Kako prepoznati in zdraviti globoko vensko trombozo (GVT)?

Globoka venska tromboza (GVT) je nastanek strdka v globoki veni, ki povzroči popolno ali delno zaporo žile in s tem povezan moten venski odtok.

Najpogosteje so prizadeti spodnji udi. Najpogostejši zaplet GVT je pljučna embolija. Ključna za nastanek GVT je Virchowova triada, ki obsega vensko stazo, poškodbo žilne stene in hiperkoagulabilnost. Ob nastanku GVT je pogosto prisotnih več dejavnikov tveganja hkrati, njihov vpliv pa se pomnožuje. Klinično se GVT lahko kaže z difuzno oteklino distalno od zapore žile, bolečino, krči v goleni, pri čemer je okončina lahko cianotična ali pordela. Lahko pa se pokaže šele kot pljučna embolija. Huda oblika GVT z motnjami arterijske cirkulacije se imenuje flegmazija. Diagnoza obsega oceno klinične verjetnosti za GVT z Wellsovim točkovnim modelom, določanje D-dimera in kompresijsko ultrazvočno preiskavo. Zdravljenje delimo na antikoagulacijsko, trombolitično in mehansko.

Opredelitev globoke venske tromboze

Globoka venska tromboza je nastanek strdka v globoki veni, ki povzroči popolno ali delno zaporo žile in moten venski odtok. Najpogosteje so prizadeti spodnji udi. Na zgornjem udu se pojavlja redkeje, predvsem pri bolnikih z dolgo vstavljenim centralnim venskim katetrom. Izvor tromboze so lahko tudi medenične vene. Najredkejša in precej neobičajna mesta tromboze so vena porte, vranične, mezenterične ter možganske vene in sinusi. Glede na mesto nastanka ločimo proksimalno (ileofemoralno ali femoropoplitealno) in distalno (kruralno) GVT.

GVT je najnevarnejša bolezen ven, saj v 50 % poteka z zapletom – pljučno embolijo. Skupno ime obeh entitet je venska trombembolija, kar ponazarja njuno povezanost. Za preprečevanje pljučne embolije je ključno pravočasno antikoagulacijsko zdravljenje. Pozna posledica GVT je posttrombotični sindrom, ki se lahko razvije še več let po bolezni.

Kako pogosta je ta bolezen?

GVT je pogosta bolezen in letno prizadene 1–2 osebi na 1000 prebivalcev. V Sloveniji to pomeni približno 3000–4000 primerov letno. Pogostost narašča s starostjo. Venska trombembolija je tretja najpogostejša žilna bolezen na svetu, takoj za miokardnim infarktom in možgansko kapjo.

Zakaj pride do globoke venske tromboze?

Strdek v veni nastane, kadar se poruši ravnotežje med aktiviranimi faktorji strjevanja krvi in njihovimi zaviralci. Ključna je Virchowova triada, ki vključuje vensko stazo, poškodbo žilne stene in povečano nagnjenost k strjevanju krvi (hiperkoagulabilnost). Nastanek strdka dodatno pospešujeta poškodba endotelija in upočasnjen pretok krvi v venah zaradi mišične neaktivnosti.

Dejavniki tveganja za globoko vensko trombozo

Ob nastanku GVT je pogosto prisotnih več dejavnikov tveganja hkrati. Njihov vpliv se ne le sešteva, ampak pomnoži. Poznavanje dejavnikov tveganja je ključno za diagnostiko ter izbiro načina in trajanja zdravljenja. Kadar dejavnikov tveganja ne odkrijemo, govorimo o nesproženi trombozi. Dejavnike tveganja delimo na prirojene in pridobljene.

Prirojeni dejavniki tveganja vključujejo trombofilije – prirojene motnje, ki povzročajo hiperkoagulabilnost. Med najpomembnejše spadajo pomanjkanje antitrombina, proteina C in S, mutacija faktorja V Leiden in mutacija protrombina A20210G. Na prirojeno trombofilijo pomislimo pri trombozah pri mlajših bolnikih brez znanih sprožilcev.

Najpogostejši pridobljeni dejavniki so operacije (kolka, kolena, trebuha), poškodbe, dolgotrajna hospitalizacija ali nepokretnost, daljši leti, aktivna maligna bolezen, hormonska terapija, nosečnost in porod. Med pomembne pridobljene vzroke spada tudi antifosfolipidni sindrom. Tveganje predstavljajo tudi nekatere kronične bolezni, kot so kronična vnetna črevesna bolezen, nefrotični sindrom, mieloproliferativne bolezni in debelost.

Klinična slika globoke venske tromboze

Klinična slika je značilna pri manj kot polovici bolnikov. Pri proksimalni GVT je pogosta difuzna oteklina, občutek napetosti, toplota prizadete okončine, prosevanje podkožnih ven in rdečina. Bolečina je globoka, lahko krčevita, poslabšana z gibanjem. Ob gnetenju mišic je prisotna bolečina (pozitiven test gnetenja). Pozitiven je lahko tudi Homanov znak.

Pri starejših GVT pogosto poteka brez simptomov in se pokaže šele kot pljučna embolija. Pri distalni GVT so znaki manj izraziti, pogosto je tromboza asimptomatska.

Huda oblika GVT z moteno arterijsko cirkulacijo se imenuje flegmazija. Pri močno otekli in cianotični okončini govorimo o *phlegmasia cerulea dolens*, pri bledi okončini zaradi motenega arterijskega pretoka pa o *phlegmasia alba dolens*.

V diferencialno diagnozo sodijo Bakerjeva cista, vnetje podkožja, površinski tromboflebitis, kronična venska insuficienca, hematom, limfedem. Pri limfedemu je oteklina neboleča, okončina ohrani normalno barvo in ni vtisljiva.

Postavitev diagnoze

Klinična diagnoza GVT je nezanesljiva. Najprej ocenimo klinično verjetnost z uporabo točkovnega modela (npr. Wellsov model). Nato uporabimo objektivne preiskave, kot sta določitev D-dimera in kompresijska ultrazvočna preiskava.

D-dimer je razgradni produkt fibrina. Njegova koncentracija je lahko povišana pri številnih stanjih, zato ga uporabljamo predvsem za izključitev tromboze. Visoka vrednost ne potrjuje tromboze, nizka pa jo skoraj izključi.

Za potrditev diagnoze se uporablja kompresijska duplex sonografija. Z njo opazujemo stisljivost femoralne in poplitealne vene. Nestisljiva vena kaže na prisotnost tromba. Bolj izkušeni preiskovalci ocenijo tudi medenične in golenske vene.

Za nedostopne vene uporabimo venografijo, MR-venografijo ali CT-venografijo.

Zdravljenje globoke venske tromboze

Antikoagulacijsko zdravljenje

Uporabljamo antikoagulacijska zdravila za zmanjšanje tveganja za pljučno embolijo in ponovitev tromboze. Zdravljenje poteka v treh fazah: akutna (5–10 dni), vzdrževalna (3–6 mesecev) in podaljšana (> 6 mesecev). Zdravila vključujejo heparin, fondaparinuks, rivaroksaban, apiksaban, zaviralce vitamina K in NOAK.

Bolnike brez zapletov običajno zdravimo ambulantno. Gibanja v akutni fazi ne omejujemo, razen ob prisotni pljučni emboliji. Mirovanje priporočamo le prvi dan.

Lokalno trombolitično zdravljenje

Trombolitiko po katetru uvedemo neposredno v strdek. Metoda je učinkovitejša za ponovno prehodnost vene, a povezana z večjim tveganjem za krvavitev in pljučno embolijo. Uporablja se pri obsežni iliofemoralni GVT s flegmazijo ali pri izbranih bolnikih z nizkim tveganjem za krvavitve.

Mehanični filter

Filter v spodnji veni kavi uporabimo, kadar je antikoagulacija kontraindicirana ali neučinkovita. Filter preprečuje embolijo, vendar lahko povzroči zaplete, kot so tromboze na filtru, premik ali erozija vene. Sodobni filtri so odstranljivi.

Preprečevanje globoke venske tromboze

Pljučna embolija ostaja eden izmed najpogostejših vzrokov smrti, ki bi jih lahko preprečili. Tveganje je največje pri bolnikih, ki so že imeli trombozo, ter po večjih operacijah ali poškodbah. Pomembno je zgodnje vstajanje po operacijah in uporaba protitrombotične zaščite z zdravili.

Mehanski ukrepi (elastične nogavice, pnevmatska kompresija) so manj učinkoviti, a koristni pri bolnikih, ki ne morejo prejemati zdravil. Priporočajo se tudi kot dodatek k zdravilom pri najvišjem tveganju.

Zaključek

V Sloveniji imamo letno okoli 3000–4000 primerov GVT. V 50 % primerov se razvije zaplet – pljučna embolija, ki je lahko smrtno nevarna. Venska trombembolija je tretja najpogostejša žilna bolezen na svetu, takoj za infarktom in možgansko kapjo. Ključno za preprečevanje zapletov je pravočasno zdravljenje.