Rehabilitacija bolnikov z demenco

Demenca je svetovni javnozdravstveni problem in pomemben vzrok invalidnosti med starejšimi.

Demenca nevrodegenerativna motnja, za katero je značilen znaten upad kognitivnih sposobnosti, ki ovira neodvisnost pri vsakodnevnih opravilih. Leta 2015 je na svetu živelo približno 46 milijonov ljudi z demenco, do leta 2050 pa naj bi se to število potrojilo, pri čemer dve tretjini prebivalstva živita v državah z nizkimi ali srednjimi dohodki. Naraščajoče globalno breme bolezni bo v državah po vsem svetu povzročilo velikanske družbeno-ekonomske težave. Alzheimerjeva bolezen (AB) prispeva k 60 % primerov demence, ki ji sledi vaskularna demenca. Frontotemporalna demenca (FTD) je skoraj enaka AB pri bolnikih, mlajših od 65 let. Demenca zaradi Parkinsonove bolezni (PB) in demenca z Lewyjevimi telesci (DLW) sta druga redka vzroka demence. AB se najpogosteje kaže z zgodnjo okvaro epizodičnega spomina s primanjkljaji na drugih kognitivnih področjih, kot so semantični spomin, jezik, izvršilne funkcije in vizualno-prostorske sposobnosti. Pri vaskularni demenci so izvršilne funkcije, pozornost in zaznavanje bolj prizadete kot epizodični spomin. Parkinsonske demence se razlikujejo po motnjah pozornosti in izvršilnih funkcij. Med FTD se vedenjska varianta kaže z zgodnjimi spremembami vedenja, osebnosti in motnjami izvršilnih funkcij, za semantično varianto pa so značilni primanjkljaji pri poimenovanju in izguba pojmovnega znanja.

Demenca nevrodegenerativna motnja, za katero je značilen znaten upad kognitivnih sposobnosti, ki ovira neodvisnost pri vsakodnevnih opravilih.
Slika 1: Demenca nevrodegenerativna motnja, za katero je značilen znaten upad kognitivnih sposobnosti, ki ovira neodvisnost pri vsakodnevnih opravilih.

Celovita rehabilitacija bolnikov z demenco

Celovit rehabilitacijski program ima pomembno vlogo v obravnavi dementnih bolnikovo. Svetovna zdravstvena organizacija je v globalnem akcijskem načrtu opredelila rehabilitacijo za glavni ukrep pri obvladovanju demence. Rehabilitacijski program dementnih bolnikov mora biti prilagojen za doseganje želenih ciljev, pri čemer se upošteva, da ima vsaka oseba z demenco edinstvene izkušnje, želje, motive  in zahteve. Gre za interdisciplinarni timski pristop, pri katerem sodeluje več zdravstvenih strokovnjakov. Zdravnik, ki vodi tim, je lahko nevrolog/psihiater. Na oddelku za rehabilitacijo ga vodi fiziater/rehabilitacijski zdravnik. Drugi člani so psihologi, fizioterapevti, ortopedi, delovni terapevti, logopedi, socialni delavci itd.

Klinična ocena in ustrezna farmakoterapija pri dementnih bolnikih

Osebe z demenco imajo simptome na številnih področjih, vključno s kognitivnimi simptomi, nevro-psihiatričnimi in vedenjskimi simptomi, poleg tega pa se pojavljajo tudi komorbidne bolezni. Rehabilitacijski tim mora potrebe osebe obravnavati celostno, kjer mora upoštevati zdravstvena, kognitivna, vedenjska, telesna in socialna vprašanj. Zato je za oblikovanje prilagojenega programa potrebna celovita klinična ocena.

Demenca je najpogosteje povezana s komorbidnimi zdravstvenimi boleznimi, ki jih lahko zamenjamo za simptome demence. Pravočasno prepoznavanje in obvladovanje pridruženih bolezni sta ključnega pomena za splošno blaginjo posameznika. Pogoste pridružene bolezni, ki zahtevajo zdravniško pomoč, so sladkorna bolezen, hipertenzija, srčno popuščanje, anemija, srčna aritmija, razjede zaradi pritiska, osteoporoza in bolezni ščitnice. Nepotrebna izpostavljenost pomirjevalnim hipnotikom in antiholinergičnim zdravilom škoduje kogniciji dementnih bolnikov.

Senzomotorična rehabilitacija bolnikov z demenco

Motnje hoje

Spremenjena hoja in motnje ravnotežja ter motorike so pogosti pri osebah z demenco in so povezani s povečanim tveganjem za padce. Pri različnih podtipih demence poročajo o različnih vzorcih odklonov hoje, na splošno pa so v primerjavi z Alzheimerjevo demenco izrazitejši pri demenci z Lewyjevimi telesci (LBD) in Parkinsonovi bolezni. Nekatere študije poročajo o motnjah hoje v zgodnji fazi Alzheimerjeve demence (AD). Vzorci motenj hoje in motorike se razlikujejo glede na resnost bolezni in lahko vključujejo apraksijo hoje, bradikinezijo, ekstrapiramidno rigidnost, tremor v mirovanju in različne druge motnje hoje. Najpogostejša motnja, o kateri poročajo, je previdna hoja pri blagi obliki AD, ki ni specifična in je lahko povezana z drugimi boleznimi, kot so artritis, periferna senzorična in motorična nevropatija. Pri zmerni in hudi AD lahko opazimo frontalno motnjo hoje, za katero so značilni izrazito neravnovesje, kratki koraki, premetavanje in oklevanje. Slabše kognitivne sposobnosti pri teh bolnikih so povezane z manjšo hitrostjo hoje. Hkratno opravljanje kognitivnih nalog prav tako vodi v motnje hoje pri zgodnji demenci. 

Rehabilitacija hoje

Vadba hoje, kot je sedenje in vstajanje s stola, klečanje, hoja, obračanje, je koristna za izboljšanje mobilnosti in je učinkovitejša od vaj za odpornost in gibljivost. Ko pri dementnem bolniku pride do izboljšanja, se lahko poveča zahtevnost vaj, da se ob enem izboljšata hitrost in koordinacija hoje. Druge metode, kot je vadba ob ritmični glasbi, naj bi izboljšale hitrost hoje pri posameznikih z AD.

Spremenjena hoja in motnje ravnotežja ter motorike so pogosti pri osebah z demenco in so povezani s povečanim tveganjem za padce.
Slika 2: Spremenjena hoja in motnje ravnotežja ter motorike so pogosti pri osebah z demenco in so povezani s povečanim tveganjem za padce.

Padci

Rezultati raziskav kažejo, da so starejši odrasli z Alzheimerjevo boleznijo že v zgodnji fazi bolj ogroženi zaradi padcev kot njihovi vrstniki brez demence. Povečano tveganje je mogoče razložiti z medsebojnim delovanjem različnih dejavnikov tveganja, kot so fiziološke spremembe (okvara vida, osteoporoza), avtonomni simptomi, telesna neaktivnost, senzorična nevropatija (povezana s sladkorno boleznijo), ortostatična hipotenzija in polifarmacija. Ljudje z demenco, ki živijo v skupnosti, imajo večje tveganje za zlom kolka zaradi padca.

Strategije za preprečevanje padcev

Izvedba vaj, ki se osredotočajo na izboljšanje hoje, ravnotežja in moči, učinkovito zmanjšuje število padcev in zlomov, povezanih s padci, pri starejši populaciji. Program vadbe blage do zmerne intenzivnosti, ki se izvaja dvakrat tedensko in se osredotoča na ravnotežje, pripomore k preprečevanju padcev. Strategije za preprečevanje padcev morajo biti individualno prilagojene glede na potrebe bolnikov in njihovih skrbnikov. 

Smernice za telesno vadbo in življenjski slog bolnikov z demenco

Redna telesna vadba je priporočljiva za vse starejše odrasle, saj lahko izboljša telesno zdravje, zmanjša šibkost, zmanjša tveganje za depresijo in izboljša kognitivne funkcije. Priporoča se najmanj 150 minut zmerne telesne vadbe vsak teden. Vendar lahko že 30 minut telesne vadbe trikrat na teden izboljša kognicijo pri osebah z demenco.

Redna telesna dejavnost lahko zmanjša tveganje za nastanek Alzheimerjeve bolezni in upočasni njen pojav ali napredovanje. V prospektivni študiji so opazili, da telesne in kognitivne vaje v srednjem življenjskem obdobju zmanjšajo tveganje za Alzheimerjevo bolezen in demenco, ki se pojavi kasneje v življenju. Zmerna telesna aktivnost je povezana z manjšim tveganjem za razvoj demence pri osebah z blago kognitivno motnjo.

Nedavna multicentrična študija v Združenem kraljestvu (DAPA Trial) ni pokazala nobenega pozitivnega učinka zmerno do visoko intenzivne vadbe na kognicijo. Pregled Cochrane je potrdil pozitiven učinek programov vadbe pri ohranjanju samostojnosti pri opravljanju vsakodnevnih aktivnosti pri osebah z demenco, vendar je pokazal slabe dokaze o koristnosti na kognicijo in nevropsihiatrične simptome. Kljub temu je ta ugotovitev precej pomembna, saj je ohranjanje funkcionalne samostojnosti ključno za izboljšanje kakovosti življenja oseb z demenco in njihovih skrbnikov ter za preprečevanje hospitalizacije.

Vadbeni režim pri oskrbi oseb z demenco, vključuje različne vadbene programe, kot so aerobna vadba, vadba odpornosti, vadba ravnotežja in gibljivosti. Potrebne so nadaljnje študije, da bi določili minimalno trajanje, vrsto in intenzivnost vadbe, potrebne za izboljšanje kognitivnih funkcij pri demenci. Glede na analizo zmogljivosti in spremenljive individualne dejavnike je treba predpisati prilagojen program vadbe.

Izboljšanje kognitivnih funkcij pri bolnikih z demenco

Za demenco je značilen znaten upad kognitivnih sposobnosti na enem ali več kognitivnih področjih, ki vodi do nezmožnosti opravljanja vsakodnevnih dejavnosti in sodelovanja v družbenem življenju. Zato imajo kognitivne motnje velik vpliv na kakovost življenja bolnikov in njihovih negovalcev.

Kognitivna rehabilitacija je običajen nefarmakološki pristop k reševanju kognitivnih težav pri osebah z demenco. 

Kognitivna stimulacija

Kognitivna stimulacija (KS) je nespecifičen pristop za spodbujanje vseh kognitivnih področij. V individualnih in skupinskih oblikah so bile preizkušene številne dejavnosti, kot so reminiscenčna terapija, usmerjanje v realnost in senzomotorična terapija, ki so pokazale koristi za socialno delovanje in globalno kognicijo. KS ima med kognitivnimi intervencijami najbolj zanesljive dokaze. Več študij je opisalo pozitiven učinek KS na izboljšanje splošnega kognitivnega delovanja pri blagi do zmerni demenci. 

Kognitivna stimulacija (KS) je nespecifičen pristop za spodbujanje vseh kognitivnih področij.
Slika 3: Kognitivna stimulacija je nespecifičen pristop za spodbujanje vseh kognitivnih področij.

Kognitivno usposabljanje

Kognitivno usposabljanje (KU) običajno vključuje ponavljajočo se prakso niza strukturiranih nalog, namenjenih izboljšanju ali ohranjanju določene kognitivne funkcije. Osrednja teorija, na kateri temelji KU, je, da lahko ponavljajoče se usposabljanje izboljša ali ohrani kognitivno funkcijo. KU se lahko izvaja individualno ali v skupini. Pri KU je ciljna naloga razdeljena na manjše elemente, da se izboljšajo osnovni kognitivni procesi, ponavljajoče se izvajanje pa izboljša nevroplastičnost možganov.

Kognitivna rehabilitacija

Kognitivna rehabilitacija je v osebo usmerjena intervencija, ki obravnava vpliv kognitivne disfunkcije na vsakodnevne dejavnosti in osebi omogoča izvajanje želenih aktivnostij. Kognitivna rehabilitacija vodi osebo z demenco k doseganju želenega cilja z uporabo z dokazi podprtih rehabilitacijskih tehnik. Te tehnike lahko vključujejo spremembe okolja, kompenzacijske strategije, spominske pripomočke in proceduralno učenje spretnosti. 

Vedenjski in psihološki simptomi demence

Poleg upada kognitivnih sposobnosti imajo ljudje z demenco več nevropsihiatričnih simptomov, ki jih skupaj imenujemo vedenjski in psihološki simptomi demence (VPSD). Vključujejo motnje zaznavanja (blodnje, halucinacije), nenormalno motorično vedenje (tavanje, ponavljajoči se gibi, agresija), čustvene težave (apatija, depresija, tesnoba, razdražljivost, evforija, dezinhibicija) in vegetativne simptome (spremembe spanja ali apetita). Večina oseb z demenco doživlja VPSD tako v skupnosti kot tudi v bolnišnicah. Najpogostejši nevropsihiatrični simptomi pri dementnih bolnikih so blodnje, agitacija, motorična hiperaktivnost in apatija. Nasprotno pa pri hospitaliziranih bolnikih pogosto poročajo o agresiji, razdražljivosti, nočnem nemiru, nenavadnem motoričnem vedenju in dezinhibiciji. Pomembno je, da se VPSD ocenijo v zgodnji fazi, da se prepreči hitro napredovanje demence.

Etiologija VPSD je večfaktorska. Verjetno je posledica zapletenega medsebojnega delovanja psiholoških, socialnih in bioloških dejavnikov. Nevrološko slikanje kaže zmanjšano presnovo in zmanjšanje volumna v prefrontalni skorji, sprednjem cingulatu in temporalnem režnju, kar je povezano z nekaterimi simptomi VPSD, kot sta apatija in psihoza. Dejavniki VPSD vključujejo različne dejavnike, kot so premorbidna osebnost, genetika, sočasna zdravstvena stanja, zdravila in nezadovoljene telesne potrebe. Okoljski dejavniki, kot so gneča, hrup, izolacija, neustrezna temperatura, sprememba urnika, pa tudi neustrezna interakcija med bolnikom in negovalcem ali nezmožnost bolnika, da bi sporočil svoje zahteve, lahko pospešijo VPSD.

Ker lahko nevropsihiatrični simptomi nihajo, njihova ocena pa je subjektivna, je pomembno določiti jasno izhodišče za oceno učinkov zdravljenja. 

Nefarmakološke intervencije Trenutno veljajo za prvo linijo zdravljenja pri obvladovanju VPSD. Intervencije obsegajo senzorične stimulacije ter kognitivne in vedenjske pristope. Senzorična stimulacija vključuje aromaterapijo, masažo, glasbeno/plesno terapijo, svetlobno terapijo in terapijo TENS. V kognicijo usmerjene intervencije vključujejo reminiscenčno terapijo, validacijsko terapijo in terapijo simulirane prisotnosti.

Vse te nefarmakološke intervencije prinašajo potencialne koristi, vendar je moč dokazov nezadostna. Intervencija z glasbo učinkovito zmanjšuje depresivne simptome in anksioznost ter izboljša splošno kakovost življenja. Masaža lahko pozitivno vpliva na vedenjske in psihološke simptome, vendar je potrebnih več raziskav. Aromaterapija, svetlobna terapija in TENS imajo omejene koristi za osebe z demenco. 

Bolniki z boljšim kognitivnim delovanjem in manjšimi ovirami pri vsakodnevnem delovanju, komunikaciji in govoru se lahko bolje odzovejo na te intervencije. Ovire osebja in prisotnost bolečine so povezane s slabim izidom rehabilitacije. Nefarmakološke intervencije morajo biti prilagojene in jih je treba izbrati ob upoštevanju možnih vzrokov bolnikovih vedenjskih in psiholoških simptomov.

Psihoterapija Obstajajo dokazi, da lahko strukturirane psihološke intervencije skupaj z rutinsko oskrbo zmanjšajo simptome depresije in tesnobe pri demenci. Psihoterapija izboljša psihološko počutje bolnikov. Kratkotrajna skupinska terapija takoj po diagnozi demence pomaga pri izboljšanju simptomov depresije in kakovosti življenja, medtem ko se zdi, da prilagojena in večkomponentna terapija zmanjša neprimerno vedenje pri osebah z blago do zmerno stopnjo demence.

Farmakoterapija Antidepresivi: Antidepresivi se zaradi manjših neželenih učinkov prednostno uporabljajo pri zdravljenju VPSD. Učinkovitejši so za obvladovanje agitacije v primerjavi z depresijo, anksioznostjo ali psihozo.

Zaključek

Pri rehabilitaciji bolnikov z demenco je potreben multidisciplinaren pristop, kjer poleg nevrologa sodelujejo še zdravniki fizikalne in rehabilitacijske medicine, fizioterapevti, psihologi in ostalo zdravstveno osebje. Obvladovanje demence je zelo zahtevno, saj so dementni bolniki pogosto polimorbidni. Dober rehabilitacijski program je temelj učinkovite rehabilitacije in vodi k izboljšanje kvalitete življenja bolnikov.

Avtor prispevka je asist. Matej Žnidarič, dr. med.

Objavite komentar

Vsi komentarji na blogu so pred objavo preverjeni.
Najzdravnik je slovenska znamka, ki upravlja spletno trgovino s sodobnimi medicinskimi pripomočki. Z uporabo naše spletne strani se strinjate s pogoji poslovanja.
Uspešno ste se naročili!
Prišlo je do napake. Poskusite znova.
ico-collapse
0
Nedavno ogledano
ic-cross-line-top
Skrij
ic-expand
ic-cross-line-top