Alergijski kontaktni dermatitis

Alergijski kontaktni dermatitis oz. alergijski kontaktni ekcem je alergijska vnetna reakcija kože, ki nastane zaradi stika kože z enim ali več alergenov, na katere je bolnik občutljiv.

Pogosto se pojavi pri industrijskih delavcih, ki so vsak dan v stiku z alergeni, predvsem s kovinami, dišavami, konzervansi, gumami, epoksidnimi smolami itd. Mehanizem nastanka alergijskega kontaktnega dermatitisa temelji na pozni preobčutljivosti (tipa IV). Kaže se lahko s podobno klinično sliko kot iritativni kontaktni dermatitis, pri katerem pa vzrok za nastanek ni imunski odziv. 

Kako nastane alergijski kontaktni dermatitis?

Mehanizem nastanka poteka preko IV. tipa preobčutljivostne reakcije, gre torej za pozni, celično posredovan odziv. Reakcija poteka v dveh fazah, in sicer s fazo senzibilizacije in fazo reakcije.

Slika 1: Mehanizem natanka kontaktnega dermatitisa

Za nastanek senzibilizacije je potreben alergen – reaktivna spojina z majhno molekulsko maso oz. hapten, ki prodre skozi roženi sloj epidermisa. Skozi tega lažje prodre, če ima oseba že predhodno okvaro kožne pregrade (tako okvaro lahko npr. povzroči iritativni kontaktni dermatitis). Hapteni se po prodrtju skozi roženi sloj epidermisa vežejo na telesu lastne beljakovine globlje v epidermisu. Nastali kompleks haptena in telesu lastne beljakovine se nato na istem mestu spoji z MHC molekulami, ki se nahajajo na Langerhansovih celicah. Te celice nato potujejo do regionalnih bezgavk, kjer predstavijo komplekse hapten-MHC naivnim limfocitom T. Ti se nato razmnožijo in potujejo po limfnem in krvnem obtoku do perifernih tkiv, kjer ostanejo vse življenje.

Faza reakcije pa nastopi po ponovnem stiku z istim ali navzkrižno reaktivnim haptenom, za katerega so v tkivih že specifični limfociti T. Ti »stare« haptene prepoznajo in pričnejo z izločanjem svojih signalnih molekul (limfokinov), ki vplivajo tudi na druge imunske celice. To vodi v razvoj vnetne reakcije kože, ki doseže vrh v 2 do 3 dneh po stiku z alergenom. 

Kako se kaže alergijski kontaktni dermatitis?

Klinična slika alergijskega kontaktnega dermatitisa se deli na akutno in kronično fazo. 

Slika 2: Alergijski kontaktni dermatitis na predelu prsta, kjer je bil prstan

V akutni fazi se lahko na koži pojavijo naslednje spremembe: eritem, edem, papule, (papulozna) infiltracija, vezikule, bule, rosenje in kraste. Prizadeti predel kože prav tako močno srbi. Lažje oblike se lahko kažejo tudi z manj kliničnimi znaki, npr. samo z eritemom. Akutna faza se lahko ob prenehanju stika z alergenom spontano konča, če pa stik z alergenom vztraja, preide v kronično fazo. 

Kronična faza se pokaže z nastankom papul, plakov, hiperkeratoze in ragad. Koža se lahko tudi grobo lušči skupaj s pojavom sekundarnih kožnih sprememb, kot so ekskoriacije (odrgnine) in lihenifikacija (gosto posejane ploščate papule). V nekaterih primerih prekomerno praskanje vodi v razvoj sekundarne bakterijske okužbe. 

Klinična slika alergijskega kontaktnega dermatitisa lahko ima tudi številne posebnosti:

- reakcija ni nujno vedno obojestranska, tudi če je izpostavljenost antigenu sicer obojestranska;

- ni vedno omejen na mesto primarnega stika z alergenom (bolnik si lahko na primer alergen prenese z roko);

- če gre za zelo intenzivno obliko alergijskega kontaktnega dermatitisa, se lahko simptomi in klinični znaki pojavijo na oddaljenih mestih, kjer koža sploh ni prišla v stik z alergenom (to imenujemo idna reakcija);

- alergijski kontaktni dermatitis lahko sprožijo tudi alergeni v zraku (aerogeni alergijski kontaktni dermatitis);

- možen je tudi nastanek sekundarnega alergijskega kontaktnega dermatitisa, ki nastane zaradi kontaktne senzibilizacije ob zdravljenju z glukokortikoidi, kjer sprva pride do izboljšanja dermatoze, za katero so bili uporabljeni, nato pa do poslabšanja klinične slike;

- v redkih primerih lahko nastane celo sistemski alergijski kontaktni dermatitis. Razvije se pri osebah s kontaktno senzibilizacijo za določen alergen, ki so temu ali navzkrižno reaktivnemu alergenu izpostavljeni preko dihal, prebavil, sluznic ali parenteralno. Najpogosteje se kaže z reaktivacijo na mestu prehodnega dermatitisa.

Kako potrdimo alergijski kontaktni dermatitis?

Ker je med posameznimi oblikami dermatitisa težko razlikovati, je za natančno diagnozo pomembna dobra anamneza, podrobna opredelitev klinične slike in izvedba epikutanih testov. V sklopu anamneze pacienta najprej povprašamo o času pojava kožnih sprememb in možnem kontaktu s kakršnimikoli alergeni in iritanti (na delu in doma). Zanima nas tudi, ali imajo podobne težave sodelavci pacienta in kakšni so zaščitni ukrepi na delovnem mestu. Vprašamo še o izpostavljenosti na splošno – alergijski kontaktni dermatitis lahko povzročijo tudi čistila, pripravki za nego kože in las, nakit, oblačila itd… Pomembni so tudi podatki o predhodnih podobnih srbečih vnetjih kože pacientu. 

Če ob pridobljenih anamnestičnih podatkih sumimo na alergijski kontaktni dermatitis, izvedemo epikutane teste, kjer pacientu apliciramo vnaprej določeno serijo vsaj 30 alergenov, ki alergijski kontaktni dermatitis najpogosteje povzročijo, na predhodno neprizadet predel kože (zgornji del hrbta). Za aplikacijo uporabimo obliže (patch test). Te na prvotnem mestu pustimo 48 ur, nato jih odstranimo in preverimo odziv kože pod njimi. Tega skupno preverimo dvakrat do trikrat, in sicer poleg preverjanja po 48 urah še na dan 3 ali 4 po namestitvi obližev. Priporoča se tudi odčitanje na dan 6 ali 7. 

Slika 3: Epikutani testi

Stanja, podobna alergijskemu kontaktnemu dermatitisu

Pozorni moramo biti na stanja, ki se kažejo s podobnimi simptomi in znaki. Med take bolezni spadajo: iritativni kontaktni dermatitis, atopijski dermatitis, seboroični dermatitis, mikoza rok in stopal, luskavica, Pagetova bolezen dojke, garje… Če se alergijski kontaktni dermatitis pojavi na obrazu, se lahko kaže s sliko izrazitega edema, ki ga lahko zamenjamo za angioedem (ta sicer izzveni v 2 do 3 dneh brez luščenja). 

Kako zdravimo alergijski kontaktni dermatitis?

Najpomembnejši ukrep pri alergijskemu kontaktnemu dermatitisu je odstranitev alergena, ki je bolezen povzročil, iz bolnikovega življenja. Če to ni možno, je pomembno, da bolnika podučimo o naravi bolezni in mu svetujemo o uporabi zaščitnih ukrepov.

Medikamentozno AKD v akutni fazi zdravimo z glukokortikoidnimi pripravki za lokalno uporabo, pri hujši klinični sliki pa so včasih potrebni sistemski glukokortikoidi. V kronični fazi bolezni prav tako koristijo glukokortikoidni pripravki, poleg teh pa še zaviralci kalcinevrina in negovalna mazila. 

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o perioralnem dermatitisu.