Okužbe spodnjih dihal pri otrocih

Okužbe spodnjih dihal pri otrocih prizadenejo spodnji del grla, sapnik, sapnice (bronhije), bronhiole in pljučne mešičke (alveole). 

Bronhiolitis

Bronhiolitis je akutno obstruktivno vnetje terminalnih bronhiolov, ki ga najpogosteje povzročajo virusi, predvsem RSV. Bolezen navadno prizadene otroke pod drugim letom starosti, vrh pojavljanja je pri starosti 3-6 mesecev. Je najpogostejši vzrok akutnih obolenj spodnjih dihal v prvem letu življenja.

Etiologija

RSV je najpogostejši povzročitelj bronhiolitisa, ostali pogosti  agensi so influenca, parainfluenca, adenovirus, metapneumovirus, coronavirus. Okužba z RSV se pojavlja vsako leto ali vsako drugo leto z epidemijami, sezona pojavljanja je med oktobrom in aprilom. RSV je izredno nalezljiv, prenaša se kapljično ali s tesnim stikom. Inkubacija z virusom traja 5 dni, otrok je kužen še 5-12 dni od začetka bolezni. Nezapletena okužba pri dojenčkih navadno traja od 1 do 3 tednov.

Klinična slika

Dojenčki lahko v začetku okužbe, v 2. - 5. dnevu inkubacijske dobe, postanejo nerazpoloženi in imajo težave pri hranjenju. Nekoliko zvišana telesna temperatura in nahod z zastojem po navadi sledita inkubacijski dobi. Pri starejših otrocih in odraslih, kakor tudi pri do 60% dojenčkov je okužba z RSV običajno omejena na zgornje dihalne poti in ne napreduje. V obdobju 2-5 dni, okužba z RSV poteka od zgornjega do spodnjega respiratornega trakta, in to napredovanje vodi k razvoju suhega kašlja, dispneje, sopenja, neješčosti. Otroci, mlajši od 1. meseca, so lahko hipotermični. 

Klinični pregled 

Klinični pregled pogosto pokaže naslednje: tahikardijo, tahipnejo, vročino, retrakcije, fine inspiratorne poke nad pljuči, ekspiratorne piske, pridruženo vnetje srednjega ušesa. Hipoksija je najboljši napovedni dejavnik za resnejše zaplete in pogosto sovpada s stopnjo tahipneje (>50vdihov/min). Prve okužbe so po navadi najhujše, z leti postanejo vse manj nevarne. Apneja se pojavi zgodaj v razvoju bolezni in redko traja več kot 2 dni. V 10% primerov je potrebno paciente intubirati in mehansko ventilirati.

Diagnostika

Diagnozo virusnega bronhiolitisa postavimo glede na anamnezo, klinični pregled, starost in sezono. Ob sumu na druge patologije oz. za potrditev okužbe z RSV lahko opravimo laboratorijske preiskave in sicer belo krvno sliko, CRP, hitri antigen test na RSV, analizo arterijske krvi (če je otrok hudo bolan oz. na umetni ventilaciji), pregled urina. Rentgensko sliko prsnega koša naročimo takrat, kadar sumimo na morebitne prirojene hibe ali želimo izključiti druge diagnoze (lobarna pljučnica, srčno popuščanje, aspiracije). Ponavadi je prisotna hiperinflacija pljuč, spuščena diafragma, tretjina RTG slik pokaže lobarne infiltrate, atelektazo ali oboje. Atelektaza je pogosta najdba in prispeva k arterijski desaturaciji. Ker se ciliarni pljučni epitelij ne regenerira za 9-15 dni, je atelektaza perzistentna.

Slika 1: Zdrava (levo) in vneta dihalna pot (desno) pri bronhiolotisu

Zapleti 

Zapleti bronhiolitisa so k sreči redki, saj je bolezen večinoma omejena le na zgornja dihala. Večje tveganje za zaplete imajo predvsem imunokompromitirani otroci, otroci s prirojenimi srčnimi ali dihalnimi hibami in prezgodaj rojeni otroci. Ti zapleti so: akutni respiratorni distresni sindrom, bronhiolitis obliterans, srčno popuščanje, miokarditis, sekundarne infekcije, kronične pljučne bolezni.

Zdravljenje

Okužbe s RSV zdravimo simptomatsko, s tem da vzdržujemo oksigenacijo in hidracijo. Zdravljenje s kisikom je potrebno, kadar je oksigenacija krvi s kisikom <90% oz. če je otrok močno dispnoičen. Dojenček naj čim več pije, če je dispnoičen, je potrebna infuzija 5% glukoze.Vročino znižujemo z antipiretiki le takrat, ko telesna temperatura  presega 38,5˚C, sicer ne, ker je vročina naravni obrambni mehanizem pred okužbami. Dojenčki ne smejo biti izpostavljeni kajenju, priporoča se dojenje. Bronhodilatarji in kortikosteroidi so se izkazali za neučinkovite, prav tako aktivna imunizacija z inktiviranim cepivom proti RSV. Že več kot desetletje pa se uspešno uporabljajo monoklonska protitelesa, s katerimi se zavaruje pred okužbo najbolj ogrožene otroke: nedonošenčke in otroke s kronično pljučno ali prirojeno srčno boleznijo, ki so mlajši od dveh let.

Pljučnica

Pljučnica je akutna vnetna konsolidacija alveolov in/ali intersticija z vnetnimi celicami. Glede na vrste pljučnic poznamo: primarno in sekundarno; tipično in atipično; bolnišnično in doma pridobljeno. Če je pljučnica pri predhodno zdravih otrocih pravočasno in pravilno zdravljena, načeloma mine brez zapletov. Večje tveganje za zaplete imajo predvsem mlajši dojenčki, nedonošenčki in dojenčki s prirojenimi  hibami. 

Epidemiologija in etiologija

Pljučnica se pogosteje pojavlja pri mlajših otrocih in predstavlja 13 % vseh okužb pri otrocih mlajših od dveh let. Pri predhodno zdravih otrocih so najpogostejše bakterijske, virusne, glivne in mikobakterjiske okužbe.Etiološko delimo pljučnico na tipično (povzročajo bakterije) in atipično (povzročitelji so virusi, netipične bakterije). Etiološki agensi se razlikujejo glede na starostne skupine: 

Pri novorojenčkih (0-30 dni) so pogostejši bakterijski povzročitelji streptokoki skupine B, Listeria monocytogenes ali gramnegativne bakterije ( E. coli, K. pneumoniae), ki so lahko pridobljeni in utero, z aspiracijo v porodnem kanalu ali z poznejšo zunanjo kontaminacijo. Možni povzročitelji pridobljenih okužb so tudi virusi, vendar se pojavljajo redkeje kot pri dojenčkih. Najpogostejši virusni agens je respiratorni sincicijski virus (RSV). Prenos materinih IgG protiteles na otroka je pomemben pri obrambi novorojenčka, zato imajo prezgodaj rojeni otroci večje tveganje za razvoj okužb spodnjih dihal in poznejših zapletov 

Pri mlajših dojenčkih (1-3 mes.) je napogostejši bakterijski agens S. pneumoniae, sledita S. aureus in H. infuenzae. Zapleti okužb s temi piogenimi bakterijami so pljučni abcesi, efluzije, empiemi. Kadar je sezona virusnih obolenj, so najpogostejši povzročitelji RSV, parainfuenza in influenza virus, adenovirus.

Pri dojenčkih in predšolskih otrocih prevladuje RSV (v 90% okužb), ki se pojavlja pozimi in zgodaj spomladi. Po pogostosti sledijo virusi influnce in parainfuence, adenovirus. Bakterijske okužbe so redkejše, prevladuje  S. pneumoniae.

Pri šolskih otrocih in adolescentih se najpogosteje pojavljajo okužbe z Mycoplasmo pneumoniae. Pogosti virusni agensi so adenovirus, virus influence, med bakterijskimi agensi pa prevladujejo pnevmokoki.

Klinična slika

Novorojenčki s pljučnico redko kašljajo, pojavlja se neješčost, vznemirjenost, tahipneja, retrakcije, dihalni fenomeni (t.i. grunting) in hipoksemija. Po 1. mesecu je kašelj najpogostejši simptom pljučnice. Dojenčki s pljučnico imajo lahko zgodovino  predhodno prebolele okužbe zgornjih dihal. Simptomi okužbe pri dojenčkih so: tahipneja, retrakcije, hipoksemija, kašelj, kongestija, vročina, vznemirjenost, neješčost. Dojenčki z bakterijsko okužbo so pogosteje vročični, medtem ko so pri virusnih okužbah subfebrilni. Starši obolelih dojenčkov navajajo piske in glasno dihanje. Malčki in predšolski otroci imajo najpogosteje vročino, kašelj (produktivni ali neproduktivni), tahipnejo in kongestijo. Šolski otroci in adolescenti navajajo vročino, kašelj, kongestijo, prsno bolečino, dehidracijo in letargijo. Pri adolescentih se lahko pojavi tudi glavobol, plevritična bolečina, bolečina v trebuhu. Ostali pogosti simptomi so bruhanje, diareja, faringitis, otitis.

Klinični pregled

Pomembno je, da pravočasno prepoznamo in zdravimo dihalno stisko, hipoksemijo in hiperkapnijo. Določimo saturacijo kisika z oksimetrom, izmerimo telesno temperaturo in krvni tlak. Pri prizadetemu otroku opazujemo premikanje prsnega koša, retrakcije, uporabo pomožnih dihalnih mišic in določimo frekvenco dihanja. Tahipneja pri dojenčku, mlajšem od dveh mesecev je, kadar je frekvenca dihanja  >60 vdihov/min, pri dojenčku med 2. In 11. mesecem  >50 vdihov/min in pri malčku med 12. do 59. mesecem  >40 vdihov/min. Pri avskultaciji pljuč neredko slišimo fine inspiratorne poke, ki so pogosti pri starejših dojenčkih in otrocih. Virusna okužba se lahko kaže kot generalizirani poki in piski. Pri lobarni pljučnici lahko fibrinozno vnetje zajame tudi plevralni prostor, kar slišimo kot plevralno trenje. Znaki kot so hripav ekspiratorni zvok, plapolanje nosnic, težja tahipneja in retrakcije zahtevajo takojšno dihalno podporo. Retrakcije so posledica napora dihalnih mišic, da bi se zvišal intratorakalni pritisk, ki bi kompenziral zmanjšano komplianco. Neredko so prisotni tudi izločki v dihalnih poteh, ki so lahko gnojnega izgleda. Pri novorojenčkih lahko pride do aspiracijske pljučnice zaradi mekonija v dihalnih poteh. Če opazimo, da je dojenček cianotičen po trupu, je potrebno pomisliti na hujšo pulmonalno disfunkcijo zaradi pljučnice, pa tudi na prirojene srčne hibe. Bolečina pri dihanju je lahko povezana z vnetjem pljučnega dela blizu plevre. Abdominalna bolečina in/ali ileus z emezo sta pogosto povezana z lobarno pljučnico spodnjega segmenta. Visoke vrednosti telesne temperature v prvih 72. urah po sprejemu in prisotnost plevralnega izliva nakazujejo na bakterijsko pljučnico.

Diagnostika

Pljučnico navadno diagnosticiramo na podlagi kliničnega statusa, rentgenske slike prsnega koša in celotne krvne slike s kazalci vnetne faze (sedimentacija, CRP). Povišani levkociti  (>20) in markerji vnetja pogosto nakazujejo na pnevmokokno pljučnico. Glede na RTG sliko ločimo lobarno, lobularno (bronhopnevmonija) in intersticijsko pljučnico. Lobarno pljučnico povzroča predvsem pnevmokok, pogosteje se pojavlja pri šolskih otrocih. Bronhopnevmonija in intersticijska pljučnica se večinoma pojavljata pri starejših dojenčkih. Od  mikrobioloških preiskav lahko še opravimo pregled kužnin (bris, izpljunek, aspirat), hemokulturo, serološke teste na atipične povzročitelje (virusi, klamidije, mikoplazme).

Slika 1: Izgled pljučnice na rentgenu

Zapleti

Bolniki s hujšim potekom pljučnice (hipoksija, dihalna stiska, sepsa)  potrebujejo intubacijo in nego v intenzivni enoti. Še posebej ogroženi so mlajši bolniki in nedonošenčki, ker lahko pri njih pride do hitrega poslabšanja. Hujši kašelj, še posebno pri nekrozantni pljučnici, lahko vodi v spontani pnevmotoraks. Ostali zapleti so plevralni izliv, emfizem, pljučni abses, nekrozantna pljučnica, sistemske infekcije, perzistentna pulmonalna hipertenzija pri novorojenčku, `air leak` sindrom, poškodba in obstrukcija dihalnih poti, hipoperfuzija, kronična pljučna bolezen, sepsa.

Zdravljenje

Zdravljenje je etiološko in podporno. Pri poteku zdravljenja z antibiotiki se odločimo glede na povzročitelja, bolnikovo starost, klinični status, predhodne okužbe in morebitne rezistence na  antibiotike. Pljučnico zdravimo empirično (glej priloga 1: Empirično zdravljenje izvenbolnišnične pljučnice), pri sicer zdravem otroku naprej uvedemo antibiotično monoterapijo. Pljučnica s empiemom se zdravi z visokimi dozami kloksacilina v kombinaciji z aminoglikozidom ali samo s cefalosporinom in se zdravi najmanj 3-4 tedne. Pri tem je potrebna tudi kirurška drenaža. Pri intesticijski pljučnici z bronhiolitisom, ki jo  največkrat povzroča RSV, je zdravljenje predvsem simptomatsko, usmerjeno v lajšanje bronhitisa in bronhiolitisa. Simptomatsko in podporno zdravljenje pljučnice vključuje antipiretike (>38,5˚C), optimalno hidracijo, oksigenacijo, intubacijo in umetno ventilacijo.

Preventiva pred okužbami spodnjih dihal pri otrocih

Inhalacija finih solnih delcev se je izkazala za koristno terapevtsko metodo za preprečevanje in zdravljenje bolezni dihal pri otrocih in starejših. Pri redni inhalaciji finih solnih delcev (aerosolov) se delci vežejo na vneto dihalno sluznico, kjer nase vežejo vodo po osmotskem principu. Absorpcija vode zmanjšuje edem in veča premer dihalnega lumna. Solno terapijo lahko izvajamo v udobju našega doma s pomočjo solnega inhalatorja SaltMed. Solni inhalator SaltMed je medicinski pripomoček, ki je še posebej namenjen otrokom za zdravljenje ponavljajočih se okužb zgornjih in spodnjih dihal.

Slika 1: Solni inhalator SaltMed - zdravljenje bolezni dihal

Več informacij o zdravljenju okužb dihal pri otrocih s pomočjo solnega inhalatorja SaltMed lahko prejmete na tej povezavi. 

Več o okužbah zgornjih dihal pri otrocih lahko izveste na tej povezavi.