Kaj morate vedeti o migreni?

Migrena je prehodna, ponavljajoča se živčno-žilna motnja.

Pojavlja se v obliki migrenskih napadov, za katere je značilen zmeren ali intenziven glavobol, običajno lokaliziran na eni strani glave. Spremljajo ga slabost, bruhanje, preobčutljivost za svetlobo (fotofobija) in zvok (fonofobija).

Migrena predstavlja velik družbeni problem, saj bolniku preprečuje normalno delo in življenje. Kar 91% bolnikov z migreno namreč poroča, da je motena vsakdanja aktivnost. Od tega jih mora 53% počivati v postelji, 38% jih navaja blago in zmerno zmanjšano aktivnost in le 9 % nima pomembnejših težav. Ugotovili so, da se storilnost bolnika z migreno tisti dan ko ima napad zmanjša za 40%. Kar 31% bolnikov izgubi vsaj enega ali več delovnih ali šolskih dni v treh mesecih. 

Poleg tega je veliko bolnikov nediagnosticiranih in nezdravljenih – diagnozo migrene namreč postavijo le pri 48% bolnikov, 52% pa jih ostane nediagnosticiranih. 

Slika 1: Migrena je prehodna, ponavljajoča se živčno-žilna motnja.

Koliko ljudi ima migrenske napade?

Incidenca epidemiologije znaša 250/100.000 prebivalcev, prevalenca pa 2000/100.000 prebivalcev. V Sloveniji se zaradi migrene zdravi 12% ljudi. Ženske so 4-krat pogosteje prizadete kot moški. Vrh pojavljanja migrene je pri 30.-40. letih, v 10% procentih pa do prvega napada pride že v otroštvu. Znano je, da zaradi migrene trpi 2-3% šolskih otrok.

Zakaj nastane migrena?

Znani so nekateri sprožilni dejavniki migrene:

• hormoni (menstruacija, ovulacija, puberteta, menopavza, kontracepcija) – menstrualna migrena pomeni, da se migrena pojavi v času od dva dni pred menstruacijo ter en dan po njej (vzrok naj bi bil znižanje estrogena pred menstruacijo)
• prehrana (alkohol, čokolada, sir, glutamat, aspartat, oreščki, mesni izdelki)
• razne spremembe (zračni tlak, letni čas, zemljepisni položaj, nadmorska višina, spalni ritem)
• senzorični dražljaji (močna svetloba, utripajoča luč, vonjave, glasen zvok)
• stres (naporna dejavnost, po sprostitvi, smrt, selitev, izguba službe, prepir)
• pozitivna družinska anamneza

Interval med izpostavitvijo sprožilnim dejavnikom in nastopom glavobola lahko traja od nekaj ur do dveh dneh, vendar pa vedno ne vodi do glavobola. Prav tako izogibanje sprožilnim dejavnikom ne more popolnoma preprečiti migrene. 

Kako nastane migrena?

Patofiziološko gre pri migreni za primarno nevrogeno motnjo s spremembo ravnotežja transmiterjev ter s sekundarno žilno reakcijo zaradi zvišanja nivoja serotonina.

Biokemično dogajanje med migrenskim napadom lahko razdelimo v 3 faze:

1. faza – faza vazokonstrikcije

V začetku napada pride do sproščanja serotonina iz zalog v črevesni steni in možganih ter predvsem iz trombocitov in mast celic. Serotonin povzroča inicialno intrakranialno vazokonstrikcijo. Sočasno pa se iz mastocitov izloča tudi histamin, ki skupaj s serotoninom poveča žilno permeabilnost

2. faza – faza vazodilatacije

Zaradi povečane permeabilnosti pride do transudacije plazmakinina in nevrokinina. Nevrokinin vzdraži perivaskularne receptorje za bolečino in tako zniža prag za bolečino. Pride tudi do upada serotonina in zato nastopi vazodilatacija možganskega žilja, posledica česar je glavobol. Izloča se tudi prostaglandin E, ki povzroča bolečo vazodilatacijo ekstrakranialnega žilja.

3. faza – faza nevrogenega edema

V tej fazi pride do draženja živčnih končičev nervusa trigeminusa. Bolečinski impulzi se prenašajo prek trigeminusovega jedra v možganske strukture: talamus in možgansko skorjo, kar povzroči glavobol. Podaljšano draženje živčnih končičev trigeminusa jih senzitizira, kasneje pa senzitizira še sekundarni in terciarni nevron v jedru trigeminusa in v talamusu. Poveča se aktivnost bolečinskega sistema. Tedaj lahko bolnik, poleg glavobola, zazna bolečino še ob nebolečinskem dražljaju (alodinija) ali jo pretirano občuti (hiperalgezija).

Migrenska avra je posledica razširjajoče se depresije možganske skorje, ki se običajno začne v zatiljnem režnju in širi navzpred po možganski skorji. Gre za bifazičen potek: valu depolarizacije, sledi val depresije. Med depolarizacijo je aktivnost nevronov v možganski skorji povečana, pospešeno se izloča nevrotransmiter glutamat, poleg tega pa se kopičijo kalijevi ioni. Zaradi tega pride do draženja trigeminusovih živčnih vlaken, kar poveča aktivnost trigeminožilnega sistema. Med depresijo pa je aktivnost nevronov v možganski skorji manjša. Tedaj se pojavijo klinični znaki migrenske avre.

Kakšni so simptomi migrene?

V času migrenskega napada ločimo štiri obdobja:

• premonitorno obdobje
• obdobje avre
• obdobje glavobola
• obdobje umiritve

Ta 4 obdobja lahko trajajo od 4 do 72 ur.

Premonitorno obdobje (prodromalno obdobje) se pojavi pri 40% bolnikov do 48 ur pred nastopom glavobola. Značilni so nespecifični nevrovegetativni simptomi, ki trajajo v povprečju 3 ure. Pojavijo se motnje v teku, motnje zaznave, utrujenost in zastoj tekočin. 

Premonitornemu obdobju sledi obdobje avre, ki traja 5 do 60 minut pred začetkom glavobola. Za avro so značilni različni vidni, senzorični, motorični in kompleksni centralni simptomi. Ločimo:

• tipično avro – najpogostejši so vidni simptomi (posamezni izpadi vidnega polja, skotomi, bliski, cikcakaste črte v vidnem polju na enem ali obeh očesih, redkeje metamorfopsije ali začasna slepota), senzorične motnje (odrevenelost ali mravljinčenje okoli ustnic), še redkeje pa se pojavijo motorični izpadi in disfagije; pri mlajših bolnikih se lahko pojavijo motnje mišljenja, dezorientacija, diplopija ter motnje osebnosti in zavesti,
• podaljšano avro – simptomi avre trajajo več kot eno uro, a ne več kot 7 dni,
• nenadno avro – nevrološki simptomi se pojavijo nenadoma, v manj kot 4 minutah pred nastopom glavobola → v teh primerih je potrebno izključiti prehodni ishemični napad oz. druge znotrajlobanjske okvare.

Slika 2: Aura

Po avri nastopi glavobol, ki traja 4 do 72 ur. Glavobol večinoma narašča postopoma in maksimalno jakost doseže po 30-60 minutah. Bolečina je zmerna do huda in utripajoča. Običajno je glavobol enostranski, lahko pa se pojavi tudi obojestransko. Značilno je, da se bolečina poslabša med telesno aktivnostjo in s premikanjem glave, zato med napadom bolniki večinoma počivajo. Poleg bolečine so prisotni tudi simptomi zaradi motenj avtonomnega živčevja: zmanjšan apetit, slabost in bruhanje, lahko tudi konstipacija ali diareja. Pri otrocih sta lahko edina kazalca migrene bolečina v trebuhu in bruhanje. Med glavobolom bolnike pogosto mrazi, imajo hladne roke in noge, kar se lahko nadaljuje še, ko glavobol že preneha. Bolniki so tudi preobčutljivi na svetlobo in zvok.. Pri več kot polovici bolnikov napad izzveni, ko zaspijo.

Na koncu sledi še obdobje po glavobolu (postromalno obdobje oz. obdobje umiritve), ki traja 24 ur. Bolniki so utrujeni, izčrpani in slabe volje, redki lahko preidejo v evforično razpoloženje. Povečano je uriniranje.

Glede na to ali se pred glavobolom pojavi avra ali ne, delimo migreno na dva tipa:

• migrena brez avre – navadna migrena
• migrena z avro – klasična migrena

Migrena brez avre je najpogostejša in se pojavlja v približno 65% primerov. Pri tej obliki se pojavi glavobol brez predhodnih nevroloških simptomov. Gre za idiopatski (primarni) glavobol, ki se pojavlja v recidivantnih atakah, ki trajajo 4-72 ur. Bolečina je običajno enostranska (hemicrania), pulzirajoča, prisotna pa je tudi slabost ter foto- in fonofobija.

Pri migreni z avro so prisotni tudi žariščni nevrološki simptomi oz. določena znamenja pred samim napadom glavobola – avra. Najpogostejša je vizualna avra (bliskanje, izpadi vidnega polja…). Včasih so lahko spremljajoča žariščna znamenja tudi edini simptom migrenskega napada, tako govorimo o »migreni brez migrene«.

Glede na prisotnost določenih fokalnih znamenj lahko govorimo o različnih oblikah migrene:

• oftalmična migrena – značilni so migljajoči skotomi, ki se širijo od centra proti periferiji homonimnega vidnega polja in jih bolnik zaznava kot zobčasto omejene figure; ti skotomi izginejo po nekaj minutah
• oftalmoplegična migrena – je dokaj redka, značilne so pareze bulbomotornih možganskih živcev
• retinalna migrena – ponavljajo se napadi z monokularnim skotomom, ki traja več kot eno uro
• hemiplegična migrena – parestezije na rokah, včasih tudi na obrazu, motorični izpadi v obliki monoparez ali hemiparez, afazije, homonimni izpadi vidnega polja; nevrološki izpadi običajno hitro regradirajo (po 1 uri ali celo prej)
• bazilarna migrena – prizadene predvsem mlajše ženske, značilne so izrazite bolečine v okcipitalnem predelu in vizualna avra, ter tudi vrtoglavica, ataksija pri hoji, dizartrofonija, tinitus, hipakuza ter perioralne in akrodistalne parestezije

Komplikaciji migrene sta migrenski status in migrenski infarkt. O migrenskem statusu (status migrenosus) govorimo, če si napadi sledijo drug za drugim in trajajo več kot 72 ur. Za migrenski infarkt pa je značilno, da so pri napadih fokalni simptomi izraženi nekaj dni do enega tedna.

Kako diagnosticiramo migreno?

Diagnostični proces naj bo zasnovan v dveh korakih. V prvem ugotovimo, ali ima bolnik primarni ali sekundarni glavobol, v drugem pa potrdimo tip primarnega glavobola oziroma migreno.

V začetku prvega koraka so zelo pomembni: natančna anamneza, nevrološki in internistični pregled. Anamneza pri bolniku z glavobolom naj zbere podatke o:

• značilnosti glavobola

• oceni funkcionalne prizadetosti

• jemanju zdravil v preteklosti

• družinski anamnezi migrene

• sedanjih zdravilih (zdravila na recept in brez njega)

• socialni anamnezi

• morebitnih sistemskih boleznih

Čeprav je večina glavobolov primarnih (migrena, tenzijski glavobol in glavobol v rafalih ter druge trigeminalne avtonomne bolečine v glavi), moramo dobro poznati opozorilne znake, ki napovedujejo sekundarni glavobol (Tabela 1). Najpogostejši vzroki za sekundarni glavobol so: možganski tumorji, meningitis, subarahnoidna krvavitev, temporalni arteitis, zastrupitev z ogljikovim monoksidom, glavkom,… 

Opozorilni znaki za sekundarni glavobol

1. novonastali ali spremenjeni glavobol

2. subakutno nastali in progresivno razvijajoči se glavobol

3. najhujši glavobol v življenju

4. vsak glavobol z največjo močjo na začetku

5. začetek glavobola po 40. letu starosti

6. začetek glavobola ob telesnem naporu

7. navzočnost simptomov in znakov sistemske bolezni (temperatura, karcinom...)

8. epileptični napadi

9. vsak nevrološki znak (meningealni znaki, motnje zavesti...)

10. poslabšanje glavobola po Valsalvi

Tabela 1: Opozorilni znaki za sekundarni glavobol

Na prvi stopnji diagnostičnega procesa je koristen presejalni test ID-migrena za ugotavljanje migrene. Test naj izpolnijo bolniki, ki so imeli v zadnjih treh mesecih vsaj dva hujša glavobola in se želijo o tem pogovoriti z osebnim zdravnikom. Občutljivost testa je 81 %, specifičnost pa 75 %. 

ID-migrena je presejalna klinična metoda, ki jo lahko poleg zdravnika uporablja tudi bolnik sam. Kadar je njen izid pozitiven, mora zdravnik diagnozo migrene potrditi in hkrati izključiti možnost sekundarnega glavobola. Če je izid ID-migrene negativen, zdravnik izključi sekundarni glavobol in potrdi drug primarni glavobol (npr. glavobol tenzijskega tipa). Test lahko v začetnem diagnostičnem postopku izvede tudi zdravnik družinske medicine. Za potrditev diagnoze lahko bolnika napoti k nevrologu. Test ID-migrena pripomore k učinkovitejši diagnostiki in zdravljenju.

Naslednja stopnja diagnoze glavobola je potrditev tipa primarnega glavobola oziroma migrene. V ta namen upoštevamo kriterije mednarodnega združenja za glavobol.

Kriteriji za migreno brez avre

A – najmanj 5 napadov, ki izpolnjujejo kriterije od B do D.

B – napadi glavobola trajajo 4 do 72 ur (nezdravljeni ali neuspešno zdravljeni)

C – prisotni sta najmanj 2 od naslednjih značilnosti bolečine:

1. enostranska lokacija

2. utripajoča kakovost

3. zmerna ali huda jakost, ki preprečuje dnevne aktivnosti

4. poslabšanje med hojo po stopnicah ali podobnimi telesnimi dejavnostmi

D – med napadom je prisotna najmanj 1 od naslednjih skupin simptomov.

1. slabost ali bruhanje ali oboje

2. fotofobija ali fonofobija

E – ne gre za drugo motnjo

Tabela 2: Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno brez avre

Kriteriji za migreno z avro

A – najmanj 2 napada, ki izpolnjujeta kriterije od B do D.

B – prisotne so najmanj 3 od naslednjih značilnosti:

1. eden ali več vidnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni

2. eden ali več senzoričnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilne

3. disfazične motnje, ki so popolnoma reverzibilne

C – prisotni sta najmanj 2 od naslednjih značilnosti:

1. homonimni vidni ali enostranski senzorični simptomi ali oboji

2. najmanj 1 simptom avre, ki se je razvil v 5 minutah ali več, ali oboji skupaj ali različni simptomi avre, ki so si postopno sledili v 5 minutah ali več

3. vsak od simptomov traja od 5 minut do 60 minut

D – glavobol sledi avri po prostem intervalu, ki je krajši od 60 minut (lahko se začne tudi pred avro ali sočasno z njo

E – ne gre za drugo motnjo

Tabela 3: Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno z avro

Diagnozo migrenskih napadov torej postavimo na osnovi tipične klinične slike in poteka. Nekatere slikovne preiskave (EEG, transkranialni dopler, MRA) lahko pokažejo določene spremembe v delovanju in strukturi možganov, vendar pa jih ne uporabljamo v rutinski diagnostiki. V primeru, da ima bolnik prvi napad migrene, ob negativni družinski anamnezi v smeri migrene, in nismo prepričani o diagnozi, so na mestu preiskave, ki so sicer indicirane pri diagnosticiranju akutno nastalega hujšega glavobola. 

Kaj povzroča podobne simptome kot migrena?

Za ločevanje primarnih od sekundarnih glavobolov moramo biti pozorni na dodatne simptome: povišana telesna temperatura lahko kaže na vnetni proces, bolečina v vratu ali hrbtu na draženje možganskih ovojnic, mialgija ali artralgija pa na temporalni ateritis. Nerupturirane anevrizme so večinoma asimptomatske, večji angiomi lahko povzročajo občasen glavobol. Pri starejših včasih težko razlikujemo migrenske ekvivalente od prehodnih ishemičnih atak. Pozorni moramo biti seveda na ev. simptome zvišanega intrakranialnega tlaka. 

V diferencialni diagnozi je najbolj pogosto potrebno ločiti migreno od glavobola tenzijskega tipa in glavobola v rafalih, zato je potrebno dobro poznati diagnostične kriterije za posamezne oblike primarnih glavobolov. 

Kako se zdravi migrena?

Obravnava bolnika z migreno naj ne bo zapletena. Bolnik mora pri zdravljenju sodelovati,  zdravnik pa ga seznaniti z boleznijo in njenim potekom. Bolnik mora soglašati mora z načinom zdravljenja in ga upoštevati. 

• Nefarmakološko zdravljenje

Za optimalni učinek zdravljenja morata bolnik in zdravnik skupaj izdelati načrt, ki naj upošteva vpliv sprožilnih dejavnikov migrenskega napada (Tabela 5). Bolnik naj spremeni življenjski slog, prilagodi prehrambene navade in zmanjša stres (Tabela 6). Zdravljenje temelji na sprostitvenih vajah, tehniki bioloških povratnih zank ali kombinaciji obeh metod, z elektromiografskimi tehnikami povratnih zank in kognitivno vedenjsko terapijo. Terapevtske možnosti zdravljenja, kot so akupunktura, hipnoza, transkutana protibolečinska elektrostimulacija (TENS), manipulacija vratne hrbtenice in druge, so se izkazale za manj učinkovite.

Hormoni	Prehrana	Spremembe	Senzorični dražljaji	Stres
menstruacija	alkohol	zračni tlak	močna svetloba	naporna dejavnost
ovulacija	čokolada	vlaga	utripajoča luč	po sprostitvi
puberteta	sir	letni čas	vonjave	smrt
menopavza	glutamat	zemljepisni položaj	glasen zvok	selitev
kontracepcija	aspartat	nadmorska višina		izguba službe
	kofein	spalni ritem		prepir
	oreški	prehranjevanje
	mesni izdelki

Tabela 5: Nekateri najpogostejši sprožilni dejavniki za migreno

Deset nasvetov za bolnike z migreno

1. Izogibajte se dejavnikom, ki vam sprožijo migreno.

2. Vodite dnevnik migrenskih napadov. Vanj zapisujte dogajanje med migrenskim napadom.

3. Imejte urejen ritem spanja. Spremembe lahko sprožijo migrenski napad.

4. Ukvarjajte se s športom (npr. tekom, plavanjem, kolesarjenjem).

5. Skušajte živeti urejeno in uravnovešeno.

6. Redno se prehranjujte.

7. Naučite se reči “NE”. Ne dovolite, da bi vas prisilili delati stvari,  ki jih ne želite.

8. Poskusite z vajami za sprostitev.

9. Ne preobremenjujte se in ne pričakujete preveč od sebe.

10. Bodite potrpežljivi. Ne pričakujte preveč prekmalu. Za uspešno zdravljenje je potreben čas.

Tabela 6: Deset nasvetov za bolnike z migreno

• Farmakološko zdravljenje

Takoj, ko postavimo diagnozo, začnemo migreno zdraviti. Zdravljenje obsega dva dela: zdravljenje migrenskih napadov in preprečevanje migrenskih napadov (profilaktično zdravljenje). Cilj zdravljenja napadov je, da je bolnik čimprej brez glavobola in da lahko normalno opravlja vsakodnevne dejavnosti.

• Zdravljenje akutnega migrenskega napada

1. stopenjska izbira zdravila: najprej določimo stopnjo bolnikove prizadetosti zaradi migrenskega napada in šele nato izberemo ustrezno zdravilo. ALI
2. izbira zdravila po korakih (tradicionalni način): zdravljenje začnemo z nespecifičnimi analgetiki, kot so nesteroidni antirevmatiki (NSAID) ne glede na bolnikovo prizadetost. 

Poslužujemo se stopenjske izbire zdravila, saj je ta metoda zdravljenja učinkovitejša.

Zdravljenje migrenskega napada z zdravili naj bi potekalo tristopenjsko:

1. Ocenimo bolnikovo onesposobljenost zaradi migrene (izpolnitev dnevnika migrenskih napadov in kratkih vprašalnikov za oceno vpliva migrene na njegovo vsakdanje življenje in dejavnosti: MIDAS in HIT). 
2. Izberemo zdravilo glede na stopnjo bolnikove prizadetosti. 
3. Ocenimo učinkovitost in prenosljivost zdravila.

Prosimo ga, naj izpolni dnevnik migrenskih napadov v obdobju 2 do 4 mesecev. Bolnik naj vanj zapisuje: 

• opozorilne znake, 

• čas začetka glavobola, 

• vrsto, jakost in mesto bolečine,

• trajanje glavobola,

• zdravila,

• hrano,
• dogodke ob glavobolu.

Bolnik naj izpolni tudi kratka vprašalnika za oceno vpliva migrene na njegovo vsakdanje življenje in dejavnost: 

• vprašalnik za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni – MIDAS (Migraine disability assessment questionnaire) (Dodatek 2)
• vprašalnik o vplivu glavobola na bolnika z migreno - HIT (Headache impact test)

Migrenske napade zdravimo glede na bolnikovo prizadetost. Blage napade začnemo zdraviti z enostavnimi analgetiki (paracetamol) in NSAID (aspirin, ibuprofen, naproxen sodium, sodium diclofenac). Zmerne in hude napade začnemo zdraviti s triptani. Po potrebi dodamo antiemetike (metoklopramid, domperidon). Za večino bolnikov z migreno je zdravljenje napadov najpomembnejši del zdravljenja.  

• Specifično zdravljenje migrenskega napada

Ergotamin, neselektivni agonist 5-hidroksitriptaminskih receptorjev, je dolga leta veljal za standardno zdravljenje migrenskih napadov. Danes, v obdobju triptanov, je uporaba ergotaminov omejena, ker povzroča številne stranske učinke in tudi glavobol zaradi čezmernega jemanja. 

Triptani so novejša, specifična zdravila za zdravljenje migrenskih napadov. So selektivni agonisti v podskupini serotoninskih receptorjev 5-HT1B/1D, ki se nahajajo na znotrajlobanjskih arterijah in živčnih končičih trigeminusa. Povzročajo vazokonstrikcijo možganskih arterij in preprečujejo sprostitev peptidov iz trigeminalnih živčnih terminalov.  Predpisujemo jih bolnikom z migrenskimi napadi z zmerno in hudo prizadetostjo in tistim, ki jim napadi povzročajo blago prizadetost, a se ne odzovejo na zdravljenje z enostavnimi analgetiki ali NSAID. Bolniki triptane običajno dobro prenašajo. 

Kontraindikacije za predpisovanje triptanov so:

• žilne (srčnožilne, možganskožilne in periferne arterijske obliterativne) bolezni
• sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI), selektivnih zaviralcev serotonina, litija
• jemanje drugih triptanov v 24 urah, 
• hemiplegična ali bazilarna migrena, 
• motena jetrna funkcija, 
• otroci, nosečnice in starejši nad 65 let

Triptanov ne uporabljamo za profilaktično zdravljenje migrene. Pri migrenskem napadu mora bolnik zaužiti zdravilo v čimbolj zgodnjem obdobju glavobola, da bo zdravljenje učinkovitejše. Bolnik, ki ima migreno z avro, naj ne vzame triptana med avro, temveč šele, ko se pojavi glavobol!

Triptani ne olajšajo le glavobola, ampak tudi spremljajoče simptome in znake: slabost, bruhanje, fotofobijo in fonofobijo. Dajemo jih per os, subkutano in v obliki nosnega pršila. Zadnji dve obliki sta lahko prva izbira za bolnike, za katere je pomembno hitro olajšanje glavobola in normalno delovanje, ter za vse, ki jim je slabo in bruhajo. Sumatriptan v obliki tablet s hitrim sproščanjem je v Sloveniji edini oralni triptan s hitrim sproščanjem. Klinično pomemben je njihov razpolovni čas. Triptani, ki imajo dolg razpolovni čas: naratriptan, eletriptan, frovatriptan, povzročijo manj povratnih glavobolov (15 do 20 %) kot drugi triptani (30 %). Če so bolniki neodzivni na en triptan, naj poizkusijo drugega.

• Preventivno (profilaktično) zdravljenje migrene

Preventivno zdravljenje se priporoča, kadar bolezen bolnika z migreno onesposablja v vsakdanjem življenju kljub zdravljenju akutnih napadov migrene in kadar z zdravljenjem želimo zmanjšati število migrenskih napadov.

Preventivna zdravila predpišemo bolnikom, če:

• imajo dva ali več napadov mesečno, 

• prekomerno uživajo zdravila za akutne migrenske napade, 

• so zdravila za akutne migrenske napade neučinkovita,

• pri kontraindikacijah za uživanje zdravil,

• pri hudih stranskih učinkih zdravil, 

• pri posebnih oblikah migrene (hemiplegična in bazilarna migrena, migrena s podaljšano avro in pri migrenskih infarktih možganov). 

Zdravila za preventivno zdravljenje uvajamo postopno, prav tako jih po 6-9 mesecih postopno zmanjšujemo do prenehanja zdravljenja. V ta namen uporabljamo različna zdravila: β-blokatorje (propranolol), blokatorje kalcijevih kanalčkov (flunarazin), serotoninske antagoniste, nesteroidne antiflogistike in triciklične antidepresive (amitriptilin). Če se pojavijo premonitorni simptomi, ki opozarjajo na možnost migrenskega napada, priporočamo profilaktično domperidon 6 do 12 ur pred migrenskim napadom (short-term prophylaxis).

Ko uvedemo preventivno zdravilo, bolnika spremljajo ter ocenjujemo njihovo učinkovitost in prenosljivost. Redni obiski in vodenje dnevnika migrenskih napadov pomagajo pri oceni odziva na zdravila. Stopnjo prizadetosti lahko znova ocenimo z vprašalnikoma MIDAS in HIT. Če migrenski napadi po 2 do 3 mesecih bolnika še vedno onesposabljajo, naredimo nov načrt zdravljenja. Poudarek pa naj bo predvsem na nefarmakološkem zdravljenju (Tabela 6) in odstranjevanju sprožilnih dejavnikov (Tabela 5).

Menstrualna migrena in migrena povezana z menstruacijo

Prava menstrualna migrena je definirana kot napad migrene med prvim dnevom pred in do štiri dni po menstruaciji in se pri isti ženski nikoli ne pojavi v drugem obdobju. Menstrualna migrena je relativno redka, saj jo beležijo le pri 14% žensk. Z napadom je pogosto povezana tudi dismenoreja. Pred menstuacijo se lahko migrena napove s spremembo razpoloženja, bolečino v križu, slabostjo ter občutljivostjo in napetostjo dojk.

• Zdravljenje menstrualnega migrenskega napada in preventivno zdravljenje

Akutno zdravljenje je enako kot pri vsaki migreni. Kognitivno-vedenjska terapija naj bo ena pomembnih usmeritev pri zdravljenju. 

Ženske je potrebno informirati, da je menstruacija le eden izmed sprožilnih dejavnikov migrene, zato naj se izogibajo tudi drugim sprožilnim dejavnikom. Kadar so napadi pogosti, hudi in onesposabljajoči, se odločimo za preventivno zdravljenje. Pri ženskah, ki trpijo za pravo menstrualno migreno, je lahko učinkovito tudi kratkotrajno preventivno zdravljenje tik pred in med menstuacijo. Zdravila, ki se priporočajo so zdravila iz skupine NSAID. Zdravila so učinkovita, če jih bolnica zaužije 24-48 ur pred menstuacijo. Lahko se jemljejo tudi triptani. Druga zdravila, ki jih lahko predpišemo so še ergotamin, dihidroergotamin in magnezij. Če preventivno zdravljenje menstualne migrene ni učinkovito, se lahko odločimo za hormonsko zdravljenje. 

Migrena med nosečnostjo

Pri večini nosečnic se migrena ne pojavlja. Nekatere ženske pa lahko doživijo prvi migrenski napad prav med nosečnostjo. 

Prvi korak pri zdravljenju je sprememba življenjskega sloga in izogibanje sprožilnim dejavnikom za migreno. Priporočljive so predvsem nefarmakološke tehnike zdravljenja, skupaj s počitkom v mračnem prostoru in hladnimi obkladki med napadom. 

Bolnico moramo opozoriti, da vsaka uporaba zdravil lahko pomeni tveganje za zarodek. V kolikor se zdravljenju z zdravili ne moremo izogniti, moramo upoštevati 5 kategorij zdravil glede na tveganje za zarodek (The Food and Drug Administration - FDA), hkrati pa moramo uporabo zdravil kolikor je mogoče omejiti. Izborno zdravilo za zdravljenje migrenskega napada pri nosečnicah je paracetamol z ali brez antiemetikov. Če zdravilo ni učinkovito, lahko uporabimo NSAID, vendar le v drugem tromesečju nosečnosti. Največje tveganje pri uporabi NSAID je krvavitev iz maternice, lahko pa se pojavi tudi pljučna hipertenzija zarodka v zadnjem tromesečju nosečnosti. Razvrstitev ostalih zdravil v kategorije FDA so prikazane v Tabeli 7. 

Sorazmerno varna uporaba (kategorija tveganja B)	Uporaba v primeru koristi (kategorija tveganja C)	Izogibanje (kategoriji tveganja D ali X)
paracetamol	aspirin v majhnih odmerkih	aspirin v velikih odmerkih
kofein	ceksametazon	ergotamin
lidokainsko nosno pršilo	NSAID v 1. tromesečju	izometapran
NSAID v 2. tromesečju	opioidi	NSAID v 3. tromesečju
ondansteron	proklorperazin
prednizon	prometazin
	triptan

Tabela 7: Razvrstitev posameznih zdravil v kategorije FDA

Prognoza migrenskih napadov

Simptomi pri migreni so spremenljivi, prav tako tudi sam potek migrene. Pri nekaterih bolnikih lahko napadi migrene v kasnejših letih ponehajo, spet pri drugih samo upade njihova intenzivnost. 

Zaključek

Migrena je zelo pogosta oblika primarnega glavobola, ki bolniku onemogoča opravljanje večine vsakdanjih dejavnosti. Diagnozo postavimo predvsem na podlagi tipične klinične slike in poteka. Najpomembnejše zdravljenje migrene je nefarmakološko in zajema predvsem zdrav način življenja in izogibanje sprožilnim dejavnikom. Za uvedbo zdravil se odločamo glede na bolnikovo prizadetost. Blage napade začnemo zdraviti z enostavnimi analgetiki in NSAID, zmerne in hude napade pa začnemo zdraviti s triptani. Če so migrenski napadi pogosti in močni uvedemo preventivno zdravljenje. Vsak bolnik naj vodi dnevnik o svojem glavobolu. 

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o socialni anksioznosti pri mladih.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.