Kaj je oslovski kašelj in kako ga zdravimo?

Oslovski kašelj oz. pertusis je nalezljiva infekcijska bolezen. 

Povzroča ga bakterija Bordetella pertussis. Redkeje sta povzročitelja podobnega obolenja tudi Bordetella parapertussis in Bordetella bronchiseptica (samo pri živalih). Bolezen je še posebej nevarna pri majhnih otrocih in tistih z spremljajočo srčno hibo ali dihalno boleznijo, saj lahko močan kašelj povzroči hipoksemijo in hemodinamične motnje.

 
Slika 1: Izgled bakterije B. pertussis

Epidemiologija

Oslovski kašelj je endemična bolezen, značilna za otroke (predvsem majhne otroke) po vsem svetu. Bolezen se prenaša kapljično s človeka na človeka in v zunanjem okolju hitro propade (3-5 dni). Rezervoar so ljudje. Bolezen najhuje poteka v prvih 2 letih življenja, največja smrtnost in najtežji potek bolezni je pri otrocih, mlajših od 6 mesecev.  Mladostniki in odrasli so pomemben rezervoar za B. pertussis in so pogost vir okužbe za dojenčke. 

Oslovski kašelj je močno kužna bolezen, obolevnost med ne-imunimi posamezniki ki so ji bili bakteriji izpostavljeni je kar 80-100 %. Večina primerov se pojavlja pozno poleti in zgodaj jeseni. V Sloveniji je bilo leta 2014 prijavljenih 399 primerov (19,4/100.000 prebivalcev) oslovskega kašlja. Najvišja stopnja obolevanja je bila zabeležena pri otrocih, starih 12 do 14 let. Nekatere študije kažejo, da je to na račun upadanja učinkovite zaščite po 5. odmerku cepljenja.

Patogeneza

Bakterija Bordetella pertusis je po Gramu negativen aerobni kokobacil. Prenaša se s kužnimi kapljicami, ki se razširjajo po zraku s kihanjem, kašljanjem in govorjenjem, z neposrednim stikom in posredno preko različnih okuženih predmetov (redko; v okolju bakterija preživi 3-5 dni) Bakterije vstopijo v trahejo skupaj z vdihanim zrakom in se tam vežejo na migetalčni epitelij velikih dihalnih poti, kjer se razmnožujejo in izločajo toksine, ki paralizirajo migetalke, povzročajo vnetje dihalnega trakta ter posegajo v proces čiščenja pljučnih izločkov.

Klinična slika

Bolezen traja nekje 6-8 tednov. Bolnik je kužen še 3 tedne od začetka bolezni oziroma pet dni po začetku prejemanja ustreznega antibiotika. Inkubacija doba traja 7-10 dni. Bolezen razdelimo na kataralno, paroksizmalno in rekonvalescentno obdobje.

Slika 2: Oslovski kašelj razdelimo na kataralno, paroksizmalno in rekonvalescentno obdobje

Kataralno obdobje traja 1-2 tedna. Bolnik ima znake okužbe zgornjih dihal. Zanjo je značilen izcedek iz nosu, kihanje, solzenje, konjuktivitis, odsotnost vročine ali rahlo zvišana telesna temperatura in občasno blagi kašelj. Kataralna faza je podobna blagim virozam zgornjih dihal. 

Paroksizmalno obdobje nastopi po 1 - 2 tednih in traja 2- 4 tedne. Kašelj postopoma postane pogostejši in hujši. V tem času se postavi sum na oslovski kašelj, zaradi tipične klinične slike, povezane s propadanjem migetalčnih epitelijskih celic. Posledica je zastoj in kopičenje mukociliarne sluzi ter dražeči kašelj. Ta je še stopnjevan zaradi poškodovane sluznice in učinka toksina na receptor za refleksni kašelj.  V tem obdobju so značilni izbruhi ali paroksizmi silovitega kašlja, ki se pojavljajo dnevno nekje od 5 do 10 krat. Napadi so najpogostejši ponoči, s povprečjem 15 napadov na 24 ur. Po globokem vdihu se bolnik 10 do 15 krat izkašlja brez vmesnega vdiha, nato temu sledi globok vdih s tipičnim piskom, podobnim oslovskemu riganju po katerem je kašelj dobil tudi ime.  Napade lahko spremlja bruhanje, slinjenje, solzenje, znojenje, izplazenje jezika in pomodrelost ustnic. Pri otrocih izgleda klinična slika še posebno dramatično, otroci se zdijo zelo bolni in v stiski. Pri dojenčkih, mlajših od 3 mesecev, se lahko bolezen kaže le kot apnea. V obdobju ko ni napadov kašlja, bolnik ne izgleda da bi bil bolan. 

Obdobje okrevanja (rekonvalescentno) traja 2-4 tedna. Napadi kašlja se umirjajo, postajajo redkejši in so manj intenzivni. 

Potek bolezni je odvisen od starosti in imunskega stanja bolnika. Pri delno odpornih osebah poteka obolenje v netipični, blažji obliki z dolgotrajnim kašljem, brez povišane telesne temperature in brez drugih značilnih znakov, zato je lahko napačno diagnosticirano kot bronhitis ali astma. Delno odporne osebe, kljub relativno blagi klinični sliki, izločajo bakterije B.pertussis in lahko okužijo druge. Pri odraslih lahko traja kašelj tudi več kot 50 dni. 

Diagnoza

Pri postavljanju diagnoze oslovskega kašlja si pomagamo z klinično sliko, epidemiološkimi podatki in z laboratorijskimi preiskavami. Najzanesljiveje postavimo diagnozo z dokazom B. pertussis na dihalni sluznici okuženega. Tako s pomočjo hitre imunofluorescenčne metode dokažemo povzročitelja iz neposredno odvzete kužnine. Dodatno potrdimo diagnozo oslovskega kašlja še z PCR in podatkom o naraščajočem titru protiteles proti B. pertussis v serumu.

Za neposreden dokaz povzročitelja jemljemo v prvem tednu paroksizmalne faze bolezni bris nazofarinksa s transnazalnim upogljivim brisom z alginatno konico. Zaradi občutljivosti B. pertussis je potrebno kužnino takoj zasejati na selektivno gojišče za bordetele (Bordet – Gengoujevo  gojišče). Pri odvzemu kužnine se uporablja tudi metoda nakašljane plošče, pri kateri se pacient na površino gojišča dobro izkašlja. Gojišče potem pokrijemo in postavimo v inkubator. Bordetelo gojimo 7 do 10 dni, in sicer aerobno. Nekje po 3-4 dneh je že možno opaziti značilne drobne, gladke, kovinsko svetlikajoče se kolonije, ki jih mikroskopsko in biokemično pregledamo.

Bolezen lahko dokažemo tudi s porastom titra protiteles. Z encimskimi imunskimi testi ELISA ugotavljamo titer protiteles IgG, IgM, IgA. Dokaz specifičnih protiteles IgA je zlasti uporaben podatek zato, ker ne nastanejo zaradi cepljenja pač pa po dihalni okužbi.  Je pa pri analizi rezultatov seroloških testov potrebna previdnost, saj negativni rezultati ne izključujejo bolezni, ker je imunski odgovor lahko počasen in šibak, še posebej pri majhnih otrocih.

Diferencialna diagnoza

Bolezen lahko zamenjamo z virusno okužbo dihal, pljučnico (C. trachomatis ali M. pneumoniae), gastroezofagealnim refluksom, aspiracijo tujka, cistično fibrozo in napadi apneje. 

Zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje kašlja ni smiselno, saj lahko poslabša bolezensko sliko. Priporočeni antibiotiki za zdravljenje oslovskega kašlja so azitromicin, klaritromicin in midekamicin.  Antibiotično zdravljenje je učinkovito, če z njim pričnemo v prvem (kataralnem) obdobju bolezni. Necepljene dojenčke v kataralnem obdobju zdravimo z makrolidnimi antibiotiki. V kasnejšem obdobju antibiotiki ne vplivajo na potek bolezni, odstranijo pa bakterije iz žrela in skrajšajo čas kužnosti bolnika. Zdravljenje bolnikov je smiselno do 21. dneva po pojavu kašlja, razen v primeru zdravljenja otrok, mlajših od 1 leta ter nosečnic, ko se priporoča zdravljenje znotraj 42 dni (6 tednov) po pričetku kašlja. Bolnikov ne izpostavljamo dražljajem, ki bi lahko sprožili napade in poskrbimo, da uživajo tekočo hrano in dovolj tekočine. Bolnika osamimo in pričnemo zdraviti z antibiotikom. Po petih dneh zdravljenja z antibiotikom bolnik ni več kužen in lahko ponovno prične z normalnimi aktivnostmi, če mu njegovo zdravstveno stanje to dopušča. Bolnika, ki ni zdravljen z antibiotikom, bi morali osamiti za 4-6 tednov oz. za 3 tedne po pričetku kašlja. 

Zapleti

Možni zapleti, ki se pojavijo med boleznijo so lahko hipoksična encefalopatija, dihalna odpoved, smrt, konvulzije, pnevmomediastinum, pnevmotoraks, emfizem, krvavitve, hernija, AOM, sinuziitis in pljučnica. 

Preprečevanje 

Najbolj pomembna preventiva je vzdrževanje visokega deleža precepljenih v skupnosti. Cepljenje proti oslovskem kašlju je v Sloveniji vključeno v obvezni program cepljenja. Pred boleznijo zaščitimo že majhne otroke v prvem letu starosti, ko dobijo tri odmerke cepiva vključno s cepivi proti davici, tetanusu (Di-Te-Per), Haemophilusu influenzae tipa B in otroški paralizi. Ostala 2 odmerka dobijo v starosti 12 do 24 mesecev in 8 let. 

Dojenčki so najbolj rizična skupina za okužbo, predvsem zato ker še nimajo razvitega imunskega sistema. Pri necepljenih dojenčkih je po izpostavitvi okužbi indicirana profilaksa z makrolidskimi antibiotiki. 

Prijava nalezljivih bolezni

Oslovski kašelj je nalezljiva bolezen, ki po Zakonu o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 69/95) in Pravilniku o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in obvladovanje (Uradni list RS, št. 16/99) spada v 2. skupino nalezljivih bolezni in jo mora zdravnik prijaviti OE NIJZ v 3 dneh po postavitvi diagnoze. Prijavi se verjeten ali potrjen primer.

Cepljenje

Najboljša zaščita bolnikov pred oslovskim kašljem je cepljenje in je hkrati tudi najpomembnejši preventivni ukrep. Cepljenje proti oslovskemu kašlju obvezno za vse otroke od 3. meseca starosti dalje. Cepi se s kombiniranim 6-valentnim cepivom (novost v letu 2020) proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju, otroški paralizi, okužbam s Haemophilus influenzae B in okužbam s HBV.  Prvi odmerek je se izvede pri dopolnjenem 3. mesecu. Cepljenje ponovimo med 4.-5. mesecem (2.odmerek) ter med 5.-7. mesecem (3.odmerek). Revakcinacija se opravi 1 leto po zadnjem odmerku, torej v drugem letu se cepi s 4. odmerkom. V starosti 8 let se opravi druga revakcinacija (5.odmerek), vendar je to kombinirano cepivo le proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju. 

Slika 3: Najboljša zaščita bolnikov pred oslovskim kašljem je cepljenje

Precepljenost v Sloveniji

Čeprav je cepljenje proti nastanku oslovskega kašlja  v Sloveniji obvezno in hkrati tudi brezplačno, se v sodobnem času vedno manj staršev odloča za cepljenje svojih otrok. Opažamo trend upada cepljenih otrok z cepivom DTP- davica, tetanus, B. pertussis, kar dolgoročno pomeni ponovno pojavljanje bolezni, ki naj bi veljale za že odpravljene. Upad se pozna predvsem v večjih mestih kot so Ljubljana, Maribor, Koper in Celje. 

Učinkovitost cepljenja 

V Sloveniji smo cepljenje uvedli leta 1955, obvezno pa je postalo leta 1959 s kombiniranim cepivom DTP. Po uvedbi cepljenja je začela pojavnost oslovskega kašlja upadati in v letu 1970 prvič nismo več zabeležili nobenega smrtnega primera. Trajanje imunosti  in nivo zaščitnih protiteles proti oslovskemu kašlju po okužbi ali cepljenju sčasoma upada. Po preboleli bolezni traja imunost 4-20 let, po cepljenju s tremi odmerki z acelularnim cepivom (ap) pa traja zaščita 5-6 let, kar je manj kot s cepivi celih celic (wp). Od 90ih let prejšnjega stoletja so cepiva aP v večini razvitih držav zamenjala cepiva wP. Imunizacija s cepivom wP je učinkovita in cepivo je relativno poceni, lahko se pojavijo manjši neželeni učinki, kot so rdečina in oteklina na mestu injiciranja, skupaj s povišano telesno temperaturo in vznemirjenostjo. Lokalne reakcije se s starostjo in številom injekcij povečujejo; wP cepiva zato niso priporočljiva za imunizacijo mladostnikov in odraslih. Čeprav so cepiva aP v razvitih državah postopoma nadomestila uporabo wP cepiv, so razvojni in proizvodni stroški cepiv aP bistveno višji kot pri wP cepivu, zato le-ta  cepiva še vedno ostajajo izbirna cepiva v mnogih državah v razvoju. 

Cepljenje v času nosečnosti

Čeprav, je cepljenje dostopno skorajda povsod, smo ponekod še vedno priča visoki obolevnosti in smrtnosti za oslovskim kašljem, predvsem na račun novorojenčkov in dojenčkov, ki so stari manj od 3 mesecev, in še niso bili deležni 1. odmerka, ki je indiciran pri starosti 3 mescev. Njihov imunski sistem še ni zrel in so zato bolj dovzetni za okužbo. Javno zdravstvena politika se je na visoko pojavnost odzvala s priporočili poživitvenega cepljenja nosečnic. S tem se poveča materna odzivnost protiteles in se zaščiti mater pred boleznijo, ki bi jo lahko po rojstvu prenesla na svojega otroka. Prav tako je pomemben transplacentarni pasiven prenos protiteles na otroka. Nosečnici se svetuje cepljenje ob vsaki nosečnosti in v tretjem, saj se v tem času na otroka prenese največ protiteles. 

Zdravljenje bolezni dihal s solnim inhalatorjem SaltMed

Ali pogosto zbolevate za prehladom? SaltMed vam pomaga preprečevati prehlade in gripo s svojim antibakterijskim in protivirusnim delovanjem.

Prehlad in gripa lahko resno oslabita naš imunski sistem, zaradi česar smo bolj dovzetni za druge bolezni (vključno s COVID-19). SaltMed pomaga regenerirati dihalno sluznico po okužbi dihal in krepi vaš imunski sistem.

S pomočjo solnega inhalatorja SaltMed lahko preprečite tudi bolezni dihal, ki so značilne za jesensko-zimski čas - prehlad, faringitis, tonzilitis, laringitis, sinusitis, otitis, traheitis, bronhitis, pljučnica.

Slika 4: Solni inhalator SaltMed