Kaj so najpogostejše motnje spanja?

Veliko različnih faktorjev, kot so upokojitev, zdravstvene težave, smrt v družini ter spremenjen cirkadiani ritem vodijo do motenj spanja.

Spremembe v spalnih navadah so lahko normalen proces, po drugi strani pa so različne motnje lahko pokazatelji patoloških procesov, ki niso normalen del staranja.

Primarna spalna bolezen

Primarna spalna bolezen se razlikuje od drugih motenj spanja glede vzroka. Druge motnje spanja nastanejo zaradi duševnih motenj, zdravstvenih težav drugih tarčnih organov, zdravil ali uporabe substanc. Primarna spalna bolezen pri starejših pa po navadi nastane zaradi: 

1) težav z dihanjem med spanjem,

2) sindroma nemirnih nog ali periodičnega premikanja nog med spanjem ali

3) REM motenj spanja. 

Spalna bolezen zaradi težav z dihanjem predstavlja širok spekter bolezni. Lahko gre za benigno smrčanje kot tudi obstruktivno spalno apnejo. Motnjo delimo na tiste, ki med spanjem na trenutke popolnoma prenehajo dihati (apneja) ali tiste, ki delno ali zmanjšano dihajo (hipoapneja). Težave z dihanjem med spanjem diagnosticiramo, če dogodek traja več kot 10 sekund in se v noči ponovi. To vodi do ponavljajočih se zbujanj sredi noči in nokturne hipoksije. S starostjo se prevalenca pojava veča, pogosteje bolezen srečamo v domovih za ostarele (od 33-70 %), še posebej pri starostnikih z demenco. Simptoma, ki nakazujeta na bolezen povezano z apnejo, sta smrčanje in prekomerna utrujenost čez dan. Bolniki povedo tudi, da se ponoči večkrat zbujajo, kar vodi do nepredvidenih krajših počitkov čez dan ali spanja med aktivnostmi (gledanje TV, pogovor, vožnja). 

Diagnostika se prične s pogovorom o spalnih navadah, koristna je tudi heteroanamneza o uporabi zdravil in substanc. Po anamnezi je potrebna še analiza v spalnem laboratoriju. Za hude oblike bolezni je zlati standard uporaba CPAP naprave (trajnega dovajanja pozitivnega pritiska). Pri starejših pacientih že po 3 mesecih uporabe opazimo izboljšanje kognitivnih funkcij in psihomotorike. Peroralne alternative terapije ni. Za izboljšanje simptomatike je nujna tudi sprememba življenjskega sloga (opustitev kajenja, alkohola in hujšanje). Benzodiazepini imajo kontraproduktivni učinek, saj lahko povzročijo apnejo. 

Slika 1: Veliko različnih  faktorjev, kot so upokojitev, zdravstvene težave, smrt v družini ter spremenjen cirkadiani ritem vodijo do motenj spanja.

Sindrom nemirnih nog in periodični gibi udov med spanjem

Za sindrom nemirnih nog in periodične gibe udov med spanjem so značilni nenormalni premiki in senzacije v zgornjih in spodnjih okončinah. Natančna etiologija bolezni ni znana, povezujejo pa ju z moteno nevrotransmisijo dopamina. Pojavljata se pri bolnikih, ki živijo v osami, med ukinjanjem določenih zdravil, pri uporabi stimulansov, določenih antidepresivov ali antagonistov dopamina ter pri bolnikih s kronično jetrno ali ledvično odpovedjo, sladkorno boleznijo, anemijo, pomanjkanjem železa ter pri določenih nevroloških boleznih.  RLS se kaže z nenadno potrebo po premiku spodnje okončine (redko zgornje), ki jo lahko spremljajo parestezije. Simptomatika je bolj izražena v mirovanju, npr. pred spanjem, bolnik pa zaradi tega težje zaspi. PLMD pa se kaže s ponavljajočim brcanjem ali trzanjem okončin med spanjem, na 20 do 40 sekund. Posledično so bolniki pri obeh boleznih čez dan utrujeni. Diagnozo RLS postavimo na podlagi anamneze, pri PLMD pa naredimo še polisomnografijo. Zdravita se z dopaminergičnimi zdravili (agonisti dopamina: pramipeksol, ropinirol, rotigotin). 

REM spalna bolezen

Med REM fazo spanja izgleda električna aktivnost možganov, posneta z EEG, podobno kot električna aktivnost med hojo. In čeprav nevroni med REM spanjem delujejo, kot to počnejo v času polne budnosti, je prisotna temporalna mišična paraliza rok in nog (atonija). Pri bolezni pa oseba fizično izživi žive, pogosto neprijetne sanje (kot da bi ga lovili, kot da se brani pred napadom), saj je nepopolna ali odsotna mišična paraliza. Simptomi vključujejo brcanje, udarjanje, mahanje rok, skakanje s postelje. Pojavljajo se tudi zvoki, kot so govorjenje, smeh, kričanje, tudi kletvice. Osebe se lahko spomnijo sanj, če jih zbudimo med epizodo. Med epizodo obstaja nevarnost poškodovanja sebe ali partnerja. Epizoda se lahko pojavi tudi večkrat na noč.

Bolezen se najpogosteje pojavi pri moških starejših od 50 let. Akutna oblika se pojavi ob uporabi ali odvzemu drog ali alkohola. Kronična oblika se pojavlja v povezavi z nevrodegenerativnimi boleznimi (demenca z Lewyjevimi telesci, Parkinsonova bolezen, multipla sistemska atrofija). Vzrok so lahko tudi nekateri antidepresivi (TCA, inhibitorji ponovnega privzema serotonina).

Splošni ukrepi vključujejo spremembe v spalnem okolju (oblazinjenje tal okoli postelje, odstranitev nevarnih in ostrih predmetov, dajanje ovir na rob postelje, premik pohištva proč od postelje, zaščita okna). Zdravi se lahko tudi z zdravili (npr. melatonin, klonazepam). 

Slika 2: Med REM fazo spanja izgleda električna aktivnost možganov, posneta z EEG, podobno kot električna aktivnost med hojo. 

Insomnija

Je subjektivni občutek slabega spanja, ki je povezan z različnimi nočnimi težavami, kljub možnosti in priložnosti za spanje. Sopomenka se imenuje nespečnost. Posledice insomnije so dnevne težave. Nespečen bolnik je prepričan, da bi se počutil bolje, če bi ponoči lahko spal. Glede na dolžino trajanja težav jo delimo na akutno in kronično. Akutna insomnija je pogosta v stresnih situacijah, pri družinskih pritiskih in travmatičnih dogodkih. Njen vzrok ni dobro poznan. Traja od nekaj dni do nekaj tednov. Ni simptom ali stranski učinek. Pogost sprožitven dejavnik je dolgotrajen stres in čustvena nestabilnost.  Kronična insomnija traja en mesec ali dlje. Večina vzrokov zanjo je sekundarnih, kar pomeni, da je nespečnost simptom drugih zdravstvenih težav, npr. znak druge bolezni, psihiatrične motnje, cirkadiane motnje spanja, obstruktivne spalne apneje, stranskih učinkov zdravil. Ta tip nespečnosti je vedno simptom.

Insomnija lahko povzroči dnevno zaspanost in pomanjkanje energije. Lahko izzove anksioznost in depresijo. Ljudje imajo težave s koncentracijo, pozornostjo in pomnjenjem. Simptomi spanja pri nespečnosti so pogosto prebujanje, zmanjšana učinkovitost spanja, skrajšana dolžina spanja, fazi 1,2 trajata dlje, fazi 3,4 pa krajši čas. Pride do motenj REM spanja, posledično pogosteje sanjajo, njihove sanje so nemirne, moreče.  

Pri pacientu ocenimo težave s spanjem in definiramo dominantno motnjo spanja. Preučiti moramo bolnikov vzorec spanja. Naročiti mu moramo,  naj vodi dnevnik spanja vsaj dva tedna. Pomagamo si s heteroanamnezo, izčrpno anamnezo in laboratorijskimi testi. Poskušamo najti vzrok za motnje spanja in pacienta po potrebi napotimo k drugim specialistom.

Nefarmakološko zdravljenje zajema zdravljenje primarne bolezni in prilagajanje časa ter odmerka zdravil, ki lahko motijo spanec. Pacientu svetujemo povečanje dnevne aktivnosti. Odsvetujemo mu popoldanski počitek, uživanje kave, alkohola, večjih obrokov hrane pred spanjem in kajenje cigaret. Koristne so tudi relaksacijske tehnike. Pri farmakološkem zdravljenju upoštevamo pet glavnih načel:

- uporabljamo najnižjo še učinkovito dozo, 

- bolnik zdravila jemlje v presledkih (dvakrat do štirikrat tedensko),

- zdravila predpisujemo za kratek čas (ne več kot tri do štiri tedne), 

- zdravila postopoma ukinjamo, da zmanjšamo možnost reaktivne insomnie,

- predpisujemo kratko delujoča zdravila (↓dnevna sedacija).

Pri zdravljenju uporabljamo benzodiazepine, hipnotike in antidepresive. 

Slika 3: Je subjektivni občutek slabega spanja, ki je povezan z različnimi nočnimi težavami, kljub možnosti in priložnosti za spanje.

Motnje cirkadianega ritma

Pod pojmom cirkadiani ritem razumemo skupino bioloških ritmov, ki se dogajajo v ciklu 24 ur in vplivajo na mnogo fizioloških funkcij. Motnje v tem ritmu lahko pomembno prispevajo k motnjam spanja. 

Nucleus suprachiasmaticus (SCN), ki se nahaja v anteriornem hipotalamusu, pod vplivom endogenih in eksogenih dejavnikov kontrolira cirkadiani ritem spanja.

Pomemben eksogeni dejavnik je svetloba. Med pomembna endogena dejavnika spadata telesna temperatura in melatonin. Raziskave kažejo na to, da se izločanje endogenega melatonina z leti zmanjša, kar prispeva k zmanjšani kvaliteti spanja. 

Ko se ljudje starajo, se stara tudi SCN in tako s časom postaja manj odziven na eksogene dražljaje. Ta neodzivnost prispeva k več odstopanj od normalnih period spanja in budnosti. Tudi amplituda cirkadianega ritma lahko z leti uplahne, kar ima za posledico zbujanje ponoči in dnevno utrujenost. 

Večina starejših doživi tudi premik spalnega ritma. Ta premik je lahko posledica spremembe cikla telesne temperature, zmanjšane izpostavljenosti svetlobi ali pa je povezan z genetskimi faktorji. Sprememba ritma ima za posledico zaspanost v zgodnjih večernih urah (19.00/20.00) in zbujanje v zgodnjih jutranjih urah (tipično okoli 03.00/04.00). Pogosto starejši iz navade ali ker čutijo družbeni pritisk ostanejo budni do poznih večernih ur, ampak se še vedno zgodaj zbujajo. To ima za posledico dnevno zaspanost. 

Motnje cirkadianega spalnega ritma lahko zdravimo s “svetlo svetlobo”. Pri tem imitiramo naravno dnevno svetlobo, kateri izpostavljamo bolnika ob določenih urah, s čemer lahko “premikamo” cirkadiani ritem naprej in nazaj. Terapija s “svetlo svetlobo” vpliva tudi na ritem telesne temperature in izločanje melatonina. Raziskave nakazujejo na to, da ta oblika terapije ugodno vpliva tudi na mlajšo populacijo z motnjami spanja. 

Slika 4: Pod pojmom cirkadiani ritem razumemo skupino bioloških ritmov, ki se dogajajo v ciklu 24 ur in vplivajo na mnogo fizioloških funkcij. Motnje v tem ritmu lahko pomembno prispevajo k motnjam spanja. 

Spanje in menopavza

Menopavza je fiziološko in iatrogeno upadanje reproduktivne funkcije ženske in je definirana kot obdobje po 12 mesecih od zadnjega menstrualnega ciklusa.  Povprečna starost pri nastopu menopavze je 51 let.  Kombinacija simptomov prisotnih pri menopavzi (vročinski valovi, nočno potenje, nihanja razpoloženja, anksioznost, pridobivanje teže in upočasnjen metabolizem, emocionalni simptomi) lahko izredno vplivajo na kvaliteto spanca in raven energije skozi dan ter hkrati vplivajo na zmožnost koncentracije.  Vročinski valovi in nočno potenje so posledica vazomotorne nestabilnosti in so prisotni pri 70-80% žensk že v perimenopavzalnem obdobju (obdobje spreminjanja in nerednega menstrualnega ciklusa pred popolnim prenehanjem ciklusa); organizem ima v tem obdobju zmanjšano toleranco za temperaturne razlike, zato se lahko že majhna sprememba v temperaturi pokaže kot neugodje ali vročinski val. Simptomatiko, ki ženske moti pri spanju in opravljanju vsakdanjih aktivnosti poskušamo omiliti z modifikacijo življenjskega sloga, hormonsko terapijo, nevroaktivnimi zdravili (SSRI, SNRI, gabapentin) in tehnikami komplementarne medicine. 

Kako odpravimo smrčanje in spalno apnejo?

Težave z dihanjem skozi nos povzročijo, da se zbujate utrujeni in s suhim grlom zaradi dihanja skozi usta. Prav tako ima veliko ljudi težave s smrčanjem zaradi zamašenega nosu. V 75% primerov je zamašen nosni prehod razlog, da ljudje začnejo smrčati.

Nizozemski raziskovalci so v sodelovanju s specialisti otorinolaringologije (ORL) razvili medicinski pripomoček Airmax, ki je klinično testirana metoda za lajšanje težav s smrčanjem in z dihanjem skozi nos. Z vstavitvijo medicinskega pripomočka Airmax v nos se razširi najožji del nosnega prehoda. Potisna sila poveča nosno površino za dotok zraka, kar zagotavlja boljši pretok zraka in lažje dihanje.

Kaj so indikacije za uporabo AirMax?

Airmax je idealen za uporabo pri:

✔ zamašenem nosu zaradi smrčanja, astme, nosečniškega smrčanja,

✔ boleznih dihal, ki ožijo dihalne poti,

✔ prehladu in senenem nahodu,

✔ naporni telesni dejavnosti in med izvajanjem meditacije.

Prednosti nosnega dilatatorja AirMax

✔ Učinkovito odpravi težave s smrčanjem in težave z oteženim dihanjem skozi nos.

✔ Anatomska namestitev na konici nosu, ki ne povzroča neprijetnega draženja.

✔ Izdelan je iz varnega medicinskega materiala (SEBS). 

✔ Ne povzroča alergij na koži in na nosni sluznici.

✔ Učinkovitost AirMax je potrjena s strani neodvisnih kliničnih študij.

Zaključek

Motnje spanja so pogosti pojav med starostniki. Spremenjeno spanje v tem življenjskem obdobju je delno posledica normalnih fizioloških procesov staranja, ki ne potrebujejo nadaljnje diagnostike, delno pa raznih bolezni, ki so pogostejše v starosti. Obravnava starostnika z motnjo spanja mora vsebovati natančno anamnezo in heteroanamnezo ter klinični pregled. Pomembno je iskanje primarnih vzrokov motenj spanja. Samo natančna klinična opredelitev motnje spanja vodi v pravilno izbiro nadaljnjih diagnostičnih preiskav in pravilno zdravljenje.

V prejšnji objavi na blogu lahko izveste več o spolnem zdravju in erektilni disfunkciji.

Avtor članka je Matej Žnidarič, dr. med.