Kakšno je breme kronične obstruktivne pljučne bolezni?

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je ireverzibilna in napredujoča obstruktivna motnja ventilacije.

Za nastanek bolezni je potrebna dolgotrajna izpostavljenost cigaretnemu dimu ali drugim neugodnim mikroklimatskim razmeram (prah, kemikalije). Bolezen ima kroničen potek s spremljajočimi akutnimi poslabšanji. Vodi v postopen upad pljučne funkcije in prezgodnjo smrt. Po podatkih SZO je KOPB na 4. mestu med vzroki smrti. S spirometrijo izmerimo obstruktivno motnjo ventilacije. Po aplikaciji bronhodilatatorja ne dosežemo normalizacije pljučne funkcije.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen ni enotna kliničnopatološka entiteta. Sestavljajo jo kronični bronhitis (hipersekretorni proces), bolezen malih dihalnih poti (obstruktivni proces) in emfizem (destruktivni proces). Razvije se kronično vnetje, ki je posledica vdihavanja cigaretnega dima ali drugih vdihanih dražljivcev. Značilnost bolezni je napredujoča zapora dihal, ki ni odpravljiva v celoti. Omejitev pretoka je posledica zoženja malih dihalnih poti in zmanjšane elastičnosti pljuč ter izguba alveolarnih priponk zaradi emfizema. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje sistemsko vnetje, ki se lahko izrazi v prizadetosti skeletne in morda srčne muskulature, kaheksiji, anemiji in pospešeni aterosklerozi.

Slika 1: Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je ireverzibilna in napredujoča obstruktivna motnja ventilacije.

Kako pogosta je KOPB?

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je med glavnimi vzroki obolevnosti in umrljivosti v razvitih državah in tudi v državah v razvoju. Rezultati populacijskih raziskav kažejo, da ima kronično obstrukcijo dihalnih poti 4 do 7 odstotkov odraslih belcev in 1 do 3 odstotki odraslih belk. Zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni letno v Sloveniji umre 500 do 600 oseb.

Kaj so dejavniki tveganja za KOPB?

Najpomembnejši dejavnik tveganja je kajenje cigaret. Pomembni so še izpostavljenost prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim) na delovnem mestu, onesnažen zrak in dim, ki nastaja pri gorenju lesa.

Za kronično obstruktivno pljučno boleznijo zboli vsaj 20 odstotkov kadilcev. Kajenje pospeši letni upad pljučne funkcije. Ni znano, zakaj kajenje cigaret sproži bolezen le pri delu kadilcev. Pri občutljivih kadilcih namreč cigaretni dim povzroči bistveno bolj strm upad pljučne funkcije, kakor pa pri neobčutljiv kadilcih.

Najbolj poznan genetski dejavnik tveganja je redko dedno pomanjkanje alfa1-antitripsina. V tem primeru bolezen diagnosticiramo tako, da upoštevamo bolnikovo starost, ali bolnik kadi in ali imajo v krvnem sorodstvu prisotno pomanjkanje alfa1-antitripsina. Prezgoden in pospešen razvoj panlobularnega emfizema in upad pljučne funkcije se pojavljata pri številnih bolnikih s hudim pomanjkanjem tega encima, kajenje pa še bistveno poveča tveganje.

Poklicna izpostavljenost prahu in kemikalijam: ob podaljšani in intenzivni izpostavljenosti kemikalijam (param, dražljivcem, dimu) se razvije kronična obstruktivna pljučna bolezen neodvisno od kajenja. Sočasno kajenje dodatno poveča tveganje za razvoj te bolezni.

Kakšna je klinična slika bolnikov s KOPB?

Bolniki pred pojavom zapore dihal večinoma dolga leta kašljajo in izkašljujejo. Zapora dihal nastopa polagoma in se kaže s počasi napredujočim dušenjem ob telesnih obremenitvah, pri napredovali bolezni pa tudi v mirovanju. Zaradi počasnega napredovanje se bolniki bolezni po navadi zavejo šele, ko se jim razvije huda zapora dihal. Bolezen zato pri večini bolnikov odkrijemo bistveno prepozno. Zaradi vpliva vnetnih mediatorjev na metabolizem se pojavi hujšanje, oslabelost skeletnih mišic in depresija.

Klinična slika je odvisna od relativne izraženosti posameznih komponent okvare pljuč, pa tudi od količine in vrste sistemsko delujočih citokinov.

Zaradi okvare velikih bronhijev bolnik predvsem kašlja in občasno gnojno izkašljuje.

Pri blagi obliki bolezni je telesni pregled skoraj normalen.

EMFIZEM = povečanje prostornine zračnih prostorov distalno od terminalnih bronhiolusov zaradi dilatacije alveolov ali propada alveolarnih sten z dispnejo in sodčasto oblikovanim toraksom.

KRONIČNI BRONHITIS = kronično vnetje bronhusov, nastalo zlasti zaradi kajenja cigaret, ki se kaže s kašljem, nastajanjem izmečka in stopnjujočo se dispnejo ter traja najmanj tri mesece letno v zadnjih dveh letih.

Za razvito obliko bolezni pa so značilni:

• sodčast prsni koš (nasledek hiperinflacije), ki je malo gibljiv;
• dihanje z uporabo pomožnih dihalnih mišic in dihanje z ustnično priporo (med izdihom napihujejo lica in pihajo skozi na pol priprte ustnice);
• uporaba pomožnih dihalnih mišic;
• ugrez medrebernih prostorov, nadključničnih jam in epigastrija med vdihom;
• pljučni osnovnici sta nizko položeni in slabo pomični;
• hipersonoren poklep;
• oslabljeno dihanje s podaljšanim izdihom;
• včasih slišimo zgodnje inspiratorne nizkofrekvenčne poke in polifone ekspiratorne piske.

Navajajo dve klinični sliki (fenotipa) kronične obstruktivne pljučne bolezni. »Rožnati pihač« je kahektičen, pri izdihu napihuje lica, v glavnem miruje, hudo dispnoičen, ne pa cianotičen, »modri zabuhlež« pa je prekomerno prehranjen, obilno izkašljuje, ni posebno dispnoičen, zato pa cianotičen in desnostransko dekompenziran. Večina bolnikov je razumljivo vmes med obema ekstremnima fenotipoma bolezni.

Kako postavimo diagnozo KOPB?

Bolezen aktivno iščemo pri vseh kadilcih, ne glede na to, ali sami navajajo simptome ali ne. Po drugi strani pa 10 odstotkov bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo ni nikoli kadilo cigaret. Treba je povprašati o sedanjem in prejšnjih delovnih mestih.

Preiskava pljučne funkcije pokaže zmanjšane pretoke in Tiffeneaujev indeks. Celotna pljučna kapaciteta in rezidualni volumen sta povečana. Zaradi hiperinflacije je zmanjšana inspiratorna kapaciteta. Ker je hiperinflacija dinamična, je vitalna kapaciteta, ki jo izmerimo med počasnim izdihom, bistveno večja od forsirane vitalne kapacitete, ki jo merimo med forsiranim izdihom. Celotni upor v dihalnih poteh je normalen ali le malo povečan.

Difuzijska kapaciteta pljuč za CO je pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo zmanjšana. Zmanjšanje je v statistično pomembni povezavi z obsežnostjo emfizema. Difuzija, ki je pod 50 odstotki norme, zelo verjetno povzroča respiracijsko insuficienco, zato je potrebno analiza arterijske krvi (PAAK). Če v mirovanju ne ugotovimo hipoksemije, ponovimo PAAK pri telesni obremenitvi.

Radiološko najdemo znake hiperinflacije pljučnega parenhima. Diafragma je položena nizko, je lobulirana, vidna so njena narastišča. Medrebrni prostori so široki. Rebra ležijo vzporedno in so vodoravno položena. Srce je majhno, kapljasto in »visi« v prsnem košu. Pljučne arterije so dolge in tanke. Značilne so emfizemske bule, ki odrivajo bronhije in arterije in vtiskajo prepono v obliki »obrnjenega dežnika«.

Slika 2: Radiološko najdemo znake hiperinflacije pljučnega parenhima.

Računalniška tomografija omogoča lokalizacijo, oceno in potrditev pljučnega emfizema z večjo gotovostjo kakor običajni rentgenski posnetki.

Pri sumu na pljučni emfizem zaradi pomanjkanja alfa1-antitripsina določamo ta encim v serumu. Patološke so vrednosti pod 1 g/l.

Katerim boleznim je podoben KOPB?

Pomembno je upoštevati in izključiti:

• astmo,
• bronhiektazije,
• Swyer-James-Macleodov sindrom,
• lokalizirani lobarni emfizem,
• bulozna pljučna bolezen,
• kompenzacijski emfizem ali kompenzacijska hiperinflacija,
• paraseptalni emfizem,
• sarkoidozo,
• zaporo zgornjih dihalnih poti.

Kako zdravimo KOPB?

Opustitev kajenja. Bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki še kadijo, je treba svetovati opustitev kajenja. Opustitev kajenja je edina metoda, s katero upočasnimo upad pljučne funkcije. Opustitev kajenja je smiselna v kateri koli fazi bolezni ali starosti bolnika s kronično obstruktivno pljučno boleznijo.

Vzdrževalno zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni z zdravili. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje vnetje bronhijev, ki je drugačno od vnetja pri astmi. Ne poznamo zdravil, ki bi zmanjševala to vnetje. Z nobenim zdravilom ne uspemo upočasniti upadanje pljučne funkcije, vendar z bronhodilatatorji uspešno mirimo simptome bolezni. Še pomembneje pa je, da z dolgodelujočimi antiholinergiki, selektivnim PDE 4 zaviralcem rofluminastom ali dolgodelujočimi simpatikomimetiki pomembno zmanjšujemo pogostnost poslabšanj bolezni.

Bronhodilatatorji

Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni so uspešni bronhodilatatorji iz vrst simpatikomimetikov, antiholinergikov in metilksantinov. Simpatikomimetike večinoma predpisujemo v obliki inhalacij. Kratkodelujoče simpatikomimetike in antiholinergike (kratkodelujoče-posamezno ali v kombinaciji) predpisujemo vselej le po potrebi. Kasneje dodamo na redne razmake dolgodelujoči parasimpatikolitik tiotropij enkrat dnevno ali enega od dolgodelujočih simpatikomimetikov (salmeterol, formoterol ali indakaterol). Kombinirana raba simpatikomimetika in antiholinergika uspešneje izboljšuje FEV1 in preprečuje poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni kakor raba posameznih bronhodilatatorjev.

Glukokortikoidi

Inhalacijske glukokortikoide dodamo bolnikom, ki že prejemajo tiotropij in formoterol ali salmeterol, če imajo FEV1<50% norme NHANES II in pogosta poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni, ki jih je bilo treba zdraviti z antibiotiki ali oralnimi glukokortikoidi. Bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo nikoli ne predpisujemo oralnih glukokortikoidov trajno.

Antibiotiki

Za zdravljenje stabilne kronične obstruktivne pljučne bolezni ne uporabljamo antibiotikov.

Druga zdravila

Priporočljivo je cepljenje proti gripi in verjetno tudi proti pnevmokoku. Mukolitiki, antioksidanti ali imunoregulatorji so verjetno neučinkoviti oz.je premalo dokazov o njihovi učinkovitosti, da bi jih priporočali. Antitusiki so kontraidicirani. Respiratornih stimulansov doksaprama ali almitrina ne priporočajo. V zadnjih letih poskušajo z nadomestnim zdravljenjem bolnikov s prirojenim pomanjkanjem alfa1-antitripsina , ki imajo manj kot 0,8 g/L tega encima. Zdravilo naj bi upočasnilo napredovanje emfizema. Njegova učinkovitost še ni neizpodbitno dokazana. Zanesljivo ne koristi pri jetrni prizadetosti. Videti je, da v odmerku 60 mg/kg TT nekoliko koristi bolnikom, ki jim FEV1 upada za več kot 200 ml/leto in bolnikom s FEV1 med 35 in 65 odstotki norme, ki jim FEV1 upada za 50 do 100 ml/leto, seveda ob upoštevanju preventivnih ukrepov.

Blokatorji beta1-adrenergičnih receptorjev so dovoljeni pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Predvsem pa je pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo treba zavzeto in celovito zdraviti tudi vse spremljajoče bolezni.

Trajno zdravljenje s kisikom na domu. Pri bolnikih v hipoksemiji dodajanje kisika vdihanemu zraku izboljša preživetje, pljučno hemodinamiko, telesno zmogljivost in počutje. Izboljšanje preživetja je sorazmerno dnevnemu številu ur zdravljenja s kisikom, zato predpisujemo 24-urno dnevno dodajanje kisika vdihanemu zraku. 

Kriteriji za uvedbo trajnega zdravljenja s kisikom na domu je dokumentirana kronična hipoksemija:

• delni tlak kisika pod 7,3 kPa, ugotovljen z vsaj dvema plinskima analizama arterijske krvi v različnih obdobjih pri bolniku v mirovanju, v sedečem položaju in ob optimalni medikamentozni terapiji pljučnega obolenja;
• delni tlak kisika nad 7,3 kPa, a manj kot 8 kPa, izmerjen pri enakih pogojih, če so že navzoče posledice kronične hipoksemije (eritrocitoza – hematokrit nad 55 odstotki, znaki kroničnega pljučnega srca).

Trajno zdravljenje s kisikom na domu na izboljša preživetja pri bolnikih z delnim tlakom kisika nad 8 kPa. Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in le nočno hipoksemijo nočno dodajanje kisika ne zveča možnosti preživetja niti ne odloži potrebe po trajnem zdravljenju s kisikom na domu

Bolnikom enkrat letno opravimo test šestminutne hoje ter ocenimo stopnjo dispneje po vprašalniku MRC (Medical Research Council). Na podlagi teh meritev, meritve FEV1 in izračuna indeksa telesne mase izračunamo prognostično pomemben indeks BODE. Indeks BODE ponazarja sestavljenost patogeneze kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Slika 3: Trajno zdravljenje s kisikom na domu

Kirurško zdravljenje. Pri bolnikih z napredovalo kronično obstruktivno pljučno boleznijo in dobrim splošnim stanjem prideta v poštev presaditev pljuč ali odstranitev dela pljuč. Slednja opcija je primerna za bolnike z velikimi bulami. Odstranitev dela pljuč izboljša elastične lastnosti pljuč in s tem funkcijo preostalih pljuč. Preživetje po transplantaciji pljuč je približno 5 let.

Rehabilitacija bolnikov s KOPB

Zaseda pomembno mesto v procesu zdravljenja bolnikov v vseh stadijih kronične obstruktivne pljučne bolezni. Cilj rehabilitacije je doseči in vzdrževati čim večjo samostojnost bolnika in njegovo vključevanje v družbo. Njen namen je zmanjšanje simptomov, izboljšanje kakovosti življenja in uspešnejše vključevanje v vsakodnevne aktivnosti. Obravnava tudi celo vrsto nepljučnih težav, vključno s slabo kondicijo, relativno socialno izolacijo, spremembami počutja (zlasti depresijo), izgubo mišične mase in telesne teže. V program rehabilitacije je potrebno vključiti vse bolnike s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, zlasti pa tiste, ki kljub ustrezni terapiji še vedno navajajo težave. Za učinkovito rehabilitacijo je pomembna bolnikova motivacija.

Pred vključitvijo v postopek rehabilitacije izmerimo rehabilitacijski potencial. Opredelimo bolnikovo telesno zmogljivost (s testom hoje ali ergometrijo), stanje prehranjenosti (indeks telesna mase, meritev telesne kompozicije z bioimpedanco ali posnetkom DEXA), pljučno funkcijo (vključno z meritvijo moči dihalnih mišic), psihično stanje idr. spremljajoče težave.

Na podlagi tega izdelamo načrt aktivnosti, ki jih bolnik glede na svoje stanje izvaja hospitalno oz. ambulantno. Bolezenski parametri, ki jih spremljamo ob zdravljenju ali rehabilitaciji bolnikov, so pljučna funkcija, plini v arterijski krvi, telesna zmogljivost, ocenitev dispneje, ocena telesne prehranjenosti in ocena kakovosti življenja.

Rehabilitacija vsem bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo izboljša telesno zmogljivost in zmanjša dispnejo ali občutek utrujenosti. Uspešnosti rehabilitacije ocenjujemo s telesno zmogljivostjo, prehranjenostjo in kakovostjo bolnikovega življenja. Smiselne so ocene vsakih 6 oz. 12 mesecev.

Prognoza bolnikov s KOPB

Letni upad FEV1 je pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo povprečno 60 ml/leto (lahko tudi do 150 ml/leto) in tako vidno hitrejši od fiziološkega upada, ki je 20 do 30 ml/leto. FEV1 je dober napovedni dejavnik umrljivosti zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni. Preživetje je posebno slabo, kadar je FEV1 pod 50 odstotki referenčne vrednosti. V napredovali bolezni, ko je FEV1 okrog 1000 ml, je petletno preživetje približno 50-odstotno. Preživetje bolnikov s kronično respiracijsko insuficienco je vidno daljše, če jih trajno zdravimo s kisikom na domu. Primerjava preživetja bolnikom na trajnem zdravljenju s kisikom na domu in nezdravljenih s kisikom je v Sloveniji pokazala kumulativno razmerje preživetja pri zdravljenih po dveh letih 0,76 in pri nezdravljenih 0,40, kar predstavlja povprečno 2 do 5 let daljše življenje. Zaradi dihalnega popuščanja umre le tretjina bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Ostale smrti gredo na račun spremljajočih bolezni.

Poslabšanje KOPB

Zaznamuje ga hitro poslabšanje simptomov. Zaradi ojačanih simptomov bolnik potrebuje poleg osnovne terapije dodatne ukrepe in zdravila, neredko napotitev v bolnišnico.

Indikacije za hospitalizacijo pri poslabšanju KOPB:

• respiracijska insuficienca (ali poslabšanje insuficience pri bolnikih, zdravljenih s trajnim zdravljenjem s kisikom na domu),
• respiracijska acidoza,
• zelo huda dispneja (npr. v mirovanju),
• novonastala cianoza ali periferni edemi,
• slab odziv na začeto ambulantno zdravljenje,
• pomembne druge bolezni,
• novonastala srčna aritmija (atrijska fibrilacija).

Poglavitna zdravila za zdravljenje poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni so inhalacijski bronhodilatatorji (agonisti adrenergičnih receptorjev beta, antiholinergiki) in sistemski glukokortikoidi.

Zdravljenje s kisikom. Je temelj hospitalnega zdravljenja poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni. PaO2 naj bo vsaj 8 kPa. Če je bolnik hiperkapničen ali celo v respiracijski acidozi, je treba uporabiti Venturijevo masko in vzdrževati saturacijo arterijske krvi s kisikom med 85 in 90 odstotki. Da bi saturacijo še bolj zvišali, bi morali dodati še več kisika. To pa ni dobro, ker bi potem nastajalo še več CO2-ja, kar bi lahko povzročilo hiperkapnijo in CO2 narkozo. Po dodatku kisika ponovimo plinsko analizo čez 30 minut.

Bronhodilatatorji. Bolnik inhalira kratkodelujoče beta agoniste preko nebulizatorja ali velikega nastavka v 4- do 8-urnih presledkih, vmes pa ob izraziti dispneji lahko napravi dodatne vdihe. Dobro je dodati antiholinergik. Po podatkih avtorja McCrory (Cochrane Library 2007) imajo kratkodelujoči agonisti beta 2 in antiholinergiki primerljiv bronhodilatatorni učinek. Pri izbiri kratkodelujočega agonista beta 2 se moramo zavedati stranskih učinkov tega zdravila: tremor, glavobol, tahikardija, arterijska hipertenzija. Stranski učinki znajo biti pomembni, kajti bolniki z napredovalo obliko KOPB imajo lahko tudi bolezni srca in ožilja. Stranski učinki antiholinergikov so redkejši in blažji. Odločimo se za enega od kratkodelujočih bronhodilatatorjev. Trenutno so na našem tržišču salbutamol, fenoterol in kombinacija fenoterol/ipratropijev bromid. Pri izbiri bronhodilatatorja vrednotimo klinični odgovor in stranske učinke hkrati. Učinkovit odmerek bronhodilatatorja titriramo do kliničnega učinka. Bronhodilatatorji nimajo zgornje omejitve odmerka, lahko povečamo uporabo tudi na samo 15-minutne razmake.

Aminofilin ima zelo vprašljiv učinek na poslabšanja bolezni, ima pa celo brez predoziranja stranske učinke, kot so hude motnje srčnega ritma ali epileptični krči.

Glukokortikoidi. Oralni glukokortikoidi skrajšajo čas okrevanja, izboljšajo pljučno funkcijo in hipoksemijo in zmanjšajo tveganje za zgodnji relaps poslabšanja. Če ima bolnik težko KOPB s FEV1 pod 50 % in je tako dispnoičen, da ga sapa ovira pri dnevnih aktivnostih, predpišemo metilprednisolon 32 mg dnevno 7–10 dni. Glukokortikoide predpišemo per os. Parenteralno damo glukokortikoide le bolnikom, ki ne morejo zaužiti zdravil. Zavedati se moramo, da imajo bolniki s težkimi oblikami KOPB velikokrat še druge pridružene bolezni, zato moramo biti zelo pozorni na stranske učinke glukokortikoidov.

Možne kontraindikacije za predpis glukokortikoidov:

– nejasna diagnoza,

– pljučnica,

– neurejena sladkorna bolezen.

Antibiotiki. Predpišemo jih le bolnikom, ki izkašljujejo več in bolj gnojno ter imajo hudo povečanje dispneje. Antibiotik naj pokrije S. pneumoniae, H. influenzae in M. catarrhalis in naj bo čim enostavnejši (amoksicilin, tetraciklin, enostavni makrolid). Kadar imamo od predhodnih poslabšanj podatek o odpornosti ali kolonizaciji z drugačno bakterijo (psevdomonas, enterobakterije), to vedno upoštevamo pri empiričnem predpisu.

Teofilin. Izboljša vzdržljivost dihalnih mišic. Svetujemo bolnišnično uporabo zaradi potrebe po rednih kontrolah serumske koncentracije teofilina. Ob odpustu iz bolnišnice je nujno potrebno v odpustnico navesti navodila za primere, če dodatno uvedemo zdravila, ki imajo interakcije s teofilinskimi preparati. Priporočamo, da se najpogosteje predpisovana zdravila (kinoloni, makrolidi), ki lahko povečajo serumsko koncentracijo teofilina, v odpustnici tudi vedno navede. Svetujemo tudi, da se navede, kdaj in za koliko naj se v predvidljivih okoliščinah odmerek teofilina zmanjša oziroma kdaj se ga v terapiji ukine.

Druga zdravila. Kadar je bolnik preveč dispnoičen, je treba dodati enteralno ali parenteralno prehrano. Pri hospitaliziranih bolnikih spremljamo tekočinsko in elektrolitsko ravnotežje in stanje prehranjenosti. Predpišemo jim tudi preventivni odmerek nizkomolekularnega heparina.

Spodbujanje kašlja. Respiratorna fizioterapija (perkusija, položajna drenaža) se izvaja pri bolnikih, ki izkašljajo > 25 ml sputuma dnevno ali imajo atelektazo.

Neinvazivna mehanična ventilacija. Zmanjša verjetnost intubacije ali smrti pri nekaterih bolnikih z respiracijsko insuficienco. Indicirana je pri dispnoičnem bolniku z blago acidozo (pH 7,3 do 7,35), hiperkapnijo < 8 kPa, frekvenco dihanja > 25/min, kadar ni kontraindikacij (apneja, hipotenzija, aritmija, akutni miokardni infarkt, zaspanost, zmedenost, nesodelovanje, obilen sputum, možnost aspiracije).

Umetna ventilacija. Uporabimo jo pri bolniku, pri katerem pričakujemo, da bomo lahko odpravili povod poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni. Bolnika intubiramo ob znakih utrujenosti dihalnih mišic (ugrezanje trebuha med vdihom). Pri odločitvi o umetni ventilaciji je treba upoštevati tudi morebitno bolnikovo željo. Omejeni smo z dostopnostjo do ventilatorjev.

Sledenje učinka zdravljenja. Učinek zdravljenja spremljamo z opazovanjem bolnika.

Znaki, ki napovedujejo ugoden izid zdravljenja apKOPB, so:

– zmanjšanje frekvence dihanja in občutek bolnikove dispneje,

– zmanjšanje gnojnosti in količine izmečka,

– zmanjšanje ali odsotnost tahikardije,

– trend izboljševanja meritev saturacije,

– afebrilnost,

– trend upadanja laboratorijskih kazalcev vnetja.

1–2 tedna po poslabšanju z bolnikom obnovimo:

• ustreznost farmakoloških in nefarmakoloških ukrepov zdravljenja bolezni v stabilni fazi;

• poučevanje (svetujemo prenehanje kajenja, preverimo cepljenje proti gripi in pnevmokoku);

• ukrepamo za preprečevanje ponovnih poslabšanj: bolnika motiviramo k zdravemu načinu življenja, redni uporabi zdravil, k rednim kontrolam pri osebnem izbranem zdravniku in/ali pulmologu, naučimo ga prepoznavati osnovne znake poslabšanja in ga naučimo ukrepov pri poslabšanju ter se dogovorimo o načinu poročanja (telefon, elektronska pošta itd.) osebnemu zdravniku in/ali pulmologu v primeru poslabšanja, motiviramo jih za cepljenje proti gripi in pnevmokoku;

• bolniki s pogostimi poslabšanji, ki jih zdravimo s sistemskimi glukokortikoidi, potrebujejo zaščito pred osteoporozo.

Prognoza. Simptomi ali pljučna funkcija se povrnejo na izhodiščne vrednosti šele nekaj tednov po poslabšanju. V tem času je kakovost bolnikovega življenja pomembno okrnjena. Pogosta poslabšanja pospešijo naravni potek slabšanja pljučne funkcije. Poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni je nevaren dogodek, saj umre v težjih poslabšanjih vsaj desetina bolnikov. Življenjsko ogroženi so bolniki z respiracijsko acidozo in drugimi kroničnimi boleznimi ter bolniki, ki so že bili umetno ventilirani. Bolnik s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki je v poslabšanju potreboval hospitalizacijo, bo zelo verjetno v enem letu hospitaliziran ponovno ali celo nekajkrat.

Ključni indikatorji za postavitev suma na KOPB:

• dispneja (progresivna, navadno hujša pri telesnem naporu, perzistentna),

• kronični kašelj (lahko je intermitenten, neproduktiven),

• kronična produkcija sputuma (mukoiden, ob poslabšanjih lahko gnojen),

• dejavniki tveganja (kajenje, prah, kemikalije,…).

Zdravljenje bolezni dihal s solnim inhalatorjem SaltMed

Solni inhalator SaltMed je edinstven medicinski pripomoček, ki omogoča kontrolirano inhalacijo finih solnih delcev v udobju vašega doma.

Solni inhalator SaltMed se uporablja za preprečevanje in zdravljenje bolezni dihal. Solni mikrodelci v solnem inhalatorju SaltMed lahko prodrejo globoko v spodnja dihala, kjer se kaže njihov terapevtski učinek. Najprej se raztopijo v mukoznem sloju dihalne sluznice, ki pokriva dihalni epitelij in nato vežejo odvečno sluz iz intersticijskega tkiva. Posledica tega je zmanjšanje vnetja dihal in boljša hidracija sluzi, ki jo bolniki lažje izkašljajo.

Prednosti uporabe solnega inhalatorja SaltMed

✔ Inhalacija solnih mikrodelcev ščiti dihala pred okužbami, saj deluje protivnetno in imuno-modulatorno ter ima učinke desenzitacije alergenov. Vse to so pomembni dejavniki pri zdravljenju bolezni dihal (astma, alergijski rinitis).

✔ Solni inhalator SaltMed zmanjša čas prebolevanja okužb dihalnih poti (gripa, prehlad) ter blaži simptome alergijskega rinitisa in astme.

✔ Kontinuirana uporaba solnega inhalatorja SaltMed zmanjša tveganje za ponovni zagon simptomov bolezni dihal pri kroničnih bolnikih.

✔ Brez kontraindikacij, stranskih učinkov in brez starostne omejitve. Varno za bolnike s popuščanjem ledvic in za bolnike s srčnim popuščanjem.

Zaključek

Kronična obstruktivna pljučna bolezen ima počasen in zahrbten razvoj, zato jo ugotovimo večinoma zelo pozno. Velika večina bolnikov imajo ob postavitvi diagnoze že zelo napredovalo bolezen, ko že potrebujejo trajno zdravljenje s kisikom na domu in so že hudi invalidi. V Sloveniji umre zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni 500 do 600 ljudi letno, kar je dvakrat več, kot je smrti v cestnem prometu, zato si zasluži več pozornosti. Na diagnozo kronične obstruktivne pljučne bolezni je potrebno pomisliti pri vseh kadilcih, ki imajo: kašelj, izmeček in dispnejo. V pomoč pri postavljanju zgodnje diagnoze nam je spirometrija. Opustitev kajenja je edini ukrep pri zdravljenju bolezni, s katerim upočasnimo upad pljučne funkcije in je smiseln v katerikoli fazi bolezni.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o tem, kakšna naj bo prehrana pri duševnih bolnikih.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.