Kako nevarna je okužba z virusom HIV?

Humani imunodeficientni virus (HIV) spada v rod lentivirusov, poddružine Lentivirinae, družine Retroiviridae.

Virusa HIV-1 in HIV-2 sta si precej podobna, razlikujeta se po molekulski masi beljakovin in po akcesornih genih. Pri okužbi s HlV-2, ki je pogostejši v zahodni Afriki, imunska pomanjkljivost napreduje počasneje, manjša je njegova kužnost, nižja je tudi verjetnost za perinatalni in heteroseksualni prenos.

HIV najpogosteje napade imunski sistem, ga postopoma uničuje in ko napredujoča bolezen povzroči hujše okvare imunskega odzivanja, okužba napreduje v aids, ki se konča s smrtjo. Okužbo s HIV opredelimo s pozitivnimi izvidi seroloških preiskav na HIV. Aids je končno obdobje okužbe s HIV, ki jo opredelimo z določenimi oportunističnimi okužbami, določenimi rakavimi boleznimi in boleznimi, ki jih povzroča neposredno sam virus. S kronično aktivacijo imunskega sistema HIV postopoma slabi imunski sistem, v organizmu okuženega pa povzroča kronično vnetje, zato imajo bolniki s HIV/aidsom tudi številne neinfekcijske dodatne bolezni, ki so pogostejše tudi zaradi staranja populacije okuženih: bolezni srca in žilja, ledvic, jeter, OZ, kosti in presnove ter določene rakave bolezni. Razvoj protiretrovirusnega zdravljenja in poznavanje patogeneze okužbe sta omogočila, da okužba s HIV ni več smrtonosna, ampak kronična obvladljiva bolezen. 

Slika 1: Mikroskopski izgled virusa HIV

Nekatere države imajo s HIV-om povezane omejitve potovanj, leta 2000 je omejitve imelo 59 držav, leta 2015 pa 35. Države, kjer je osebam, okuženim s HIV, prepovedan vstop: Brunej, Ekvatorialna Gvineja, Iran, Irak, Jordanija, Papua Nova Gvineja, Katar, Rusija, Singapur, Salomonski otoki, Sudan, Združeni Arabski Emirati, Jemen. Nekatere države (npr. Butan, Egipt, Iran, idr.) za krajše prebivanje (<90 dni) zahtevajo HIV status, pri nekaterih pa je za pridobitev dovoljenja za daljše obdobje prebivanja v državi, potrebno HIV testiranje (npr. Avstralija, Kanada, Kitajska, idr.). V določenih državah (Bahrajn, Irak, Jordanija, Madžarska, idr.) okužene s HIV deportirajo.

Epidemiologija

Okužba s HIV je že kmalu po njenem odkritju (1983) dosegla razsežnosti svetovne pandemije. Glede na ocene UNAIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS), je bilo na vsem svetu v letu 2015 okuženih približno 36,7 milijonov oseb. Na novo se jih je v letu 2015 okužilo okrog 2,1 milijonov (leta 2000: 3,2 milijon), svetovna incidenca je znašala 0.05%, prevalenca pa 0,8%. 

Incidenca HIV med odraslimi je bila leta 2015 najvišja v vzhodni in južni Afriki (>0,44%) in je močno upadla v primerjavi z letom 1996, ko je znašala > 1,4%. Trend upadanja incidence je opazen tudi v Južni in Srednji Ameriki ter v Avstraliji, J in JV Aziji. Ravno obratno pa je v razvitejšem delu sveta – incidenca postopoma narašča v Evropi (2015: <0,12%), centralni Aziji (2015: 0,44%) in Severni Ameriki (2015: <0,12%). Še vedno pa je na območju podsaharske Afrike kar 66% vseh novih okužb letno. 

Incidenca okužbe s HIV je veliko višja v ogroženi populaciji. Po podatkih WHO je leta 2014 incidenca med intravenskimi uporabniki drog znašala 17 na 1000 prebivalcev, med moškimi, ki so imeli spolne odnose z moškimi 8 na 1000 prebivalcev in 5 na 1000 prebivalcev med spolnimi delavkami. 

Zaradi okužbe s HIV je umrlo že okrog 30 milijonov ljudi; največ v letih od 2004 do 2006, ko je letno umrlo okrog 2 milijona ljudi, nato pa se je število smrti začelo zmanjševati; leta 2015 je ocena umrlih znašala 1,1 milijon okuženih. 

Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) je bilo od leta 1986 do 2015 v Sloveniji prijavljenih skupno 728 oseb, okuženih s HIV, od tega je vsaj 239 oseb že zbolelo z aidsom. V Sloveniji epidemija ni obsežna, saj je okužena manj kot ena oseba na 1000 prebivalcev. V letu 2015 je bilo potrjenih 48 novih HIV okužb; od tega jih je 11 že imelo razvit aids. 

Podrobnejši statistični podatki za posamezne države, starost, ogrožene skupine, idr. so dostopni na spletni strani UNAIDS - http://aidsinfo.unaids.org/.

Tropska Afrika

Pod tropsko Afriko štejemo vzhodno, zahodno in centralno Afriko. Najvišja prevalenca okuženih s HIV je po podatkih UNAIDS na območju vzhodne in južne Afrike (> 7,1%), incidenca med odraslimi znaša 0,44%. V zahodni in centralni Afriki je prevalenca precej nižja – 2,2%, prav tako incidenca, ki znaša 0,15%. Ocenjujejo, da je leta 2015 v vzhodni in južni Afriki umrlo okrog 470 000 okuženih s HIV, v zahodni in centralni Afriki pa okrog 330 000. Eden od razlogov za manjšo prevalenco in incidenco v zahodni Afriki je tudi tip virusa HIV – na območju prevladuje HIV-2, ki ima manjšo kužnost, vendar je zaradi manjše dostopnosti terapije smrtnost procentualno višja kot vzhodni in južni Afriki. 

Po podatkih UNAIDS je leta 2016 globalno prejemalo protiretrovirusno terapijo približno 50% (18,2 milijonov; leta 2000 <1 milijon) okuženih s HIV; približno polovico vseh okuženih ve, da so HIV pozitivni. V Evropi in Severni Ameriki po ocenah UNAIDS terapijo prejema 59% odraslih okuženih, medtem ko v vzhodni in južni Afriki 54%, v zahodni in centralni pa le okrog 28% (globalno 46%) Opazna razlika je tudi pri dostopnosti terapije pri okuženih otrocih pred 15. letom – v vzhodni in južni Afriki prejema terapijo približno 63%, v zahodni in centralni Afriki pa le 20% (globalno 49%). Približno 90% okuženih nosečnic prejema terapijo v vzhodni in zahodni Afriki, medtem ko v zahodni in centralni le 48% (globalno 77%).

Razlika je tudi v populaciji okuženih. V Evropi in Ameriki je HIV okužba pogostejša v skupini intravenskih uporabnikov drog, v skupini moških, ki imajo spolne odnose z moškimi in pri osebah, ki so imele stik z ponudniki spolnih uslug oz. so bile v stiku z ostalimi rizičnimi skupinami. V zahodni, centralni, vzhodni in južni Afriki pa več kot 70% okuženih ne spada v zgoraj omenjene skupine. HIV okužba na teh območjih je torej močno prisotna med splošnim prebivalstvom. 

Tabela 1: Podatki okužb z virusom HIV za države (Malavi, Uganda, Zambija – vse uvrščamo v vzhodno Afriko)

Postekspozicijska profilaksa

Postekspozicijska profilaksa (ang. post-exposure prophylaxis - PEP) je ena izmed metod preprečevanja HIV okužb. Predstavlja jemanje protiretrovirusnih zdravil po potencialni izpostavitvi HIV, s katerim, ob pravilni uporabi, preprečimo okužbo s HIV v visokem odstotku. Prvič je PEP bil uporabljen v 90. letih prejšnjega stoletja kot zdravljenje po izpostavljenosti na delovnem mestu, sedaj se uporablja tudi za izpostavitev drugje (spolni kontakt, uporaba intravenskih drog). 

PEP oslabi začetno replikacijo HIV v dendritičnih celicah v koži in v T celicah v regionalnih limfnih bezgavkah; prepreči sistemsko HIV okužbe ter omogoči odgovor specifičnega celičnega imunskega sistema.

Ko se odločamo za uporabo PEP pri posamezniku, moramo upoštevati različne dejavnike – PEP se uporablja samo pri HIV negativnih osebah, upoštevati moramo vrsto izpostavitve HIV-u (od vrste izpostavitve (izpostavitev krvi, spolni odnos, idr.) je namreč odvisno tveganje za okužbo s HIV), prav tako moramo upoštevati tudi značilnosti osebe, ki predstavlja vir okužbe. 

Na odločitev, katero vrsto PEP bomo izbrali, vplivajo naslednji dejavniki:

• vrsta izpostavitve in ocenitev tveganja za HIV okužbo pri izpostavitvi,
• možnost obstoja rezistentnih sevov v viru okužbe,
• varnostni profil in verjetnost posameznika za adherenco pri predlaganemu režimu terapije,
• cena zdravil. 

Po priporočilih CDC iz leta 2013 se za uporabo pri PEP priporoča kombinacija treh zdravil  - raltegravir (inhibitor virusne integraze), tenofovir (nukleozidni inhibitor virusne reverzne transkriptaze) in emtricitabin (nukleozidni inhibitor virusne reverzne transkriptaze). Zdravljenje se mora začeti takoj ko je mogoče, najkasneje pa v 72 urah po izpostavitvi. Optimalno trajanja PEP ni znano, priporoča se jemanje zdravil 28 dni. Neželeni učinki se pojavljajo pri vseh režimih PEP, ki pa v večini izginejo po končanju. Neželeni učinki zmanjšujejo sodelovanje in so pogost razlog za predčasno prekinitev, zato je pomembno individualen pristop z rednimi kontrolami. 

Poleg začetnega HIV testiranja, je priporočeno serološko testiranje po 6 tednih, 12 tednih in 6 mesecih po izpostavitvi. Če se oseba pri izpostavitvi okuži tudi s HCV, se testiranje ponovi po 1 letu. Pri novejših metodah testiranja, se lahko testiranje zaključi že po 4. mesecu. 

WHO si prizadeva do leta 2030 doseči cilj »90-90-90« - 90% okuženih s HIV ve za okužbo, 90% okuženih ima dostop do zdravljenja in 90% tistih, ki prejema terapijo, ima nezaznaven nivo HIV v njihovem serumu. Prav tako si prizadevajo za znižanje števila novih okužb in smrti povezanih z HIV-om.

Da bi dosegli te cilje, je pomembno osveščanje ljudi o možni okužbi in testiranju ter povečati dostopnost zdravljenja, predvsem na območjih z visoko prevalenco in incidenco ter s slabšo zdravstveno oskrbo. Prav tako je pomembna preventiva in pravilno ukrepanje ob morebitni izpostavitvi.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o cirkadianem ritmu.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.