Primeri dobre prakse uporabe telerehabilitacije v obdobju pandemije COVID-19

Pandemija COVID-19 je močno zaznamovala vse vidike zagotavljanja zdravstvene oskrbe na primarni, sekundarni, kot tudi na terciarni ravni.

Zaradi preprečevanja širjenja okužb smo bili primorani prilagoditi obstoječe modele zdravstvene oskrbe in poseči po novih metodah nemotenega izvajanja zdravstvenih storitev. Na področju fizikalne in rehabilitacijske medicine ter fizioterapije, kjer je delo ob bolniku ključnega pomena, je učinek pandemije drastično spremenil proces obravnave bolnika. V klinični praksi je bilo potrebno uvesti nove načine za zagotavljanje kvalitetne rehabilitacije. Pri tem je pomembno vlogo dobila telerehabilitacija, ki z ostalimi koncepti telezdravja postaja ena izmed vidnejših, komplementarnih rehabilitacijskih metod.

Slika 1: Razcvet telezdravja v 21. stoletju

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredeljuje rehabilitacijo kot vrsto ukrepov, katerih cilj je optimizirati delovanje posameznikov, da bi jim omogočili ustrezno interakcijo z njihovim okoljem in sodelovanje v dejavnostih, ki so zanje smiselne. Rehabilitacija ni razkošje niti neobvezna zdravstvena storitev. Pravočasna, cenovno dostopna in kakovostna rehabilitacijska oskrba mora biti na voljo vsem, ki jo potrebujejo. Po ocenah SZO je trenutno na svetu približno 2,4 milijarde ljudi, ki potrebujejo rehabilitacijo. Zaradi pandemije COVID-19 so morale zdravstvene organizacije ponovno razmisliti o načinu zagotavljanja zdravstvenih storitev, zato se je pojavil alternativni model zdravstvene oskrbe, ki temelji na informacijskih in komunikacijskih tehnologijah (IKT). Zdravstvene storitve, ki se izvajajo z digitalnimi metodami, se imenujejo z izrazi, kot so "telezdravje", "e-zdravje" ali "telemedicina". Za opis rehabilitacijskih storitev, ki se izvajajo z IKT, se v literaturi pogosto uporablja izraz "telerehabilitacija". Telerehabilitacija se lahko izvaja z različnimi digitalnimi metodami, bodisi s sinhronimi zvočnimi in/ali video klici, bodisi z asinhronimi mediji, kot so izobraževalni video posnetki, besedilna sporočila, elektronska sporočila in povezave do izobraževalnih gradiv.

Telerehabilitacija se je uporabljala že pred sedanjo pandemijo, o čemer je poročal tudi sistematični pregled z metaanalizo, ki ga je opravil Cottrell et al. (2017). Rezultati tega pregleda so pokazali, da je učinkovitost telerehabilitacije primerljiva rezultatom v klinični praksi pri rehabilitaciji bolnikov z različnimi mišično-skeletnimi obolenji. Pandemija COVID-19 je pospešila razvoj in izvedbo telezdravja, saj se je število zdravstvenih obravnav, ki se izvajajo na daljavo, eksponentno povečalo, kar je med drugim posledica široke dostopnosti digitalne tehnologije. Telerehabilitacija bi lahko dejansko dopolnila sedanjo rehabilitacijo bolnikov in zdravstvenim delavcem omogočila, da spremljajo in zdravijo bolnike na oddaljenih lokacijah. Vendar pa je trenutna raven dokazov, ki podpirajo tovrstne intervencije v klinični praksi, še vedno razmeroma omejena.

Telerehabilitacija bolnikov s COVID-19

Gonzalez-Gerez et al. (2021) je dokazal, da je izvajanje dihalnih vaj na daljavo obetavna, varna in učinkovita metoda za izboljšanje telesne zmogljivosti, dihalne funkcije in za zmanjšanje zaznanega napora pri bolnikih s COVID-19 v akutni fazi. Bolniki so za obdobje enega tedna izvajali dihalne vaje enkrat na dan. Rehabilitacijski program je preko videokonference izvajal fizioterapevt. Bolniki so dnevno prejemali tudi besedilna sporočila, da bi s tem povečali njihovo adherenco do terapije. Intervencijska skupina je dosegla statistično pomembno izboljšanje dihalne funkcije in pokazala boljšo adherenco v primerjavi s kontrolno skupino, ki je terapije izvajala v klinični ustanovi. Rezultati raziskave potrjujejo klinični pomen telerehabilitacijske intervencije.

Podobni rezultati so bili ugotovljeni tudi v drugi raziskavi, kjer so avtorji raziskovali učinke 6 - tedenskega nenadzorovanega programa vadbe na domu pri bolnikih, ki so preživeli težji potek COVID-19. Rehabilitacijski program so sestavljale dihalne vaje, aerobne vaje in vaje za moč mišic spodnjih okončin. Bolniki so terapije izvajali s pomočjo pametnega telefona, raziskovalci pa so s pomočjo telemetrije na daljavo spremljali vrednosti srčnega utripa. Rezultati, ocenjeni v 6. tednu (po zdravljenju) in 28. tednu (spremljanje) so pokazali, da je intervencija izboljšala zmogljivost, mišično moč spodnjih okončin in kakovost življenja. Upoštevanje navodil je bilo zadovoljivo, brez resnih neželenih dogodkov.

Poleg tega je leta 2021 Rodríguez-Blanco et al. objavil rezultate še ene klinične raziskave, kjer so primerjali učinkovitost dveh različnih programov, ki sta temeljila na vadbi in dihalnih vajah pri osebah s COVID-19. Na koncu 14-dnevne intervencije so ugotovili statistično pomembne razlike med intervencijskima skupinama in kontrolnimi skupinami v vseh spremenljivkah (utrujenost, dispneja, zaznani napor in telesno stanje).

V opazovalni študiji je Cancino-López et al. (2021) preučeval bolnike s COVID-19, ki so opravili program telerehabilitacije s 24 srečanji. Rehabilitacijski program je bil sestavljen iz 50 - 60 minut vaj za moč in aerobike, ki so jih bolniki izvajali 2-3-krat na teden. Na koncu programa so ugotovili znatno povečanje funkcije, telesne pripravljenosti, aerobne zmogljivosti ter moči zgornjega in spodnjega dela telesa, kar kaže na to, da je telerehabilitacija na domu pospešila okrevanje oseb s COVID-19.

Druga opazovalna študija je retrospektivno opisala učinkovitost in tveganje rehabilitacije na daljavo za bolnike s COVID-19. Ob odpustu so bolniki v skupini za telerehabilitacijo dosegli bistveno boljše rezultate v primerjavi s hospitaliziranimi bolniki, vendar je treba opozoriti, da so imeli bolniki v slednji skupini tudi hujše simptome. Neželenih dogodkov niso opazili, rehabilitacija na daljavo pa se je izkazala za učinkovit in varen način, ki lahko olajša rehabilitacijo bolnikov s COVID-19.

Učinke programa telerehabilitacije pri bolnikih s COVID-19 je raziskoval tudi Martin et al. (2021). Program pljučne rehabilitacije je izvedel izkušen fizioterapevt s pomočjo videoconference. Bolniki so doma izvajali vaje 2-krat tedensko v obdobju 6 tednov, pri čemer je vsako srečanje obsegalo 30 minut vzdržljivostnih vaj ter 20 min krepitve mišic zgornjega in spodnjega dela telesa. O neželenih dogodkih niso poročali. Rezultati so pokazali statistično in klinično pomembno izboljšanje funkcionalnih zmogljivosti vadbe, izboljšanje težav z dispnejo, povišanje vrednosti saturacije in normalizacijo srčnega utripa, kar potrjuje izvedljivost in učinkovitost programa telerehabilitacije za okrevanje bolnikov s COVID-19.

Nazadnje je bila ocenjena tudi izvedljivost telerehabilitacije pri bolnikih s COVID-19 s predeksperimentalno pilotno študijo, ki jo je izvedel Tanguay et al. (2021). Dvostopenjsko 8-tedensko telerehabilitacijsko intervencijo je izvajal respiratorni fizioterapevt. Prva faza je vključevala dvotedensko nadzorovano vadbo dihanja na daljavo, aerobiko in krepilne vaje ter intenzivno izobraževanje bolnikov o veščinah za samooskrbo. Druga faza pa je vključevala zgolj enkrat tedensko na daljavo nadzorovano sejo, namenjeno utrjevanju vaj. Bolnikom so svetovali, naj vsak dan 30 minut brez nadzora izvajajo kardiorespiratorne vaje ter enkrat tedensko izvedejo 60-minutno nenadzorovano vadbo. Ob koncu intervencije se je bolnikom statistično pomembno izboljšalo njihovo zdravstveno stanje in kakovost življenja.

Slika 2: Telerehabilitacija bi lahko dejansko dopolnila sedanjo rehabilitacijo bolnikov in zdravstvenim delavcem omogočila, da spremljajo in zdravijo bolnike na oddaljenih lokacijah. 

Telerehabilitacija nevroloških bolnikov

Namen štirih opazovalnih študij in ene študije izvedljivosti, ki jih bom predstavil v nadaljevanju, je bil oceniti učinke izvajanja telerehabilitacije pri bolnikih z nevrološkimi obolenji. Rezultati so pokazali, da je telerehabilitacija izvedljiva in dobro sprejeta rešitev, ki je učinkovito izboljšala želene rezultate.

Ena od opazovalnih študij je pokazala, da je zdravljenje amiotrofične lateralne skleroze (ALS) s telemedicino primerljivo zdravljenju v klinični ustanovi. Bolnike je obravnavala in ocenjevala multidisciplinarna skupina na daljavo, ki je vključevala tudi fizioterapevta. Pri tem se je pomembno izboljšala kakovost življenja nevroloških bolnikov in njihova mišična moč.

V drugi študiji so bili opisani učinki telerehabilitacije pri bolnikih z več let trajajočo multiplo sklerozo (MS). Rehabilitacijske obravnave v klinični ustanovi so terapevti nadomestili z video in telefonskimi posvetovanji. Ugotovitve so pokazale, da je spremenjeni program na daljavo izvedljiva in učinkovita rešitev, ki med drugim tudi skrajša čakalne dobe.  

V študiji je Romano et al, (2021) predstavil učinke nadzorovanega rehabilitacijskega programa za osebe z Rettovim sindromom (RTT) pri izboljšanju grobe motorične funkcije. Vsak bolnik je prejel prilagojen program, ki je vključeval vsakodnevno neprekinjeno rehabilitacijsko terapijo 5 dni na teden za obdobje 3 mesecev. V prvem in drugem mesecu sta bila organizirana dva videokonferenčna pogovora po 1 uro, da bi preverili stanje bolnikov. Nadzorovan program rehabilitacije na daljavo je povečal stopnjo bolnikove adherence in učinkovito izboljšal gibalne funkcije.

Na drugi strani je Milani et al. (2021) ocenjeval izvedljivost programa telerehabilitacije v obdobju karantene COVID-19 v Italiji, med marcem in majem 2020, v skupini odraslih z nevrološkimi in ortopedskimi obolenji. Bolniki so se udeležili dveh do treh rehabilitacijskih obravnav na teden. Vsaka obravnava je trajala približno 1 uro, pri čemer so izvajali vaje po navodilih specializiranega fizioterapevta preko Skype videoklica. Analize so pokazale visoko stopnjo bolnikove adherence, čeprav so udeleženci poročali, da imajo raje osebni stik z rehabilitacijskim terapevtom.

Med pandemijo COVID-19 so v eni izmed raziskav preučevali učinkovitost telerehabilitacije v skupini otrok in mladih odraslih s pridobljeno možgansko poškodbo. Udeleženci so dvakrat tedensko izvajali govorne in nevropsihološke terapije na daljavo s pomočjo video klicev. Ugotovljeno je bilo, da je sinhrona telerehabilitacijska intervencija izvedljiva in dobro sprejeta, kar kaže na to, da se lahko izvaja tudi v pediatrični populaciji.

Telerehabilitacija kardioloških bolnikov

Študije, ki so preučevale učinek telerehabilitacije kardioloških bolnikov v času pandemije COVID-19 so ugotovile, da je rehabilitacija srca in ožilja na daljavo ne le izvedljiva, temveč tudi učinkovita metoda za izboljšanje kvalitete življenja.

Batalik et al. je ocenjeval dolgoročne učinke telerehabilitacije kardioloških bolnikov na domu. Program je obsegal 60-minutno vadbo trikrat tedensko za obdobje 12 tednov, pri čemer je bila intenzivnost vadbe 70-80%. Podatki so bili zbrani po intervenciji in po enem letu spremljanja. Pomembno izboljšanje kakovosti življenja in kardiorespiratorne pripravljenosti pri bolnikih, ki so rehabilitacijski program izvajali na daljavo je primerljivo z enakim programom, ki je bil izveden v živo. To dokazuje, da je kardiovaskularna telerehabilitacija izvedljiva in učinkovita rešitev za izboljšanje zdravja kardioloških bolnikov.

Opazovalna študija Lambertija et al. (2021) se je osredotočila na vrednotenje učinkov programa rehabilitacije hoje na domu pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo (PAD). Rehabilitacijski program je bil razdeljen na 2 skupini. Prva skupina bolnikov je rehabilitacijo izvajala v klinični ustanovi, druga skupina pe je dvakrat dnevno izvajala 8 - minutno počasno intermitentno hojo na domu. Bolniki iz druge skupine so bili deležni tudi rednega telefonskega posveta z rehabilitacijsko ekipo. Rezultati so pokazali izboljšanje razdalje hoje brez bolečin in zmanjšanje telesne teže, kar kaže, da je telerehabilitacijski program hoje na domu učinkovita metoda za rehabilitacijo kardioloških bolnikov.

V zadnji študiji so prospektivno raziskovali učinkovitost kardiološke rehabilitacije na daljavo pri bolnikih z diagnozo srčnega popuščanja. Intervencijska skupina je prejela program telerehabilitacije na domu s telefonskimi posveti s terapevtom na vsaka dva tedna v obdobju petih mesecev. Rezultati so pokazali, da je bila rehabilitacija na daljavo enako učinkovita kot ambulantna rehabilitacija.

Zaključek

Zaključimo lahko, da programi vadbe, ki se izvajajo s pomočjo telerehabilitacije, izboljšajo funkcionalno zmogljivost, zmogljivost spodnjih okončin, dihalno funkcijo in fizično komponento kakovosti življenja bolnikov s COVID-19 v akutni fazi in pri bolnikih s stanji po COVID-19. Učinkovitost telerehabilitacije se je med drugim izkazala tudi pri nevroloških in kardioloških bolnikih. V prihodnosti bo potrebno izvesti obširne klinične študije, ki bi potrdile učinkovitost in varnost telerehabilitacije v različnih fazah bolezni COVID-19 ter razviti telerehabilitacijske metode za različne faze prebolevanja okužbe z novim koronavirusom.

Avtorji članka so Matej Žnidarič, dr. med., Alen Kapel, mag. zdr. ved., dipl. fiziot. s spec., RNO terapevt in Dominik Škrinjar, študent 5 letnika MF MB.