Debelost, pandemija 21. stoletja

Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno prekomerno kopičenje maščevja v telesu.

Povzroča motnje v telesnih funkcijah in presnovnih procesih, zmanjšuje življenjsko kakovost, zvišuje obolevanje za številnimi boleznimi in skrajšuje življenjsko dobo. Je velik zdravstveni in družbeno ekonomski problem, saj je za kajenjem na drugem mestu med dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, ki so glavni vzrok umrljivosti v sodobni civilizaciji.

Slika 1: Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno prekomerno kopičenje maščevja v telesu.

Kako pogosta je debelost?

V Sloveniji je 54 odstotkov odraslih v starostnem obdobju od 25 do 64 let čezmerno prehranjenih, 15 odstotkov vseh oseb pa je debelih, torej jih ima 69 odstotkov prekomerno telesno maso (CINDI 2004). Debelost je dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in povečuje pojavnost arterijske hipertenzije. Prav tako je povezana z večjim pojavljanjem nekaterih vrst raka, žolčnih kamnov, motenj dihanja, artroz velikih sklepov, hipertrofije srčne mišice in srčnega popuščanja. Leta 2008 je bilo prekomerno težkih 1,5 milijarde odrastlih, leta 2013 pa je Ameriška zdravstvena organizacija debelost razglasila za bolezen.

Patofiziološko ozadje nastanka debelosti

Adipogeneza pomeni diferenciacijo preadipocitov v zrele adipocite, ki so sposobni kopičiti odvečno zaužito energijo v obliki maščobe. Majhni adipociti vitkih oseb vzdržujejo metabolično homeostazo; veliki adipociti debelih ljudi pa rekrutirajo makrofage iz cirkulacije, spodbujajo vnetje in izločajo več dejavnikov, ki povzročajo inzulinsko rezistenco in aterogenezo. Maščobno tkivo ni le pasivno skladišče za odvečno energijo, temveč predstavlja največji endokrini organ. Odziva se na aferentne dražljaje iz centralnega živčevja in klasičnih endokrinih žlez, saj ima ustrezne hormonske receptorje, in tvori ter izloča snovi z endokrinimi, parakrinimi in avtokrinimi učinki.

Adipociti izločajo hormone in hormonom podobne snovi - adipocitokine (leptin, IL-1, IL-6…), s katerimi se aktivno vpletajo v regulacijo apetita, porabe energije, občutljivosti tkiv na insulin, imunskega sistema, odgovora na stres, spolnega dozorevanja in reprodukcije. Adipociti imajo tudi različne receptorje, s katerimi se vključujejo v regulacijske zanke (receptorji za insulin, spolne hormone,…). V njih se tudi tvorijo encimi, ki vplivajo na presnovo lipidov, na renin-angiotenzin-aldosteronski sistem, na presnovo glukokortikoidov idr.

Abdominalna (visceralna) maščoba se razlikuje od podkožne periferne maščobe, ki prevladuje pri ginoidnem tipu debelosti po presnovnih značilnostih: sestavljena je iz velikih adipocitov, ki so odporni na inzulin in imajo veliko beta 1 in beta 2 adrenergičnih receptorjev, več receptorjev angiotenzina 1 in glukokortikoidnih receptorjev. So metabolično zelo aktivni, sproščajo veliko prostih maščobnih kislin (PMK) in citokinov (npr. TNF-alfa, IL-6), ki povzročajo odpornost na inzulin v mišičnem tkivu in jetrih.

Kaj vpliva na nastanek debelosti?

Dednost: Stanje prehranjenosti je pri ljudeh v normalnih življenjskih razmerah v več kot 60 odstotkih genetsko pogojeno. Odkrili so že čez 250 genetskih označevalcev, ki vplivajo na spremenljivke, s katerimi opredelimo stanje prehranjenosti, kot so indeks telesne mase, debelina kožne gube, obseg pasu, odstotek maščobe v telesu. V običajnih primerih se deduje le nagnjenost k debelosti, od dejavnikov okolja pa je odvisno, ali se bo debelost razvila. Izjema so redki primeri ekstremne debelosti, ki se pojavi že v zgodnjem otroštvu, kjer gre za mutacije v genih za proteine.

Vplivi okolja: Kažejo se v prehranskih navadah, privzgojenih navadah glede telesne aktivnosti, pomembno vlogo pri nastanku debelosti pa imata tudi pomanjkljiva ozaveščenost in nižji socialni status.

Psihološki dejavniki: Stanja kroničnega stresa vodijo v čezmerno uživanje hrane in debelost. Debelost je pogostnejša pri nekaterih psihičnih boleznih tudi zaradi zdravljenja z zdravili (z nekaterimi nevroleptiki), ki povečujejo apetit, spremenijo presnovo in zmanjšujejo porabo energije. Kot posledica se pri velikem deležu psihotičnih bolnikov že po nekaj mesecih zdravljenja razvije metabolični sindrom z insulinsko rezistenco s sladkorno boleznijo tipa 2.

Kritična obdobja za nastanek debelosti: Pri otrocih, ki so se rodili s prenizko maso, se pozneje v življenju pogosteje razvijejo debelost in odpornost na insulin. Pri dojenih otrocih je v odrasli dobi manj debelosti. Če je otrok debel v starosti pet do deset let in ima vsaj enega debelega starša, se bo debelost razvijala v odraslo obdobje kot progresivna debelost s povečanim številom maščobnih celic, ki jo je zelo težko zdraviti. Ženske se pogosteje zredijo po puberteti, v nosečnosti ali po porodu, nekatere med jemanjem hormonskih kontracepcijskih tablet, zelo pogosto pa po menopavzi, ko se maščoba kopiči centralno.

Hormonske motnje: Zelo redek primarni vzrok debelosti, pogosteje je posledica. Po poškodbi, zaradi tumorja ali operativnega posega v področju lobanjske baze, ki poškodujejo centre za lakoto in sitost, nastane hipotalamična debelost, ki je trdovratna za zdravljenje. Centralna debelost in atrofija mišic, ki sta posledici čezmernega delovanja kortizola, spremljata Cushingov sindrom. Hipotiroza zmanjša presnovo in porabo energije, zato lahko telesna masa poraste za nekaj kilogramov. Pri bolnicah s sindromom policističnih ovarijev je centralna debelost navzoča v 50 odstotkih. Zavrta lipoliza zaradi pomanjkanja rastnega hormona povzroča čezmerno kopičenje visceralne maščobe pri bolnikih s hipopituitarizmom.

Prenehanje kajenja: Zaradi odtegnitve nikotina praviloma pride do porasta telesne mase za več kilogramov.

Diagnoza debelosti

Pri obravnavanju bolnika z debelostjo so pomembni naslednji dejavniki: Družinska anamneza, podatki od nastanku debelosti, dosedanji poskusi hujšanja, spremljajoče bolezni in njihovo zdravljenje.

Bolnika stehtamo, izmerimo telesno višino in obseg trebuha ter bokov. Določimo laboratorijske kazalnike, predvsem glukozo na tešče, naredimo lipidogram. Stanje prehranjenosti izrazimo z indeksom telesne mase, ki kaže dobro povezavo s količino maščobnega tkiva v telesu, ne pove pa ničesar o razporeditvi maščobe. Glede na razporeditev maščobnega tkiva ločimo ginoidni, periferni ali »hruškasti« tip debelosti, pri katerem se maščoba kopiči v podkožju in androidni ali centralni tip debelosti, pri katerem prevladuje kopičenje visceralne maščobe v trebuhu in prsnem košu okrog notranjih organov in tudi v njih. Pri prvem tipu se pogosteje pojavljajo zapleti, ki so posledica mehanskih obremenitev (artroza, varice, edemi, celulitis, žolčni kamni). Centralna debelost pa je povezana s presnovnimi motnjami. Povzroča inzulinsko rezistenco, ki se razvije v moteno toleranco za glukozo in sladkorno tipa 2, arterijsko hipertenzijo in srčno-žilne bolezni. Oba tipa ločimo na pogled, objektivni kazalnik pa je obseg pasu. Obseg pasu pove, ali ima bolnik povečano količino maščobe v trebuhu (visceralna, abdominalna maščoba) in s tem povečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 in srčno-žilnih zapletov. Pri morbidni debelosti z ITM 40 ali več je ogromno nakopičene maščobe tako v trebuhu kot na periferiji, ogroženost za vse bolezni povezane z debelostjo, pa je izjemno velika.

Metabolični sindrom

Pri bolnikih z metaboličnim sindromom pospešeno potekajo procesi aterogeneze, zato sta močno zvečani obolevnost za srčno-žilnimi boleznimi in umrljivost. Prisoten je kadar ima oseba tri od navedenih dejavnikov:

• Obseg pasu: moški 94 cm ali več (>102 cm močno zvečana ogroženost), ženske 80 cm ali več (>88 cm močno zvečana ogroženost),
• Trigliceridi v plazmi enako ali več kot 1,7 mmol/L ali če oseba že prejema specifična zdravila,
• Zmanjšan holesterol HDL: moški manj kot 1,0 mmol/L, ženske manj kot 1,3 mmol/L ali če oseba že prejema specifična zdravila,
• Sistolični krvni tlak enak ali večji od 130 mmHg ali diastočični krvni tlak večji od 85 mmHg ali če oseba že prejema specifična zdravila,
• Glukoza v plazmi na tešče enako ali več kot 5,6 mmol/L ali če oseba že prejema antihiperglikemična zdravila

Bolezni in zapleti, ki spremljajo debelost

Zdravljenje debelosti

Za kateri način zdravljenja se bomo odločili je odvisno tudi od ITM. Ljudem z ITM nad 25kg/m2 svetujemo dieto in vadbo. Farmakoterapijo uvedemo pri 27 ali več, če ima bolnih pridružene zdravstvene težave (hipertenzija, dislipidemije, sladkorna bolezen tipa 2), ali nad 30. Bariatrična operacija je indicirana pri bolnikih z ITM nad 35, ki so ogroženi zaradi drugih bolezni, ali nad 40.

Nefarmakološko zdravljenje

Sprememba življenjskega sloga: vedenjsko-kognitivna terapija pomaga prepoznati napačne vzorce, zaradi katerih se je bolnik zredil, jih odpraviti, in pomaga bolniku pridobiti nove, ki bodo omogočali hujšanje in poznejše vzdrževanje telesne mase. Med hujšanjem in vzdrževanjem telesne mase potrebuje oporo in pogovore v kriznih situacijah. To je naloga družinskega zdravnika, ki bolnika redno kontrolira.

Svetovanje o dieti: Zdrava mešana hrana z manj maščobami in manj koncentriranimi ogljikovimi hidrati, bogata z vlakninami, razdeljena na 4-5 dnevnih obrokov, in veliko tekočine, ki nima kalorične vrednosti. Dnevni kalorični vnos naj bo 500-700 kalorij manjši, kot so bolnikove potrebe. To približno izračunamo tako, da telesno maso, izraženo v kilogramih, množimo s 25 kalorijami. Po začetnih dveh tednih izgube telesne mase je hujšanje počasno, z optimalnim manjšanjem mase za dva do tri kg na mesec.

Redna telesna aktivnost: minimalni cilj je 30-60 minut, 5-7x tedensko, načrtujemo jo individualno in se držimo načela postopnosti. Priporočamo aerobno vadbo (hojo, tek, plavanje, kolesarjenje), ki naj bodo zmerne aktivnosti (porast pulza na 100/140 utripov/min, glede na starost in zdravstveno stanje bolnika). Svetujemo povečanje telesne dejavnosti in osvojitev gibalnih navad kot osnovne potrebe, ki pomagajo dolgoročno vzdrževati doseženo maso.

Farmakološko zdravljenje

Prvo zdravilo je orlistat, ki je zaviralec črevesne lipaze. Deluje v črevesju, kjer zavira prebavo maščob. Maščobe se ne absorbirajo, ampak se izločijo z blatom. Zdravilo bolnik jemlje trikrat dnevno pred obroki. Če se bolniki ne držijo navodil o zmanjšanju deleža maščob v prehrani, imajo prebavne motnje. Stranski učinki vključujejo slabšo jetrno funkcijo in gastrointestinalne težave, pozorni pa moramo biti tudi na poslabšanje absorpcije v maščobah topnih vitaminov (A, D, E, K), beta karotena in nekaterih zdravil.

V Ameriki so potrjena še naslednja zdravila: lorkaserin, liraglutid ter kombinacija topiramata in fentermina. V raziskovanju pa je še veliko zdravil z zmanjšanimi stranskimi učinki. Njihova tarča so endogeni endokrini prenašalci, ki regulirajo homeostazo in metabolizem. Prav tako je odkritje v molekularnih mehanizmih, ki regulirajo metabolizem adipocitov pokazalo, da lahko z modulacijo cGMP signalizacije ustvarimo novo tarčo proti debelosti.

Lorkaserin, ki ga uvrščamo med benzodiazapine, bi lahko negativno vplival na srce in ožilje. Je selektivni agonist serotoninskih 5HT receptorjev: aktivacija teh receptorskih mest vodi do aktivacije POMC, ki posredno zmanjšuje telesno maso zaradi občutka sitosti in majhnega apetita. FDA ga je potrdila za uporabo leta 2012.

Drugo je kombinacija topiramata in fentermina. Obe učinkovini naj bi zmanjšali apetit in željo po hrani. Kontraindiciran je pri nosečnicah in ni dovoljen za dolgotrajno uporabo.

Liraglutid spada med zdravila za zdravljenje diabetesa. Je analog glukagonu podobnega peptida 1 (GLP-1), ki se veže na receptor za GLP-1 in ga aktivira. Naravni GLP-1 je endogen inkretinski hormon, ki od glukoze odvisno poveča izločanje inzulina iz celic beta trebušne slinavke. Liraglutid spodbudi izločanje inzulina in zmanjšuje neprimerno veliko izločanje glukagona glede na koncentracijo glukoze v krvi. Zmanjšuje telesno maso prek mehanizmov, med katerimi sta zmanjšanje občutka lakote in zmanjšanje vnosa hrane.  GLP-1 je fiziološki regulator apetita in vnosa hrane, zdravilo je prešlo v dele možganov, ki so vključeni v uravnavanje apetita, tam pa je zdravilo zvišalo signale za sitost in zmanjšalo signale za lakoto.

Kirurško zdravljenje debelosti

Indikacije za kirurško zdravljenje so: ITM>40, ITM>35 in ogroženost zaradi spremljajočih bolezni, večkraten neuspeh pri nekirurških zdravljenjih, motiviran bolnik.

Če bolniku kljub številnim poskusom ne uspe shujšati, njegovo zdravje in življenje pa sta zaradi debelosti ogrožena, je indiciran kirurški poseg, ki zmanjša volumen želodca ali površino ozkega črevesa s premostitveno operacijo. Zmanjšanje želodca na 50ml preprečuje vnos velikih količin hrane, izključitev večjega dela črevesa iz funkcionalne prebavne poti pa povzroči malabsorbcijo. Operacije delimo na restriktivne operacije, malabsorbcijske ali kombinacije obeh. Vsaka je lahko opravljena laparoskopsko ali preko reza. Priporočljiv je laparoskopski Roux-en-Y gastrični bypass, saj je na dolgi rok pokazal najboljše rezultate. Operacija vključuje restriktivno operacijo in kratek gastroduodenalni bypass. Pacienti nimajo težav z malabsorbcijo proteinov, izkaže pa se, da povzroča učinke za zmanjševanje lakote.

Zapleti: perioperativna umrljivost <1%, pojav okužbe, pljučne embolije, dehiscenca rane, stenoza. Kontraindikacije za operacijo so bolezni pljuč, nestabilne kardiovaskularne bolezni, motnje strjevanja krvi, portalna hipertenzija.

Prognoza

Debelost je kronična bolezen, katera je dosegla tako velike razsežnosti, da jo lahko označimo kot pandemično. Pri ocenjevanju stopnje debelosti moramo upoštevati oba kazalnika, tako indeks telesne mase kot tudi obseg pasu, saj sta oba povezana z večanjem umrljivosti. Kopičenje lipidov ektopično, v jetrih, mišicah in trebušni slinavki, povezano s centralno debelostjo povzroča lipotoksične okvare teh in drugih organov. Škodljive vplive debelosti v celoti imenujemo adipotoksičnost. Zdravljenje debelosti in metaboličnega sindroma je dolgotrajno, zajema fazo hujšanja in veliko daljšo in zahtevnejšo fazo vzdrževanja dosežene telesne mase. Uspešno je le, če bolnik spremeni življenjski slog, pri tem ima izjemno ugodne učinke redna telesna vadba. Z uspešnim zmernim hujšanjem se zmanjšajo pojavnost sladkorne bolezni tipa 2, dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni in umrljivost. Za bolnika je pomembno, da se mu izboljša tudi življenjska kakovost.

Zaključek

Stanje pri katerem človeško telo za vir goriva in energije uporablja svoje maščobne celice imenujemo ketoza. Stanje ketoze in posledično zmanjšanje ravni inzulina pa sta tudi poglavitna razloga, da shujševalne diete z omejenim vnosom ogljikovih hidratov dejansko delujejo. 

Zaradi pomanjkanja učinkov inzulina se lahko pojavi diabetična ketoacidoza. Ketoacidoza je pri sladkorni bolezni tipa 1 močno pospešena, zaradi pomanjkanja inzulina v krvi. Organizem poskuša acidozo omiliti s povečanim izločanjem ogljikovega dioksida. Iz tega razloga se pri bolnikih kot simptom pojavi globoko dihanje.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o demenci, epidemiji 21. stoletja.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.