Akutna in kronična bolečina v križu in njuni vzroki

Bolečina v križu je pojav, s katerim se tekom življenja sreča skoraj vsak odrasel človek, bodisi v blagi ali težji obliki.

Čeprav obstajajo številni terapevtski pristopi, jih je le malo z dokazi podprto učinkovitih. Informiranje bolnika, nesteroidna protivnetna zdravila, paracetamol in mišični relaksanti ter vodena kinezioterapija so dokazano koristni ukrepi. Ne smemo pa pozabiti, da lahko sami naredimo ogromno, da bolečino v križu preprečimo in se ji izognemo. Kljub vsem zgoraj naštetim metodam zdravljenja ostaja preprečevanje nastanka bolečine v križu še vedno prvotnega pomena.

Slika 1: Bolečina v križu - breme sodobnega načina življenja

Razdelitev bolečine v križu

Bolečino v ledvenem predelu hrbtenice po času trajanja lahko razdelimo v tri skupine: akutna bolečina (bolečina, ki traja šest tednov ali manj), subakutna bolečina (bolečina, ki traja od šest do 12 tednov) in kronična bolečina (bolečina, ki traja več kot 12 tednov).

Bolečine v hrbtenici se lahko delijo na nespecifične, na potencialno povezane z radikulopatijo ali stenozo spinalnega kanala in na bolečine, povezane z drugimi specifičnimi spinalnimi vzroki, ki se jih razdeli na podlagi anamneze, usmerjenega kliničnega in natančnega nevrološkega pregleda. Glede na vzrok pa bolečino v križu razdelimo na štiri osnovne podskupine: spondilogena, nevrogena, vaskularna in viscerogena bolečina v križu.

Pod spondilogeno bolečino uvrščamo stanja, ki so posledica patološkega dogajanja na hrbtenici ter so vezana na kostno komponento hrbtenice in mehke dele (diskusi, ligamenti ali mišice). 

Kot nevrogeno bolečino razumemo draženje ali utesnitev živčnih korenin, zaradi česar izžareva bolečina v spodnje ude. Vzroki so običajno periferni – hrbtenica ali diskus, možen je tudi centralni vzrok ali tumor živčnega segmenta, vezan na potek živčnih korenin ali živčevja tega segmenta.

Kako pogoste so bolečine v križu?

Akutna bolečina v križu prizadene vsaj enkrat v življenju veliko večino odrasle populacije, s prvim pojavom običajno med 20. in 40. letom starosti. Zdravnika obišče samo 30 % teh ljudi, kljub temu pa bolečina v križu ostaja en najpogostejših razlogov za obisk zdravnika. V večini primerov stanje izzveni spontano, a 30 % bolnikov bo imelo težave dlje kot šest mesecev. Ena četrtina do dve tretjini bolnikov bo naslednjo epizodo akutne bolečine v križu doživelo v roku dveh let, od tega jih bo tretjina opisala zmerno in 15 % močno bolečino.

Kronična bolečina v križu predstavlja tretji najpogostejši vzrok invalidnosti v starostni skupini med 45 in 65 let. 

Med spoloma posebne razlike ni, vendar se v zadnjih letih opaža višja pogostost pojavljanja pri ženskah predvsem med 35. in 50. letom starosti. Pri mlajši starostni skupini (do 34. let) prevladujejo moški.

Študije kažejo na to, da je incidenca bolečine v križu najvišja v tretjem življenjskem obdobju. Prevalenca narašča s starostjo do starostne skupine 60-65 let, nato pa se postopoma začne zmanjševati. 

Slika 2: Akutna bolečina v križu nas prizadene vsaj enkrat v življenju 

Bolečina v križu - socialni problem?

Bolečina v križu ima ogromen vpliv na posameznika, družino in družbo, saj pomembno znižuje kvaliteto življenja.

Povsod po svetu je bolečina v križu eden izmed pomembnejših pokazateljev zdravstvenega stanja prebivalstva. V večini držav zahodne Evrope in ZDA predstavlja bolečina v križu prvo mesto pri oceni delazmožnosti, prav tako je najpogostejši vzrok izostanka z delovnega procesa. V povprečju je 40 % vsega bolniškega staleža vezana na bolečino v križu, kar predstavlja izredno veliko obremenitev, še posebej pri aktivnem prebivalstvu.

Na Japonskem so leta 2017 izvedli raziskavo, ki je pokazala, da povprečni direktni in indirektni stroški, povezani z bolečinami v križu, znašajo v povprečju 10.000 € na osebo, pri čemer je večina direktnih stroškov posledica bolnišničnega zdravljenja.

V Nemčiji so te stroški občutno nižji – povprečno 1.322 € na bolnika letno. 

Vzroki bolečine v križu

Telesna (ne)aktivnost

Bolečina v križu je v korelaciji s telesno neaktivnostjo. Športne aktivnosti, kot so plavanje in tek, zmanjšajo verjetnost bolečine v križu. Že 20 minut hitre hoje ali teka več kot trikrat na teden ima pomemben zaščitni učinek. 

Telesna drža

Med slabo telesno držo in bolečino v križu obstaja pomembna povezava. Zahtevnejše telesne obremenitve, travma, upogibanje, rotacijske obremenitve in dolgotrajne prisilne drže so pogost vzrok bolečin. 

Prekomerna telesna teža

Prekomerna telesna teža poveča verjetnost pojava bolečine v križu in negativno vpliva tudi na okrevanje. Telesna aktivnost, ki povzroči izgubo telesne teže, okrepitev in raztezanje hrbteničnih mišic, naj bi bila najbolj učinkovita pri lajšanju bolečin v križu.

Nosečnost

Več kot 70% nosečnic navaja bolečino v križu in medenici. Prekomerna telesna teža in višja obporodna starost sta rizična dejavnika, da bolečina postane kronična.

Psihosocialni dejavniki

Psihosocialni dejavniki, kot so depresija, somatizacija, izogibanje telesni aktivnosti zaradi strahu pred ponovno poškodbo, zanašanje na pasivno zdravljenje, po nekaterih podatkih pa tudi nizka stopnja izobrazbe, povečajo tveganje za razvoj kronične bolečine v križu.

Kajenje

Raziskave o povezavi med kajenjem in bolečino v križu niso povsem enotne. 

Diferencialna diagnostika bolečine v križu

Glede na vzrok nastanka bolečine lahko v klinični praksi v grobem razdelimo bolnike z bolečino v križu v tri skupine. V prvi skupini so bolniki z bolečino, ki je povezana s specifičnimi boleznimi, v drugi skupina so bolniki s prisotno nevrogeno bolečino in v tretji skupini so bolniki z nespecifično bolečino v križu, ki je v veliki meri odvisna od mehanskih vzrokov.

Kljub veliki števili znanih vzrokov za bolečino v križu, je velikokrat določanje točnega izvora bolečine v križu zelo težavno zaradi nespecifičnosti bolečine. Zanjo je značilno, da nima definiranega patološkega procesa. Bolniki to bolečino opredelijo kot napetost, bolečnost ali togost v spodnjem delu hrbta in se spreminja glede na držo telesa, aktivnost ali čas v dnevu. Nespecifična bolečina največkrat nastane zaradi natega, preobremenitve ali poškodbe mišic in ligamentov ob hrbtenici, kar vodi v lokalno vnetje s sproščanjem vnetnih mediatorjev, ki stimulirajo okolne živčne končiče k občutku bolečine. Vnetje povzroči tudi zatekanje tkiva. Najpogostejši vzroki za mehansko oz. dostikrat tudi za nespecifično povzročeno bolečino so mišični krči, degeneracije diskov, sklepne bolezni, zlomi hrbtenice, spondilolize, kongenitalne deformacije (skolioze, kifoze) ter nestabilnost hrbtenice. 

Poleg nespecifične bolečine v križu, ki jo opisuje približno 90% bolnikov, pa moramo biti pozorni tudi na specifične vzroke za bolečine. Med najpogostejše vzroke za specifično bolečino štejemo neoplastične bolezni, infekcijske bolezni, vnetne revmatske bolezni, Pagetovo bolezen, ter bolečine prenesene ob gastrointestinalnih ali ledvičnih boleznih. Posebna skupina bolečine v križu so nevrogene bolečine, pri kateri pride do utesnitve živčnih korenin. Najpogostejše so centralna in lateralna hernija medvretenčnega diska, spinalna stenoza in infekcija z virusom herpes zoster. 

Za razlikovanje med specifičnimi in nespecifičnimi oblikami bolečine v križu sta najbolj pomembna anamneza in klinični status. Nespecifična bolečina je predvsem pekoča in topa, izžareva lahko v zadnjico in v zgornji del stegna do kolenskega sklepa. Nevrogeni tip bolečine se imenuje tudi radikulopatija. Gre za zbadajočo in ostro bolečino, ki se širi po celotni dolžini prizadetega živca vse do prstov nog. 

Slika 3: Cervikalna radikulopatija

Bolečina se pri mehanskih vzrokih nastanka bolečine v križu običajno poslabša pri gibanju in izboljša ob mirovanju. Bolečina v sakroiliakalnih sklepih najpogosteje nastane pri udarcih v spodnji del hrbta, katerih najpogostejši vzrok so prometne nesreče. 

Podatki iz anamneze nam pomagajo tudi ločiti bolečino pri vnetnih revmatskih boleznih (ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis..) od ostalih vrst bolečine v križu. Ta bolečina je najhujša zjutraj, bolnika lahko zbuja tudi ponoči. Značilna je tudi jutranja okorelost ter izboljšanje bolečine po gibanju. 

Kronološka ureditev pojavljanja simptomov in razlikovanje med različnimi vzroki nastanka bolečine nam pomaga pri odločanju za nadaljnjo diagnostiko ter za napoved prognoze pri bolniku. Na podlagi tega lahko imajo bolniki akutno nespecifično bolečino v križu, kronično bolečino v križu brez radikulopatije, radikularno bolečino ali pa bolečino v križu, ki je povezana z resnimi boleznimi. 

Samo na podlagi fizikalnega pregleda zelo težko določimo specifično etiologijo bolečine v križu. Po drugi strani pa nam fizikalni pregled pomaga pri določanju nadaljnjih diagnostičnih postopkov. Največkrat opazimo travmatske deformacije. S pomočjo pregleda lahko ugotovimo tudi senzorične izpade, zmanjšano mišično moč in upočasnjene reflekse na kolenu in gležnju. Ti izpadi nakazujejo na nevrogeni tip bolečine. Pri pregledu je pomembno izvajati tudi Lassegue test. Ta je pozitiven pri utesnitvenem sindromu n. ishiadicusa (lumboishialgija). Posebej pozorni moramo biti pri sindromu kavde ekvine, ko poleg izpada senzorike in zmanjšanja mišične moči še pride do uhajanja urina, motenj odvajanja ali motenj erekcije. Gre za urgentno stanje, zato je nujno hitro odkrivanje sindroma. 

Za nadaljnjo diagnostiko se uporabljajo slikovne metode. Uporabljajo se le pri sumu na specifične vzroke bolečine v križu in pri bolečini v križu z nevrološkimi okvarami spodnjih udov.

Opozorilni znaki za nevarno obolenje, ki se skriva za bolečinami v križu

Bolečina v križu je simptom in ne bolezen, zanjo pa obstajajo številni vzroki, kot so npr. spondilogeni, nevrogeni, vaskularni, visceralni ali psihogeni vzroki. Spondilogeno bolečino v križu delimo na specifično in nespecifično. Pomembno je, da lahko specifično bolečino identificiramo, povezana pa je lahko s sindromom kavde ekvine, rakom, vnetjem ali zlomom. Pri teh pacientih moramo biti zelo pozorni, če se pojavijo znaki in simptomi, ki sodijo pod »rdeče zastave«. V tem primeru je potrebna bolj temeljita diagnostika, natančnejše sledenje, v nekaterih primerih pa tudi napotitev h kirurgu.

»Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na sindrom kavde ekvine:

• izguba občutka perinealno,
• na novo nastala inkontinenca blata ali urina in
• hud ali napredujoč nevrološki deficit v spodnjih udih.

»Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na spinalni zlom:

• nenaden začetek hude bolečine v križu, ki preneha leže,
• večje poškodbe (avtomobilska nesreča, padec z višine),
• manjše poškodbe pri ljudeh z osteoporozo in
• strukturne deformacije hrbtenice.

»Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na rak ali vnetje:

• starost nad 50 ali pod 20 let,
• rakavo obolenje v preteklosti,
• povišana telesna temperatura, mrazenje, nenadna izguba teže,
• nedavna bakterijska infekcija (vnetje sečil),
• intravenska zloraba drog,
• imunosupresiranost,
• bolečina, ki je večja pri ležanju na hrbtu ali nočna bolečina, ki moti spanec ali torakalna bolečina in
• strukturne deformacije hrbtenice.

»Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na spondiloartropatijo:

• jutranja togost več kot 45 minut,
• nočna bolečina in
• manjša bolečina ob premikanju, močnejša ob počitku.

»Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na visoko tveganje trajne škode zaradi ukleščenega živca:

• šibkost mišic,
• izguba kitnih refleksov in pozitivni babinski refleks

Za blaženje bolečine v križu priporočamo uporabo naravne protibolečinske kreme s čebeljim strupom, ki sprošča mišice, izboljšuje njihovo prekrvitev, deluje protivnetno in protibolečinsko. Protibolečinska krema s čebeljim strupom BeeVenom je primerna za blaženje simptomov artritisa, artroze, osteoartritisa, išiasa, osteohondroze, nevritisa in kožnih alergij.

Slika 4: Protibolečinska krema s čebeljim strupom BeeVenom

Bolečina v križu je izredno pomemben zdravstveni problem, ki tudi v naši državi zasluži posebno pozornost v aktualnem gospodarskem in zdravstvenem trenutku.