Kako poteka konizacija pri ženskah?

Konizacija materničnega vratu je ginekološki kirurški poseg, ki se izvaja z namenom diagnoze ali terapije, pri katerem se izreže stožec (konus) tkiva materničnega vratu.

Ob sumu na maligno spremembo na materničnem vratu se s konizacijo v diagnostični namen pridobi vzorec tkiva (ekto- in endocerviks) za histološki pregled. V terapevtski namen pa se konizacija uporablja za zdravljenje cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN), carcinoma in situ (CIS) ter adenocarcinoma in situ (AIS). 

Ekscizija se lahko izvede s skalpelom, kar imenujemo cold-knife conization, možni sta tudi laserska konizacija (CO2 laser) ter odstranitev z diatermično zanko oziroma loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Prednost konizacije pred običajno biopsijo je, da se pri njej odstrani celotno sumljivo tkivo, pri biopsiji pa obstaja možnost odvzema zdravega tkiva in ne žarišča ter posledičnega lažno negativnega izvida.

Anatomija materničnega vratu

Maternični vrat (cerviks) je struktura, ki povezuje višje ležečo maternico in nižje ležečo vagino in predstavlja spodnjo tretjino maternice. Delimo ga na dva dela, ektocerviks ter endocervikalni kanal. Ektocerviks se projicira v vagino in se s spodnjo odprtino (zunanje ustje) nadaljuje v endocervikalni kanal, ki poteka vzdolž cerviksa do zgornje odprtine (notranje ustje), nad katerim se nahaja endometrialna votlina. Ektocerviks obdaja skvamozni neporoženevajoči epitelij, ki v endocervikalnem kanalu preide v žlezni epitelij. Ta prehod med različnimi tipi celic je najbolj dovzeten za nastanek displastičnih sprememb.

Slika 1: Maternični vrat (cerviks)

Konizacija

Kot vsak poseg ima tudi konizacija prednosti in slabosti. Če so na ektocerviksu sumljive eritroplakije, je biopsija kot diagnostična metoda lahko pomanjkljiva, saj se lahko nehote odvzame vzorec zdravega tkiva in ne morebitno maligne spremembe, pri konizaciji pa se odstrani celotni reženj tkiva, tako da se sprememba težje spregleda in so histološki izvidi bolj natančni. To je tudi najpomembnejši razlog, da se v primeru sumljivih makroskopskih najdb na kolposkopskem pregledu ali pri sumljivih citoloških rezultatih odločamo za konizacijo. Kadar v vzorcu ne najdemo malignih celic ter ko maligne celice so prisotne vendar ni znakov infiltracije bazalne membrane in globljega prodora, se poseg ne obravnava le kot diagnostičen, temveč kot terapevtski. So pa potrebne redne kontrole, da se dovolj zgodaj ugotovi nastanek morebitne nove spremembe. V primeru  invazije maligne spremembe, se nato odloča o nadaljevanju zdravljenja. Ko opazimo na cerviksu maligne spremembe pri starejših ženskah, ki so že rodile in ne načrtujejo ponovne nosečnosti, se namesto konizacije priporoča kar totalna histerektomija. Kontraindikacija za izvedbo posega je cervicitis pri bolnici ter zdravljenje z antikoagulanti.

Konizacija s skalpelom

Poseg poteka v splošni ali lokalni anesteziji, pacientko pa namestimo v litotomijski položaj in dreniramo mehur. Postopek operacije se začne z odmikom sten vagine od materničnega vratu, da ima operater boljši pregled in dostop. Nato z dvema dolgima zobatima prijemalkama ali tenakulomom primemo maternični vrat na lateralnih straneh in ga potegnemo k sebi. Operater nato naredi Schillerjev test, da so bolezenske spremembe bolje vidne in se lahko odstrani cel prizadet del tkiva. S skalpelom se najprej naredi krožna zareza ter nato izreže del tkiva v obliki stožca (konus). Pomembno je odstraniti tudi tkivo endocerviksa, vendar mora notranje ustje kanala ostati nepoškodovano. Po izrezu se tkivo materničnega vratu obšije z dvema šivoma. Ker se pogosto pojavijo pooperativne krvavitve so pomembni postopki hemostaze s termoelektrokoagulacjo ali z vstavljanjem traku za zaustavitev krvavitve, ki se ga odstrani 1 dan po posegu. Po odstranitvi tkiva opravimo še bris endocerviksa, s čimer preverimo morebiten ostanek bolezni distalno od ekscizijske cone. Konizirani predel se lahko prekrije s sluznico vratu, s tem se pripomore k hitrejšemu ter bolj celostnemu celjenju rane.

Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP)

LEEP oziroma ekscizija z diatermično zanko oziroma LLETZ (large loop excision of the transformation zone) je metoda, ki je trenutno najbolj uporabljena, saj je najenostavnejša ter najcenejša.

Poseg pričnemo z lokalnim anestetikom, ponekod uporabljajo tudi kratkotrajno splošno anestezijo. Če uporabljamo standardne zanke, lahko z uporabo večje zanke izrez naredimo z eno potezo, saj z njo naredimo globlji rez in tako odstranimo celotno spremenjeno tkivo. Drug način, pa je tako imenovana top-hat tehnika, pri kateri se s prvim rezom odstrani ektocervikalni del lezije. Za drugi rez se običajno uporabi zanka manjšega premera in se z njo odstrani še endocervikalni kanal. Torej izrez poteka v dveh delih, oba pa se nato pošljeta na histološko obravnavo. V zadnjem obdobju se uporablja posebna zanka, tako imenovana Fisher zanka, ki je oblikovana tako, da se izrez naredi z enim krožnim rezom, pri čemer je izrezano tkivo v obliki stožca. 

Poseg se izvaja večinoma ambulantno in traja približno 15 do 20 minut. V primerjavi s konizacijo s skalpelom je tu bolniški stalež krajši ter ima klinično nepomemben vpliv na izid nosečnosti. Težava pa je omejenost velikosti ekscizije z velikostjo zanke ter termična poškodba robov tkiva, ki so poslani za histološko preiskavo.

Laserska konizacija

Se uporablja redko, ker je zamudna in draga metoda konizacije. Uporablja pa se pri zdravljenju persistentnih CIN. Konus se izreže z laserskim žarkom.

Zapleti

Pogosto se v prvem tednu pojavijo krvavitve, ki pa so v večini primerov blažje od običajne menstruacije. Tri do štiri tedne po posegu se odsvetujejo spolni odnosi, kopanje in uporaba tamponov. Potrebna je tudi pozornosti pri izvajanju športnih aktivnosti. Med zgodnje zaplete spadajo tudi vnetja ter motnje pri celjenju rane. V nekaterih primerih pa se kot pozna zapleta konizacije lahko razvijeta stenoza in insuficienca cerviksa.

Konizacija v nosečnosti

Za malignost sumljive spremembe se lahko odkrijejo tudi pri nosečnicah, je pa to zelo redko. Če se s pregledi in preiskavami pride do diagnoze predrakavih sprememb, bolnica pa želi ohraniti nosečnost, se opravi konizacija, da se opredeli stadij bolezni in morebitno invazijo.  Če invazije ni, se nosečnost normalno nadaljuje in če ni drugih kontraindikacij pride do poroda po vaginalni poti, so pa potrebne občasne kontrole. V primeru invazivnega malignega procesa, pa je potrebno zdravljenje z radikalno histerektomijo in kasnejše obsevanje. Je pa konizacija v nosečnosti bolj tvegana, saj je tkivo vratu bolj nabreklo in lahko pride do hujših krvavitev, prav tako obstaja možnost vnosa mikroorganizmov med posegom in kasnejše okužbe. Zato se konizacija pri nosečnicah izvaja le, ko je to nujno potrebno.

V prejšnji objavi na blogu lahko izvedete vse informacije o luskavici in njenem zdravljenju.