distalni tretjini nohta. Sprva so višnjevo rdeče, v dveh dneh počrnijo, z rastjo nohta pa se pomikajo distalno. Možen vzrok je krhkost kapilarne stene. Opazimo jih pri septikemiji, Raynaudovi bolezni, pomanjkanju vitamina C, tirotoksikozi, hipertenziji, cirozi jeter, hudi anemiji ter bolnikih na hemodializi.

Subungvalni hematom nastane ob poškodbi nohta. Drugi možni vzroki so različne krvavitve. Kri se nabira pod nohtno ploščo, kar boli. Pomika se vzdolžno z rastjo nohta. Pomembno je, da jo čim prej odstranimo tako preprečimo poškodbo matriksa. Če hematom zajame več kot 25% nohtne površine, je priporočljiv rentgenski posnetek.

Tumorji nohtne enote

Benigni tumorji so bradavice, subungvalni keratoakantom, piogeni granulom, eksostoza, periungvalni fibrom, fibrokeratom in mucinozna psevdocista.

Med malignimi tumorji je najnevarnejši subungvalni melanom, saj ima zaradi kasne postavitve diagnoze visoko smrtnost. Pogosteje se pojavlja pri črncih. Večinoma izvira iz nohtnega matriksa.. Na nohtni plošči tvori longitudinalno pigmentacijo (melanonychia longitudinalis), ki je v primeru melanoma iz več raznobarvnih vzdolžnih linij, ki niso več paralelne. Značilno je prodiranje pigmenta v sosednje nohtne gube, čemur pravimo Hutchinsonov znak. Pri melanomu nohtne posteljice longitudinalne pigmentacije ni, pač pa opazimo distrofijo, kar oteži njegovo odkritje. Pri razlikovanju med melanocitnim nevusom in elanomom si pomagamo z dermatoskopijo in biopsijo nohtnega matriksa. 

Pojavljajo se lahko tudi ploščatocelični karcinom, bazalnocelični karcinom in Bowenova bolezen.

Zdravljenje

Zdravljenje je odvisno od vzroka, ki je povzročil spremembe, vendar pa v številnih primerih učinkovito zdravljenje ni možno. 

Ob potrditvi glivične okužbe zdravimo z antimikotiki. Pri luskavici se spremembe same izboljšajo skladno s prizadetostjo kože. Obnohtne bradavice zdravimo z lokalnimi obliži s salicilno kislino , zamrznitvami s tekočim dušikom, bleomicinom ter s sistemskim zdravljenjem s cimetidinom. Sindrom rumenih nohtov uspešno zdravimo z vitaminom E.