Kaj je Guillain-Barréjev sindrom?

Guillain-Barre sindrom (GBS) je redka imunsko posredovana bolezen perifernega živčevja, ki jo najpogosteje sproži predhodna okužba. Značilna je progresivna mišična šibkost in zmanjšani ali odsotni refleksi.

Incidenca Guillain Barre sindroma je 0.5-2/100.000 oseb. Bolezen pogosteje prizadene moške, z razmerjem 1.5:1. Incidenca tudi raste s starostjo. Tako je v starostni skupini 0-9 let incidenca 0.6/100.000, v skupini 80-89 let pa 2.66/100.000. Pojavnost bolezni je podobna po celem svetu. V 9-17% primerov se bolezen konča s hujšimi posledicami ali smrtjo.

Kaj vodi k nastanku Guillain-Barréjevega sindroma?

Guillain-Barre sindrom uvrščamo v imunsko posredovane nevropatije, ki nastanejo po okužbi. Študije so pokazale, da se na membrani celic C. jejuni nahaja lipooligosaharid, ki je strukturno podoben gangliozidom, ki so sestavni deli perifernih živcev. Posledično lahko protitelesa, ki nastanejo proti C. jejuni, navzkrižno reagirajo s celicami perifernega živčevja. GBS lahko nastane tudi po drugih okužbah in sicer z Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae, citomegalovirusom in Epstein-Barr virusom.

GBS se najpogosteje razvije 1-6 tednov po pojavu okužbe. Kot predhodne bolezni so najpogostejše infekcije gastrointestinalnega in respiratornega sistema. Takšen časovni potek in anamneza predhodne okužbe je značilen za 70% bolnikov. Redkejši vzroki za pojav GBS so tudi cepljenje, operativni posegi in poškodbe. 

Kakšni so simptomi Guillain-Barréjevega sindroma?

Znotraj GBS lahko ločimo več različic, zato je klinični potek lahko raznolik.

Za tipično klinično sliko pri klasični senzorično motorični obliki (Akutna vnetna demielinizacijska polinevropatija) so značilne distalne parestezije. Temu sledi izguba mišične moči, ki se začne v nogah in napreduje do rok in mišic glave. Refleksi so oslabljeni ali odsotni. Pogosto se pojavijo motnje avtonomnega živčevja, kar  lahko povzroči spremembe krvnega tlaka in srčnega ritma, ki lahko ogrožajo pacientovo življenje. Pacienti tudi pogosto navajajo bolečino, ki je posledica vnetja živčnih korenin na hrbtu. Potek bolezni je monofazičen. Stanje se progresivno slabša in doseže vrh znotraj dveh tednov po pojavu bolezni.

Potek GBS je lahko tudi atipičen. Šibkost in motnje zaznave so sicer vedno bilateralne, a so lahko asimetrične. Prevladujejo lahko proksimalni ali pa distalni znaki, ki se lahko pričnejo v nogah, rokah ali sočasno v vseh udih. V nekaterih primerih je lahko prvi znak močna difuzna bolečina ali izolirana okvara možganskega živca, preden nastopi simptomatika mišične šibkosti. Nespecifične in atipične simptome najdemo zlasti pogosto pri mladih otrocih. Pri njih se bolezen lahko kaže kot slabo lokalizirana bolečina, razdražljivost, meningizem ali težave pri hoji. Pri manjšem deležu pacientov so lahko refleksi normalni ali celo ojačani. 

Poleg klasičnega poteka z mišično šibkostjo in motnjami zaznavanja, obstajajo tudi različice, kjer te lastnosti niso tako močno izražene. Oblike, ki jih še poznamo so:

• Akutna motorična aksonska nevropatija (AMAN)

šibkost brez zaznavnih motenj (motorična različica)

• Akutna motorična in senzorična aksonska nevropatija (AMSAN)

je hujša oblika AMAN, pri kateri so tako senzorična kot motorična vlakna prizadeta z izrazito degeneracijo aksonov, kar povzroči zapoznelo in nepopolno okrevanje.

• Akutna pandisavtonomija
• Senzorični GBS
• Miller Fisher sindrom (MFS) 

V praksi se različne oblike pogosto prekrivajo s klasično obliko ali pa izražajo lastnosti drugih različic, zato je klinična slika med pacienti lahko tako raznolika.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Diagnoza sindroma Guillain–Barré se postavi na osnovi anamneze in kliničnega pregleda, dodatno pa jo potrdimo z uporabo nekaterih diagnostičnih preiskav. Pri jemanju anamneze moramo biti posebej pozorni na podatke o preboleli okužbi, še posebej značilna je okužba s Campylobacter jejuni, citomegalovirusom, Epstein-Barr virusom ali virusom HIV, ki lahko sproži razvoj bolezni in se tipično pojavi v obdobju štirih tednov pred pojavom GBS. Redkeje je lahko sprožilni dogodek tudi neinfekcijskega izvora, npr. travma, operacija, presaditev kostnega mozga... Pri kliničnem pregledu tipično opazimo progresivno, večinoma simetrično mišično šibkost s slabše izzivnimi ali ugaslimi kitnimi refleksi. Pri bolniku opravimo lumbalno punkcijo in analizo likvorja, pri čemer je za bolnike z GBS značilno povišanje vrednosti proteinov v likvorju (normalna vrednost 0.15-0.45 g/L) ob hkrati normalni vrednosti levkocitov v krvi. To stanje imenujemo albuminocitološka disociacija in je prisotno pri 50-66% bolnikov v prvem tednu in pri ≥75% bolnikov v tretjem tednu bolezni. Normalne vrednosti proteinov v likvorju se pojavijo kar pri tretjini bolnikov v začetnem stadiju, zato ta najdba nujno ne izključuje GBS. Nevroelektrofiziološki testi tipično pokažejo znižane prevodne hitrosti ali pa celo blok prevajanja in nam pomagajo opredeliti za kateri podtip GBS gre. Pri sumu na Miller Fisher sindrom lahko serum testiramo na IgG protitelesa proti GQ1b.

Ameriški National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) je oblikoval seznam diagnostičnih kriterijev za GBS, ki jih uporabljamo za postavitev diagnoze. Med dva obvezna znaka uvrščamo progresivno šibkost v rokah in nogah (jakost le-te lahko variira od minimalne šibkosti nog do popolne ohromitve vseh udov) in arefleksijo oziroma oslabljene reflekse. Dodatni znaki, ki govorijo v prid GBS so hitro slabšanje simptomov v obdobju 4 tednov, simetrija, senzibilitetne motnje, vključenost možganskih živcev (predvsem n.facialis), avtonomna disfunkcija, bolečina, povišani proteini v likvorju, elektrodiagnostične abnormalnosti in normalna telesna temperatura.

V diferencialni diagnostiki je smiselno pomisliti še na akutno polinevropatijo, kronično vnetno demielinizacijsko polinevropatijo, ter bolezni hrbtenjače, živčno-mišičnih stikov (miastenija gravis) ali mišic (poliomiozitis). 

V klinični praksi se najpogosteje uporabljajo diagnostični kriteriji Nacionalnega inštituta za nevrološke motnje:

Zdravljenje in prognoza

Zaradi pogoste prizadetosti dihal in kardiovaskularnega sistema, ima pri zdravljenju bolnikov velik pomen podporna terapija, kamor sodi spremljanje dihalne, srčne in hemodinamske funkcije. Bolniki prejmejo nizkomolekularni heparin kot profilakso za preprečevanje globoke venske tromboze ter kompresijske nogavice. Vsakodnevno je potrebno preverjati delovanje sečil in prebavil zaradi morebitne zapore črevesja. Pri 40-50 % bolnikov se pojavi nevropatska bolečina, zato je včasih potrebna uvedba ustrezne protibolečinske terapije. Pri pacientih z GBS pride v 15 do 30% do respiratorne odpovedi, zato je posledično potrebna mehanična ventilacija. 

Bolj ciljano lahko GBS zdravimo s plazmaferezo ali z aplikacijo intravenskih imunoglobulinov. Plazmaferezo ponovimo 4-6 krat v roku 14 dni, s katero iz obtoka odstranjujemo protitelesa. Intravenski imunoglobulini se aplicirajo 5 dni po 0.4 g/kg, glavni zapleti pa so aseptični meningitis, akutna ledvična odpoved in izpuščaj. 

Med slabe prognostične dejavnike uvrščamo višjo starost, hiter začetek bolezni (manj kot 7 dni), hudo mišično šibkost ob sprejemu, potrebo po umetni ventilaciji, predhodno gastrointestinalno bolezen in distalni motorični odziv z amplitudo < 20 % normalne. Ponovni zagon bolezni ima 10 % pacientov. Po 1 letu od nastanka bolezni lahko samostojno hodi 84 % pacientov, 60 % pa ima popolnoma povrnjeno motorično moč. Smrtnost med intenzivno nego je 3-7 %, pri tistih, ki tekom zdravljenja potrebujejo umetno ventilacijo pa 20 %. Kronična oblika bolezni (CIPD) se razvije pri 2-5 %. Diagnostični kriteriji zanjo so poslabšanje bolezni po 8 tednih od začetka; zagon, ki se pojavi vsaj 3 ali večkrat, ohranjena sposobnost samostojne hoje in odsotnost vpletenosti možganskih živcev.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o vplivu alkohola na naš organizem in interakcije alkohola z zdravili.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.