Glivične okužbe kože - Katere so in kako jih zdraviti?

Dermatofitije so glivične okužbe kože, las ali nohtov povzročene s strani dermatofitov.

Ti so najpogosteje iz treh rodov, ki so zmožni vdreti in se razmnoževati znotraj keratiniziranega tkiva. Najpogostejši je rod Trichophyton in redkeje so tudi iz rodu Microsporum in Epydermophyton. Okužbo z njimi poimenujemo skupaj tinea, temu dodamo še mesto in globino okužbe. Za glivične okužbe nohtov pa se uporablja tudi izraz onihomikoza.

Kaj so vzroki za glivične okužbe kože?

Pri dermatofitijah gre za najpogostejše glivične okužbe na svetu. Njihova skupna značilnost je, da izločajo keratinaze, encime, ki jim omogočajo hranjenje s keratinom, ki sestavlja epidermis, lase in dlake. Poleg zgoraj omenjene delitve po rodovih, ki se med seboj razlikujejo po obliki makrokonidijev, poznamo še bolj uporabno delitev po ekoloških nišah, glede na mesto kjer jih najdemo v naravi.

Geofilni dermatofiti, kot je M.gypseum se nahajajo primarno v zemlji in z njimi se okužijo predvsem ljudje, ki so pogosto v stiku z njo, na primer poljedeljci, lahko pa se na človeka prenesejo tudi z vmesnim gostiteljem, ki je žival. Za razliko od teh so zoofilni dermatofiti primarno patogeni na živalih, z njimi se pogosteje okužijo kmetje in veterinarji. Lahko pa jih prenašajo tudi domače živali kot je M. canis na mačkah. Zadnja skupina pa so antropofilni dermatofiti, kateri so prilagojeni okoliščinam v humanem keratinu. Med ljudmi se prenašajo neposredno s stikom ali posredno preko kožnih lusk, ki se lahko nahajajo na kapah, glavnikih, v domačem okolju in kopališčih.

Glede na mesto kjer je dlaka okužena se deli na endotriks, okužbo kjer so spore le v notranjosti dlake in na eksotriks, kadar gre za okužbo, ki je pretežno na zunanji ovojnici dlake.

V splošnem so dermatofitije najpogostejše pri post-pubertetnih gostiteljih, izjema pri tem je tinea capitis, ki se pojavlja največ pri otrocih. Posamezniki z imunskim deficitom, pogosteje razvijejo dermatofitije, pri pacientih z HIV lahko te potekajo tudi huje kot pri pacientih z normalnim imunskim statusom.

Kako pride do glivične okužbe kože?

Okužba se začne z stikom in adherenco infekcijskih delcev glive na kožo. Adherenca določene glive na gostiteljevo kožo je odvisna od mnogih mikrobioloških mehanizmov ter od imunskih in neimunskih faktorjev gostitelja.

Dermatofitije vdrejo v zgornji, neživi, keratiniziran sloj kože, imenovan stratum corneum, kjer sprožijo vnetno reakcijo, ki se kaže z rdečico, otekanjem, vročino mesta okužbe in alopecijo. Izločajo keratinaze, encime, ki jim omogočajo prehrano in preživetje v koži. Vnetje povzroči premik patogena od mesta infekcije, kar povzroči klasično okroglo obliko z rdečim robom in centralnim celjenjem. 

Tinea microsporica

Bolezen imenovana tudi mikrosporoza, se na človeka prenaša zoofilno, geofilno in antropofilno, pri čemer močno prevladuje M. canis, ki se prenaša iz mačk, psov in glodavcev. Obstajajo endemska žarišča, pogosteje potepuških mačk, ki se širijo na živali in ljudi bljižnje okolice. Bolezen je pogostejša pri otrocih, zlasti mlajših od 5 leti. Pogosteje se pojavlja tudi pri ženskem spolu. Je značilno sezonska okužba, ki se pojavlja od julija do oktobra in se prenaša skoraj vedno z direktnim stikom, tudi iz navidezno zdravih živali.

Za bolezen so značilna ostro omejena, okrogla, rožnata in kot kovanec velika žarišča, ki so običajno na neporasli koži vratu, udov in obraza. Središče teh lezij je običajno svetlejše. Lahko se drobno luščijo in zmerno srbijo. Predvsem pri otrocih, ki še nimajo tako razvitih lojnic so možne okužbe lasišča, pri katerih se lasje  značilno lomijo nekaj milimetrov nad površino kože.

Poleg klinične slike je za diagnozo pomemben mikološki pregled žarišča pod Woodovo svetilko, kjer pogosto zeleno fluorescira.

V primeru, da je žarišč manj, zadošča lokalno zdravljenje z uporabo kreme alilaminov in azolnih antimikotikov (ketokonazol). Če pa je žarišč veliko in je okuženo poraščeno področje kože se priporoča sistemsko zdravljenje v kombinaciji z lokalnim mazilom. Za sistemsko zdravljenje se uporablja griseofulvin pri okužbah lasišča, terbinafin in tudi sistemski azolni antimikotiki (flukonazol). Uporaba sistemskega antimikotika se priporoča 4-6 tednov, celotno zdravljenje mikrosporije traja najmanj dva meseca. V primeru diagnoze mikrosporije je obvezna prijava Zavodu za zdravstveno varstvo.

Slika 1: Tinea microsporica

Tinea corporis

Je dermatofitna okužba kože trupa in udov, ne pa tudi lasišča, dlani, stopal in nohtov. Najpogosteje prizadane izpostavljene dele telesa, vendar se lahko pojavi na katerem koli delu telesa.  Spada med najpogostejše dermatofitne okužbe, vendar je najpogostejša v tropskih krajih. Načeloma lahko vsak dermatofit povzroča tinea corporis vendar je najpogostejši povzročitelj T. rubrum.

Tinea corporis se pojavi s stevilnimi kliničnimi slikami, ki lahko posnemajo druga dermatološka obolenja. Infekcija se od mesta začetka širi koncentrično na vse strani in nastanejo velika okrogla eritematozno-skvamozna žarišča s centralnim celjenjem. Žarišča so podobna tistim pri mikrosporiji le da so večja.

To obolenje je potrebno zdravit z lokalnim antimikotikom vsaj en mesec. Če pa pride do kronične ali razširjene oblike pa dodatno še sistemski antimikotik. Običajno se predpiše terbinafin ali itrakonazol.

Slika 2: Tinea corporis

Tinea capitis

Gre za pogosto dermatofitsko okužbo lasišča, ki je najpogostejša pri otrocih ampak se pojavlja tudi pri odraslih. Največkrat gre za okužbo z Trichophyton ali Microsporum, med katerimi T. tonsurans prevladuje kot povzročitelj v Evropi. Okužba se najprej pojavi na roženi plasti kože, po treh tednih pa tudi na laseh.

Klinična slika se razlikuje glede na patogenost glive in odziv gostitelja na infekcijo. Lahko se pojavi povrhna tinea lasišča (tinea capitis superficialis), kjer se pojavijo manjša okrogla z luskami pokrita žarišča. Vnetnih znakov skoraj ni in lasje so na tem delu zredčeni, saj se lomijo nekaj mm nad kožo. Druga možna oblika je globoka tinea (tinea capitis profunda). Pri tej nastanejo različno velika vneta žarišča, katere spremljajo folikularne pustule. Še hujši je kerion Celsi, ki je najpogosteje posledica okužbe z zoofilnimi dermatofiti. Vidno je karbunklu podobno boleče vnetje iz katerega se izceja gnoj. Lahko pride tudi do sekundarne bakterijske okužbe.

Posebna, najredkejša oblika dermatofitne okuže lasišča je favus, katerega povzroča T. schoenleinii. Danes je v Evropi redka, vendar je povezana s slabimi higienskimi standardi. V lasišču so vidne hife in zračni prostori. Pojavi se debel rumenkast ščitek imenovan skutulum.

Za diagnozo je nujen mikološki pregled, ki vključuje tudi pregled z Woodovo svetilko. V primeru, da gre za globoko okužbo, se odvzame tudi bris za ugotavljanje patogenih bakterij.

Za zdravljenje je najbolj primerna kombinacija sistemskega in lokalnega antimikotika. Sistemsko se predpisuje griseofulvin in terbinafin, lokalno pa kreme in umivanje z antimikotičnim šamponom. V primeru da je okužba tudi bakterijska se priporoča še sistemski antibiotik.

Slika 3: Tinea capitis

Tinea barbae

Tinea barbae je okužba, ki se pojavlja pri postpubertetnih moških in vključuje poraščene dele obraza in vratu. Najpogostejša povzročitelja sta zoofilna dermatofita T. verrucosum in T. mentagrophytes. Pogostost bolezni upada, predvsem zaradi boljše higiene pri britju.

V splošnem velja za eno najtežje potekajočih glivičnih okužb. Klinična slika je podobna globokim okužbam lasišča. Na koži se pojavljajo vnetne pustule ob dlakah, skupaj z eksudacijami in krastami. Pogosto je lahko pridružena tudi limfadenitis. Dlake izpadejo ali pa se dajo z lahkoto izpulit.

Poleg mikološkega pregleda je za diagnozo potrebno narediti tudi bakterijski bris. Zdravi se z lokalnimi in sistemskimi antimikotiki.

Slika 4: Tinea barbae

Tinea faciei

Za razliko od tinea barbae, gre pri tej infekciji za okužbo neporaslih delov kože obraza. Najpogosteje povzročajo okužbe tega dela M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes in T. rubrum. Pri odraslih je najpogostejši antropofilni prenos. 

Na obrazu se pojavijo različno velika anularna ali cirkularna eritematozna žarišča, lahko je rob privzdignjen ali pa je vnetni rob odsoten. Klinična slika je lahko precej raznolika, zaradi uporabe kozmetičnih produktov na obrazu, dodatno še otežuje diagnozo, uporaba kortikosteroidov. 

Pri manjših žariščih se pogosto uporabljajo zgolj lokalni antimikotiki, če pa je okužba kronična, se nahaja ob robu lasišča ali obrvi pa je potrebno še dodatno dati sistemski antimikotik.

Slika 5: Tinea faciei

Tinea ingvinalis

Tinea ingvinalis je dermatofitna okužba ingvinalne regije, ki jo imenujemo tudi tinea cruris. Okužba se torej lahko nahaja na notranji strani stegna, v ingvinalnih brazdah, pa tudi na spodnjem delu trebuha in zadnjici. Povzročitelji so predvsem antropofilni dermatofiti T. rubrum, T. mentagrophytes in E. floccosum. Okužba se pojavlja povsod po svetu, vendar pogosteje v tropih. Širi se lahko iz glivične okužbe na nogah iste osebe ali iz druge osebe z souporabo brisač.

Prvi znak so navadno eritemi in srbečica v dimljah, ki se širijo na stegna in skrotum. Lahko ostanejo unilateralno ali se širijo bilateralno. Z širjenjem okužbe postanejo žarišča na robovih poudarjena, luščeča in lahko se pojavijo vezikule.

 Za diagnozo običajno zadošča klinična slika in mikološki pregled. Zdravi se z lokalnim antimikotikom vsaj 4 tedne. Pri razširjenih, večmesečnih okužbah se uporabi tudi sistemski antimikotik.

Slika 6: Tinea ingvinalis

Tinea pedis

Tinea pedis je dermatofitna okužba podplatov in medprstnih prostorov noge. Je najpogostejša okužba z glivicami,  drugače jo poimenujemo tudi atletsko stopalo. Okužba je pogostejša pri odraslih, še posebej, če so ti pogosto v kopališčih, telovadnicah ali športnih objektih. Najpomembnejša dejavnika tveganja sta nošenje zaprte obutve in pomanjkanje žlez lojnic. Tinea pedis se pogosto širi tudi na nohte in povzroči onihomikozo.

Najpogostejši patogeni, ki povzročajo tinea pedis so T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum in T. tonsurans. Poznamo štiri glavne oblike tineae pedis.

Najpogosteje se pojavlja interdigitalna okužba, ki se najprej kaže z luščenjem kože med prsti. Na začetku pogosto pacient spregleda okužbo. Pojavi se tudi eritem, erozija kože in ragade. Pogosto se pojavlja tudi srbenje in razširitve na druge dele stopala. Organizem, ki najpogosteje povzroča to obliko je T. rubrum.

Možna je tudi dishoriziformna oblika, katera se pojavi na podplatu ali prstih nog in se primarno pojavijo srbeče vezikule na pordeli koži. Te vezikule lahko počijo in se luščijo. Ta tip povzroča T. mentagrophytes.

Redkejša je skvamozno-hiperkeratotična oblika, ki je kronična oblika. Na stopalu je koža pordela in zadebeljena s slojem lusk. Lahko pride do bakterijske okužbe.

Eritematozno-skvamozna oblika je na hrbtišču stopala kot anularen eritem in se ne razlikuje zelo od tineae corporis.

Bolezen se običajno potrdi s klinično sliko in mikološkim pregledom, pri skvamozno-hiperkeratotični obliki pa je potrebna še histološka preiskava. Za zdravljenje se uporablja terbinafin ali azolni antimikotik v kremi, gelu ali soluciji. Pri skvamozno-hiperkeratotični obliki tudi keratolitična mazila.

Slika 7: Tinea pedis

Tinea manuum

Pojem tinea manuum poimenuje infekcije dlani in medprstnih prostorov, ki se razlikujejo od dorsalnih, tinea corporis podobnim infekcijam, predvsem zaradi pomanjkanja lojnih žlez na dlaneh. Dermatofiti, ki okužijo to področje so tisti, ki se pojavljajo tudi pri tineae pedis in se pogosto tudi od tam prenese.

Na začetku se okužba navadno pojavi enostransko in nato razširi na obe strani. Pojavi se difuzno drobno luščenje brez eritema, med prsti se lahko pojavijo erozije. Zdravjenje enako kot pri tinea pedis z lokalnimi antimikotiki.

Slika 8: Tinea manuum

Tinea unguium (onihomikoza)

Onihomikoza je širši pojem od izraza tinea unguium, saj poleg dermatofitnih okužb nohta v to skupino spadajo tudi druge glive, kot so kvasovke in plesni. Povzročitelji so običajno antopofilni dermatofiti kot so T. rubrum, T. mentagrophytes in E. floccosum. 

Zdravljenje okužbe je zaradi različnih dejavnikov, kot so dolga obdobja aplikacije zdravila, stranskih učinkov in pogostih ponovitev, precej težavno. V nekaterih primerih predstavlja onihomikoza zgolj kozmetični problem, pri nekaterih pa povzroča bolečine, še posebej pri osebah, ki obremenjujejo mesto s tekom ali drugimi aktivnostmi.

Onihomikoza nog naj bi bila prisotna pri kar 8% populacije. Pogostejša je pri starejših, otroci je skoraj nikoli nimajo. Bolezni ožilja, poškodbe nohtov, tesna obutev in sladkorna bolezen pospešujejo nastanek okužbe. Okužbe nohtov nog z glivami so običajno dermatofitne, pri nohtih rok pa so pogostejše okužbe s kvasovkami.

Glede na mesto vstopa v noht delimo onihomikoze v tri skupine:

• Distalno-lateralna subungvalna onihomikoza, je najpogostejša in se začne na distalnem ali lateralnem delu nohta. Pri tej obliki noht postane značilno rumenkasto razbarvan in je distalno dvignjen zaradi hiperkeratoze nohta. Z leti se širi na cel noht in noht se lahko lomi.
• Superficialna bela onihonikoza se prične na površju nohta, kjer se vidijo bele lise. Pogosto je vzrok T. mentagrophytes.
• Proksimalna subungvalna onihomikoza je okužba, ki se začne na proksimalnem delu nohta in se razširi pod vso površino nohta. Običajno se noht belkasto razbarva. 

Če je dodatno okužen tudi matriks nohta, je to totalna distrofična onihomikoza. Nezdravljena okužba nohta je lahko stalen vir okužbe za druge dele telesa in mesto za dodatno bakterijsko okužbo nohta.

Večina onihomikoz se lahko pozdravi z sistemskimi antimikotiki. Za odrasle je primeren odmerek 250mg terbinafina na dan, za nohte rok 6 tednov, za noge pa 3 mesece. Za superficialno belo onihomikozo zadošča običajno lokalni antimikotik v obliki kreme. V primeru distalno-lateralne onihomikoze, ki ne presega tretjino površine nohta se uporabljajo antimikotični laki, v kombinaciji s sistemskim zdravljenju.

Slika 9: Tinea unguium (onihomikoza) - glivična okužba nohta

Kako zdraviti glivično okužbo nohta?

Pisalo Lucovital® je klinično testiran medicinski pripomoček za zdravljenje glivične okužbe nohtov (onihomikoza).

Pisalo Lucovital® vsebuje patentirano formulo zdravilnih učinkovin, ki prodrejo globoko skozi površino nohta in uničijo glivice v 20 sekundah. Ob tem se tvori zaščitna plast, ki ustvari neugodno okolje za razvoj glivic na nohtni ploščici in posledično preprečuje širjenje glivic na zdrave nohte. Redna uporaba pisala Lucovital® zmanjša kislost nohta in tako ustvari neugodno okolje, v katerem se glivice ne morejo več razmnoževati. 

Prednosti pisala Lucovital®

✔ Klinično testirano zdravljenje glivičnih nohtov na rokah in nogah.

✔ Aktivne učinkovine v 20 sekundah uničijo glivice na površini nohta.

✔ Preprečuje okužbo drugih nohtov in ščiti pred ponovitvijo glivične okužbe.

✔ Enostaven za uporabo, saj pred uporabo ni potrebno piljenje nohtov.