Erektilna disfunkcija in duševno zdravje
Za dobro psihično in fizično počutje posameznika je zelo pomembno spolno zdravje oziroma spolna aktivnost.
Ena najpogostejših motenj spolnosti je erektilna disfunkcija, ki se lahko pojavi pri moških vseh starosti. Čeprav erektilna disfunkcija ni življenje ogrožajoče stanje, pa le-ta zelo vpliva na kakovost življenja moškega, odnos s partnerko ali partnerjem, poleg tega pa ima negativne psihološke in socialne posledice.
Kaj je erekcija?
Erekcija pri moških je zapleten proces, zajema možgane, živce, mišice, žile, hormone in čustva. Je refleks, ki ima refleksni center v hrbtenjači. Taktilni dražljaji iz penisa, vizualni, olfaktorni dražljaji ter fantazijski dražljaji sprožijo širjenje arterij in sinusov penisa. Možgani z ekscitatornim ali inhibitornim delovanjem vplivajo na ta refleks, lahko ga torej aktivirajo ali zatrejo.
Moški spolni ud tvorita dve votli brecili (corpora cavernosa). Corpus spongiosum, ki leži pod njima, prehaja v glavico uda. Brecile tvorijo gobasto tkivo iz žil, živcev, gladkih mišic, vezivnega tkiva in sinusov, ki se pri erekciji razširijo in napolnijo s krvjo. To tkivo obdaja čvrsta ovojnica imenovana tunika albuginea.
Obstajajo različni vzorci erektilne disfunkcije. Nekateri posamezniki imajo težave sploh z doseganjem erekcije že od začetka seksualne izkušnje. Drugi jo sprva imajo, a jo izgubijo ob poskusu penetracije. Drugi zmorejo tudi to, a jo izgubijo pred ali med potiski. Nekateri jo imajo le med masturbacijo ali po prebujanju. Možna je tudi izguba erekcije ob masturbiranju, kar je pa redko.
Slika 1: Erektilna disfunkcija povzroča številne psihološke in socialne posledice
Kaj je erektilna disfunkcija?
Erektilna disfunkcija je definirana kot trajna nezmožnost pridobiti ali zadržati erekcijo, ki omogoča zadovoljivo spolno aktivnost. Motnja se lahko kaže v fazi vzburjenja, v tem primeru moški spolni ud sploh ne otrdi ali v fazi platoja, ko že otrdeli spolni ud splahni.
Erektilna disfunkcija je lahko situacijska (vezana na partnerja, prostor ali čas) ali generalizirana. Ločimo tudi primarno oz. vseživljenjsko ali sekundarno oz. pridobljeno erektilno disfunkcijo. Prva je redka in skoraj vedno psihogenega izvora ali posledica anatomskih nepravilnosti, v tem primeru moški nikoli ni mogel doseči ali ohraniti erekcije. Bolj pogosta pa je sekundarna, ki je v 90% primerov organskega izvora in se pojavi pri moških, ki so nekdaj imeli nemoteno erektilno funkcijo.
Včasih se je za erektilno disfunkcijo uporabljal izraz impotenca, ki pa je slabšalen in pomeni moško spolno nezmožnost, ki je najtežja stopnja erektilne disfunkcije. Veliko moških pa ima občasne in (ali) blažje motnje erekcije.
Kako pogosta je erektilna disfunkcija?
V raziskavah se pojavljajo zelo različne številke glede pogostosti erektilne disfunkcije. V pogosto citirani raziskavi Massachusetts Male Aging Study (MMAS), ki je vključevala 1709 moških, starih 40–70 let, je bila pogostost 52%.
Epidemiološke raziskave so pokazale določene razlike v pogostosti erektilne disfunkcije v različnih predelih sveta. Vzrok za to so razlike v načinu življenja in starosti prebivalstva. Po raziskavi Kantar Health iz leta 2012, v katero je bilo vključenih približno 95.000 moških, je erektilna disfunkcija najbolj pogosta med Japonci (42-odstotkov), sledijo Kitajci s 35 odstotki, Američani s 33 odstotki, Evropejci in Rusi s po 20 odstotki, najnižja prevalenca pa je s 15% pri Brazilcih.
V Sloveniji ocenjujejo, da ima že vsak peti moški težave z erekcijo, kar predstavlja 130.000 moških. Med 18 in 70 letom starosti ima težave 10% moških, po 50 letu pa preko 50%.
Sicer pa ima v svetu težave z erekcijo preko 150 milijonov moških, zaradi staranja populacije pa ocenjujejo, da bo leta 2025 na svetu preko 320 milijonov moških z erektilno disfunkcijo.
Vzroki
Vzroki za nastanek erektilne disfunkcije so številni. V veliki večini primerov (več kot 80%) gre za neko telesno okvaro, le približno deset odstotkov vzrokov je psihične narave, pri večini bolnikov pa je etiopatogeneza večfaktorska, torej posledica kompleksnega součinkovanja med različnimi biološkimi in psihološkimi dejavniki.
Organska erektilna disfunkcija
Organski vzroki za erektilno disfunkcijo so predvsem vaskularne, nevrogene ter hormonske narave. Erektilna disfunkcija pa je lahko tudi znak še neodkrite organske bolezni.
Dejavniki organske etiologije so razvade in bolezni, ki vodijo v okvaro endotela krvnih žil in sinusov (endotelna disfunkcija) ali v okvaro živcev. Najpogostejša klinična stanja oz. dejavniki tveganja, ki jih povezujemo z nastankom erektilne disfunkcije so: ateroskleroza, povišan holesterol, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, debelost, metabolni sindrom, ishemična bolezen srca, Parkinsonova bolezen, multipla skleroza, znižane ravni testosterona, Peyroniejeva bolezen, določena zdravila, terapija raka prostate ali benigne hiperplazije prostate ter operacije ali poškodbe, ki prizadenejo medenično področje ali hrbtenjačo.
Način življenja z malo fizične aktivnosti in dvig indeksna telesne mase je znan dejavnik tveganja za nastanek erektilne disfunkcije. Tudi razvade kot so kajenje, prekomerno uživanje alkohola, zloraba drog vodijo v razvoj erektilne disfunkcije. Kajenje je pomemben neodvisen dejavnik tveganja za razvoj erektilne disfunkcije, ker povzroča in pospešuje nastanek ateroskleroze, ki je najpogostejši vzrok vaskularne erektilne disfunkcije. Za nastanek in razvoj ateroskleroze so prav tako pomembni povišan krvni tlak, sladkorna bolezen in dislipidemije. Ker imajo arterije penisa manjši lumen kot koronarne arterije, je erektilna disfunkcija močan napovedni dejavnik za razvoj koronarne srčne bolezni. Lahko je tudi prvi znak sladkorne bolezni.
Arterijska hipertenzija je glavni dejavnik tveganja za razvoj erektilne disfunkcije. Kar 68% moških s povišanim krvnim tlakom naj bi imelo težave z erekcijo. Bolnikom z metaboličnim sindromom se 2-krat pogosteje pojavi erektilna disfunkcija, kot tistim brez tega stanja. 40% pacientov z erektilno disfunkcijo pa ima metabolični sindrom. Pri moških z diabetesom se pojavlja erektilna disfunkcija s prevalenco med 20 in 70%; pri diabetikih se pojavlja 3-krat pogosteje kot pri nediabetikih. Erektilna disfunkcija je lahko prvi znak sladkorne bolezni pri 12% sladkornih bolnikov.
Na eni strani telesna nedejavnost, na drugi strani pa tudi čezmerno kolesarjenje poveča tveganje za nastanek erektilne disfunkcije. Predvideva se da je razlog za pogostejšo erektilno disfunkcijo pri kolesarjih kontinuirano mehanično draženje pudendalnega živca (n. pudendus) in interne pudendalne arterije (a. pudenda interna), kar vodi v utesnitev živca in žilno okluzijo.
Do erektilne disfunkcije privedejo tudi nevrološka obolenja, ki so lahko na nivoju možganov (poškodba, možganska kap, multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, epilepsija, Alzheimerjeva bolezen), na nivoju hrbtenjače (poškodbe, paraplegiki) in na nivoju perifernih živcev (diabetična nevropatija, iatrogena okvara živcev po operativnih posegih). Pojavlja se tudi pri bolezni pljuč, jeter in ledvic. Pojavi se pri kar 30% bolnikov s KOPB, pri kar 75% z alkoholno jetrno cirozo in pri polovici bolnikov z motnjami v delovanju ledvic. Glavni endokrini vzroki erektilne disfunkcije so sladkorna bolezen, hiperprolaktinemija ter hipogonadizem.
Pozni hipogonadizem (late onset hypogonadism) je stanje pri starejših moških, za katerega je značilna nizka raven testosterona in klinični simptomi, ki so večinoma spolne narave. Fiziološko začne nivo testosterona upadati po končani puberteti in je po 30. letu približno za 1% letno. Pomanjkanje testosterona se pri moških klinično kaže pri različnih serumskih koncentracijah testosterona z različnimi znaki in simptomi. Najprej se zmanjša libido in pojav spontanih jutranjih erekcij, pri nižjih koncentracijah testosterona se pogosteje razvije debelost, moški zaznajo depresivno razpoloženje, umski upad, motnje spanja in koncentracije, nastane lahko sladkorna bolezen tipa 2. Šele pri zelo znižanih koncentracijah testosterona se (lahko) razvijejo erektilna disfunkcija in navali vročine.
Kljub številnim študijam ostaja vloga, ki jo imajo nizke ravni testosterona pri erektilni disfunkciji, nejasna. Čeprav pojavnost erektilne disfunkcije in hipogonadizma narašča s starostjo, je pogosto raven testosterona v serumu enaka pri bolnikih z erektilno disfunkcijo in pri tistih brez. Zato predvidevajo, da znižana koncentracija testosterona ni neposreden razlog za zmanjšano spolnost v starosti in hipogonadizem kot tak ni vzrok motnjam erekcije. Prav zaradi teh dognanj, zdravljenje erektilne disfunkcije z nadomeščanjem testosterona pri starejših moških, ni smiselno. Po drugi strani pa so študije dokazale, da so imeli moški z večjo seksualno aktivnostjo, višjo plazemsko koncentracijo testosterona, kot tisti z manj seksualne aktivnosti. Četudi se povezuje zmanjšana koncentracije serumskega testosterona s spolno aktivnostjo, so bolj pomembni ostali dejavniki, ki so ob tem prizadeti. Na prvem mestu psihološki, nato pa telesni.
Možen vzrok za erektilno disfunkcijo je tudi Peyronijeva bolezen. Pri tej bolezni gre za ukrivljenost penisa, ki se pojavi kot posledica bolezenskega dogajanja vezivnega tkiva tunike (tunica albuginea) brecilnega telesa penisa. Značilna je progresivna fibroza v tuniki in formacija tako imenovanega plaka, v predelu katerega je raztegovanje same tunike albugine onemogočeno. Prevalenca obolenja v populaciji je do 9 %. Najpogosteje so prizadeti moški v starosti 45 - 60 let. 10 % bolnikov je mlajših od 40 let. Ocenjujejo, da je depresija prisotna pri 50 % prizadetih s tem obolenjem.
Slika 2: Peyronijeva bolezen
Mnogi moški, ki imajo benigno hiperplazijo prostate (BPH), imajo tudi težave z erekcijo in ejakulacijo. Čeprav BPH sama po sebi ni vzrok za ED, lahko nekateri načini zdravljenja privedejo do nastanka. Na primer, finasterid (Proscar), antitestosteronsko zdravilo, predpisano za BPH, je bilo povezano z erektilno disfunkcijo pri 3,7% moških, ki ga uživajo.
Nezanemarljivi vzroki ED so iatrogeni vzroki. Operacije v mali medenici lahko poškodujejo živce in žile, ki so potrebne za normalno erekcijo. Nevarni za to so zlasti radikalna prostatektomija, cistektomija, resekcija rektuma ter aorto bifemoralni bypass. Pri moških, pri katerih se opravi radikalna prostatektomija, je pogostost ED od 75% do 100%.
Pogost vzrok ED so tudi zdravila, predvsem antihipertenzivi, antidepresivi in antipsihotiki, antiaritmiki, ter zdravila, ki vplivajo na hormonski status. Kar 20% bolnikov, ki jemlje antihipertenzive ima ED različne stopnje (beta blokatorji, klonidil, spironolakton, antagonisti kalcijevih kanalčkov, diuretiki zanke, tiazidni diuretiki), kar povzroča nižjo pripravljenost bolnikov, da bi redno jemali zdravila in tudi znižanje kvalitete življenja. Vzrok je v znižanju perfuzijskega tlaka in zmanjšanju prekrvavitve.
Približno 60% moških, ki jemljejo antidepresive ima ED različne stopnje. Inhibitorji ponovnega prevzema serotonina (SSRI) veljajo za izredno učinkovita in varna zdravila, kar se tiče predoziranja in stranskih učinkov, ampak povzročajo ED. Novejši antidepresivi (bupropion, mirtazapin, nefazodon, vilazodon) praviloma ne povzročajo težav z erekcijo in se v nekaterih primerih uporabljajo tudi kot zdravljenje ED.
Psihogena erektilna disfunkcija
Moška erektilna disfunkcija se deli na dva načina. Glede na začetek in trajanje se deli na pridobljeno in doživljenjsko, glede na kontekst pa na situacijsko in generalizirano.
Doživljenjska oblika je navadno psihogena in je lahko posledica dileme seksualni identitete. Tudi pridobljena erektilna disfunkcija je lahko psihogena, lahko jo sprožijo različna čustva, ki obsegajo jezo, žalost, prezir, krivdo, občutke zapuščenosti, sramote, ničvrednosti, hrepenenje in anksioznost itd.
Depresija:
Težave z erektilno disfunkcijo so pogoste spremljevalke depresije. Vzrok je lahko bolezen sama, zelo pogosto pa so za upad želje po spolnosti, nezmožnost doseganja orgazma ali erekcije krivi učinki zdravil, antidepresivov, predvsem SSRI. Dokazano je, da antidepresivi iz skupine SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), kamor sodijo najpogosteje predpisani antidepresivi cipralex (escitalopram), zoloft (sertralin), seroxat (paroksetin), celexa (citalopram) in prozac (fluoksetin), povzročajo spolno disfunkcijo v vseh parametrih, to pomeni pri zmanjšanju libida, vzburjenosti in pri erektilni disfunkciji, in sicer tudi v do 58 % primerih.
Raziskave so pokazale, da ima problem s spolnim življenjem 35 do 47% ljudi z depresijo, 61% ljudi z hudo depresijo in do 40% ljudi na antidepresivni terapiji. Med tem pa 82% pacientov z erektilno disfunkcijo kaže znake depresije. Sem sodijo nizka samopodoba, izguba interesa za zabavne aktivnosti, utrujenost, spremembe apetita, motnje spanja, apatija.
Povezavo med depresijo in erektilno disfunkcijo je potrdila študija, izvedena v Koreji. Sodelovalo je 203 moških starih med 45 in 74 let. Tako stopnjo depresije kot erektilna disfunkcije so ugotavljali z vprašalniki. Ugotovili so močno povezavo med erektilno disfunkcijo in depresijo, ne glede na starost, navade in drugo zdravstveno stanje. S stopnjo erektilne disfunkcije se je slabšala tudi depresija. V raziskavi so tako tudi potrdili pomembnost multidisciplinarnega pristopa k zdravljenju erektilne disfunkcije.
Depresija pa je povezana tudi z drugimi motnjami spolnosti pri moških, obe stanji pa močno vplivata na kvaliteto življenja. To so ugotavljali z retrospektivno študijo 186 moških. Potrdili so korelacijo med depresijo in tako psihološkimi kot fizičnimi vidiki spolne funkcije. Tudi tukaj so ugotovili, da z jakostjo depresivnih simptomov narašča jakost spolne disfunkcije.
Anksioznost:
Povezavo med anksioznostjo in erektilno disfunkcijo so pokazale nekatere raziskave. Anksioznost lahko povzroči in vzdržuje spolno disfunkcijo tako pri moških kot ženskah. Sprožijo je večinoma negativne misli, ki lahko izhajajo iz vsakdanjega življenja, ali pa so vezane specifično na spolno življenje. Moški lahko čuti pritisk, da mora zadovoljiti svojega partnerja. Lahko se počuti nesigurnega glede svoje sposobnosti. Anksioznost lahko sproži nizka samopodoba in skrbi glede lastnega telesa. Zraven erektilne disfunkcije lahko anksioznost povzroči tudi druge motnje spolnosti, kot so prehitra ali zakasnjena ejakulacija in izguba interesa za spolnost.
Anksioznost je torej lahko močan faktor pri razvoju erektilne disfunkcije. Nadaljnji psihološki odziv na erektilno disfunkcijo pa nato lahko pripelje do poslabšanja tega stanja in do povratne zanke. Pri zdravljenju takih pacientov je zelo pomemben celostni pristop. Paziti pa je potrebno tudi, da dobro ločimo anksioznost od depresije.
Akutne stresne reakcije:
Akutne stresne reakcije so psihološka motnja, ki se lahko pojavi takoj po travmatičnem dogodku. Vodijo lahko v post-travmatično stresno motnjo (PTSD).
Osebe z akutno stresno motnjo občuti stresno reakcijo takoj po neprijetnem dogodku. Za razliko od PTSD gre za začasno stanje, simptomi pa lahko ostanejo od 3 do 30 dni. Ti vključujejo podoživljanje dogodka, negativne misli, žalost, moteno zaznavanje resničnosti, zmanjšano zaznavanje okolice, delna amnezija, izogibanje misli, ljudi, lokacij povezanih z dogodkom, motnje spanja, težave s koncentracijo, verbalna ali fizična agresija. Bolniki prav tako razvijejo znake anksioznosti in depresije. Vse skupaj pa lahko privede tudi do motenj v spolnosti in erektilne disfunkcije. Negativna izkušnja s spolnostjo pa je lahko tudi sprožilni dejavnik za akutno stresno reakcijo.
Obravnava bolnika
Pri diagnosticiranju erektilne disfunkcije je najpomembnejša dobra anamneza. Odkrit pogovor z bolnikom je včasih lahko že sam po sebi tudi terapevtski. Vprašanja so lahko neposredna ali preko vprašalnika IIEF-5; vsekakor pa se počaka, da bolnik o težavah spregovori, ko je na to pripravljen.
Za opredelitev vzroka ED je potrebno povprašati o selektivnosti erektilne disfunkcije, ki je edina pomembna diagnostična značilnost psihogene erektilne disfunkcije v vsakem starostnem obdobju. Značilnost psihogene ED je namreč, da je erekcija v določenih primerih še vedno prisotna: prisotne so lahko spontano nočne in jutranje erekcije, erekcija pri samozadovoljevanju, pri spolnih odnosih z drugimi ženskimi ali moškimi partnerji, pri seksu brez penetracije ali pri stimulaciji z eksplicitnimi mediji. Če je v katerem izmed omenjenih primerov erekcija zadostna in trajajoča, lahko rečemo, da so pacientovi nevralni, endokrini in vaskularni sistem v mejah normale in da gre z veliko verjetnostjo za duševno naravo težave.
Če ugotovimo, da težava ni psihične narave je treba narediti poglobljeno anamnezo vseh kliničnih stanj. Ključna so vprašanja o starosti, kroničnih boleznih, stresorjih, pogostosti, povodu, poteku razvoja, jemanju zdravil in razvadah. Povprašamo tudi o psihosocialnem statusu, stresu, problemih, medosebnih odnosih. ED je lahko edina pritožba, lahko pa je del kompleksnih težav. V anamnezi moramo upoštevati vsa že našteta stanja, ki lahko pripomorejo k nastanku ali poslabšajo ED. Ne pozabimo na zdravila. Dobra anamneza po navadi že nakaže vzrok za ED in kateri vidik problema je za bolnika najbolj moteč.
Klinični pregled vključuje pregled genitourinalnega predela, rektalni digitalni pregled, orientacijski nevrološki status, pozorni smo na morebitne spremembe v poraščenosti, prekomerno telesno težo in povišan krvni tlak.
Po anamnezi in kliničnem pregledu sledi izbira laboratorijskih preiskav. Različni avtorji svetujejo različne obsege le-teh. Dobro jih je izbrati usmerjeno, glede na podatke, ki smo jih pridobili iz anamneze in kliničnega pregleda. Nujna pa je vsaj določitev serumske vrednosti glukoze, holesterola, TSH, PSA, (lahko androgeni hormoni).
Terapija
Ukrepi se razlikujejo glede na vzrok nastanka erektilne disfunkcije, stopnjo invazivnosti metode, ki jo je bolnik pripravljen sprejeti, težavnost aplikacije, reverzibilnost, stroške metode. Vedno je potrebno upoštevati želje bolnika. Terapija lahko vključuje psihoseksualno svetovanje, jemanje zaviralcev fosfodiesteraze 5, apliciranje alprostadila, uporaba vakumskih naprav in kirurška vstavitev penilnih protez.
Za zdravljenje erektilne disfunkcije se je včasih uporabljal antidepresiv trazodon. Ta potencira erekcije povzročene s seksualno stimulacijo, ampak lahko povzroči priapizem. Sedaj se skoraj ne uporablja več, nadomestila ga je uporaba inhibitorjev fosfodiesteraze 5, ki ne povzroči erekcije, ampak jo le omogoči in vzdržuje ob ustrezni spolni želji in stimulaciji.
Osnova za zdravljenje je dobra vzgoja in svetovanje, tako za bolnika kot za njegovega partnerja. Razbliniti moramo vse tabuje in nesporazume v zvezi s to težavo, predvsem pa odstraniti zadrego. Možno je skupinsko ali individualno svetovanje. Svetujemo nefarmakološke ukrepe pri arterijski hipertenziji, če je vzrok zdravilo potem svetujemo menjavo le tega.
Prva linija izbora za zdravljenje so PDE5 inhibitorji. Uporaba vakumske stimulacije erekcije je za mnoge moške nenaravna, boleča in moteča za spolni odnos. Druga linija izbora je injiciranje vazoaktivne snovi direktno v kavernozno tkivo penisa. Ta metoda je bolj agresivna in je omejena na del populacije, ki so pripravljeni na samoinjiciranje. Lahko uporabimo drobne intrauretralne supozitorije. Tretja linija izbora je kirurški poseg, implantacija penilne proteze, ki je lahko stalna semirigidna ali napihljiva.
Bolnika moremo vedno spremljati, oceniti njegovo fizično in psihosocialno stanje ter kvaliteto spolnega življenja. Upoštevamo njegova druga klinična stanja, ki zahtevajo določeno terapijo, ki je lahko izključujoča za nekatere metode zdravljenja erektilne disfunkcije.
Psihoseksualno svetovanje
Posebna terapevtska tehnika je psihoseksualno svetovanje. Osnovni cilj je identifikacija izvora spolnih težav in zdravljenje tega. Na sejah pacient govori o svojih težavah, terapevt pa ga posluša in mu daje občutek, da se lahko z njim odkrito in sproščeno pogovarjajo o spolnem življenju. Psihoseksualni terapevti so odlično izobraženi na področju čustvenih in partnerskih problemov, njihov pristop se osredotoča na pomoč pacientom, da brez zadržkov govorijo o svojih seksualnih občutkih in skrbeh. Zdravljenje nastopi, ko se natančno določi izvor težav. Psihoseksualni terapevti razložijo pacientu naravo fizičnih težav njihovih spolnih težav, obenem pa pomagajo pacientu premisliti o napačnih konceptih o seksu, ki mu niso v pomoč. Za obravnavane paciente pogosto razvijejo stopenjski program, ki je zasnovan tako, da se bolnik s partnerjem bolje spozna s svojim telesom in seksualnimi odzivi. Program vsebuje vaje, ki se delajo doma, in so posebej dobre za pare, ki želijo izvedeti čim več drug o drugem. Izvor težav je lahko tudi v zvezi. V tem primeru terapevt pomaga obravnavanemu, da se spopade s konfliktom in težavami s komunikacijo. Psihoseksualna terapija je uspešnejša ob prisotnosti obeh partnerjev.
Kako si lahko pomagamo pri nizkem libidu in erektilni disfunkciji?
Za ljudi, ki se soočajo z erektilno disfunkcijo in nizkim libidom, priporočamo uživanje naravnega afrodiziaka Tribumen. Aktivna učinkovina v Tribumenu pripomore k boljšemu spolnemu zdravju in krepi libido pri obeh spolih.
Tribumen vsebuje ekstrakt naravne zobačice, ki:
✔ Izboljša sposobnost erekcije.
✔ Podaljša trajanje spolnega odnosa.
✔ Izboljša spolno funkcijo pri moških in ženskah.
✔ Diuretični učinek.
✔ Izboljša gibljivost spermijev.
Slika 3: Naravni afrodiziak za ljudi z nizkim libidom in motnjami erekcije - Tribumen
V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o Guillain-Barréjevem sindromu.
Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.