Kaj morate vedeti o revmatoidnem artritisu?

Revmatoidni artritis je avtoimuna bolezen, ki povzroča bolečine, otekanje in togost sklepov.

Človeški imunski sistem je sestavljen iz specializiranih celic, organov in procesov, ki nadzorujejo organizem in ga varujejo pred patogeni. Pri revmatoidnem artritisu začne imunski sistem napadati zdrava tkiva. 

Revmatoidni artritis se pojavlja pri približno 1 % prebivalstva. V Sloveniji se okrog 20.000 bolnikov sooča s to boleznijo. Bolezen se pojavlja pri vseh etničnih skupinah in rasah in je torej razširjena po vsem svetu. Prizadene lahko vsakogar katere koli starosti. Ženske zbolevajo pogosteje kot moški, razmerje ženske : moški je 3 : 1. Hitro se lahko poslabša, zato sta pomembna zgodnja diagnoza in intenzivno zdravljenje.

Da bi razumeli, kako se razvije revmatoidni artritis, je treba razumeti, kako deluje normalen sklep.

Kako deluje običajni sklep?

Sklep je mesto, kjer se stikata dve kosti. Večina naših sklepov je zasnovana tako, da omogoča gibanje kosti v določenih smereh in v določenih mejah. Koleno je največji sklep v telesu. Biti mora dovolj močan, da prenese našo težo, in se zaskočiti v položaju, da lahko stojimo pokonci. Delovati mora tudi kot tečaj, da lahko hodimo, in se vrteti in obračati, ko gibamo. Konec vsake kosti je prekrit s hrustancem, ki ima zelo gladko in spolzko površino. Hrustanec omogoča, da se konci kosti premikajo drug ob drugega, skoraj brez drgnjenja. Sklep drži na mestu sinovij, ki vsebuje gosto tekočino za zaščito kosti in sklepa. Sinovij ima čvrsto zunanjo plast, ki drži sklep na mestu in preprečuje, da bi se kosti preveč premaknile. Kite pa pritrjujejo mišice na kosti.

Slika 1: Anatomija človeškega kolenskega sklepa

Simptomi revmatoidnega artritisa

Glavni simptomi revmatoidnega artritisa so:

✔ bolečine v sklepih,

✔ oteklina, toplota in rdečina sklepov,

✔ togost, zlasti zjutraj ali po daljšem sedenju.

Drugi simptomi so lahko:

✔ utrujenost in pomanjkanje energije - to lahko imenujemo utrujenost,

✔ slab apetit (občutek lakote),

✔ izguba telesne teže,

✔ visoka temperatura ali vročina,

✔ znojenje,

✔ suhe oči - posledica vnetja,

✔bolečine v prsih - posledica vnetja.

Revmatoidni artritis lahko prizadene vse sklepe v telesu, čeprav ga pogosto najprej občutimo v malih sklepih na rokah in nogah. Obe strani telesa sta običajno prizadeti hkrati in na enak način, vendar do tega ne pride vedno. Pri nekaterih bolnikih se pod kožo okoli prizadetih sklepov pojavijo revmatoidni vozliči, ki so lahko občasno boleči.

Slika 1: Prizadetost sklepov pri revmatoidnem artritisu

Kakšna je klinična slika revmatoidnega artritisa in kako bolezen napreduje?

Začetek bolezni je po navadi počasen in ga lahko spremljajo splošni znaki kot so povišana temperatura, utrujenost, znojenje, izguba teka, hujšanje in nespečnost.

Glavno dogajanje pri RA je sinovitis, ki simetrično zajame razne sklepe, najpogosteje pa metakarpofalangealne (MKF) in proksimalne interfalangealne (PIP) ter metatarzofalangealne (MTF) sklepe okončin. Prizadeti so lahko tudi vsi veliki periferni sklepi in mali sinovijski sklep hrbtenice. Občasno proces zajame tudi čeljustne sklepe. Sklepi so boleči, bolečina je stalna in hujša zgodaj zjutraj. So otekli, v akutni fazi toplejši od okolice in včasih pordeli. Zaradi bolečnosti in otekline so tudi slabše gibljivi. Okorelost je najizrazitejša zjutraj in po daljšem počitku ter lahko traja več ur. Pri napredovanju bolezni nastopijo deformacije sklepov – najpogostejša je ulnarna deviacija prstov rok, subluksacija MKF in MTF sklepov, deformacija prstov rok v obliki labodjega vratu, pa tudi flektorne kontrakture komolcev in kolen. Deformacije sklepov spremlja tudi atrofija interosalnih mišic rok, pa tudi večjih mišic na zgornjih in spodnjih udih. V kronični fazi večkrat ugotavljamo tudi sinovijske ciste in hernije, ki nastanejo zaradi povečanega pritiska v vnetno spremenjenih sklepih, ter boleče podkožne vretenasto elastične zatrdline nad zapestji in na hrbtišču rok kot posledice sinovitisa upogibalnih in izteznih kitnih ovojnic na rokah.

Zunajsklepno prizadetost opažamo pri bolnikih s hujšo obliko RA. Domneva se, da se razvije zaradi vpliva imunskih kompleksov, ki sprožijo vaskulitis, in vpliva rastnih faktorjev.

Na mehanično izpostavljenih mestih, kot so iztezna stran komolcev, podlahti, mali sklepi na rokah, nad koleni, v zatilju in nad križnico se kot odgovor na mikrotravmo pojavljajo revmatoidni vozliči, ki imajo značilno histološko sliko v sredini navzoče fibrinoidne nekroze veziva, ki jo obdaja plast palisadno razporejenih fibroblastov, ki so obkroženi z granulacijskim tkivom. Revmatoidni vozlič lahko nekrotizira, včasih se vname in nastane ognojek.

Pri hujših oblikah serološko pozitivnega RA se lahko pojavlja vaskulitis, ki prizadene srednje velike in majhne arterije in venule. Najpogosteje se kaže z drobnimi infarkti ležišč nohtov, pojavijo se lahko tudi pikčaste krvavitve, tipna purpura in kožne razjede.

Pri dalj časa trajajočem RA se navadno razvijejo spremembe na pljučih, ki lahko zajamejo tako pljučni parenhim, kot tudi njegovo ožilje in plevro. Kaže se kot kronična fibrozirajoča pljučnica, revmatoidni vozliči v parenhimu, difuzni fibrozirajoči alveolitis in plevritis. Klinični znaki so odvisni od patologije.

V vsakem obdobju RA se lahko razvije perikarditis, pri katerem gre za nespecifično proliferacijsko vnetje z izlivom, ki se včasih konča s konstrikcijo perikarda. Tako na perikardu kot zaklopkah se lahko pojavijo revmatoidni vozliči.

Oči so pogosto prizadete pri RA. Pojavijo se lahko episkleritis in skleritis ter prizadetost roženice in veznice v sklopu sekundarnega Sjögrenovega sindroma. Pomembno je vedeti, da so spremembe na očeh lahko tudi posledica zdravljenja.

Spremenjeni sklepi lahko privedejo do utesnitvenih sindromov živcev ob sklepih. Znan je sindrom zapestnega kanala, ki nastane zaradi pritiska na mediani živec in se klinično izraža s pekočimi bolečinami in parestezijami v prstih rok.

Pri 5-15% bolnikov se lahko razvije amiloidoza, ki najpogosteje prizadene ledvice.

Laboratorijske preiskave lahko razdelimo na osnovne hematološke in biokemične preiskave ter preiskave avtoprotiteles. V prvih zasledimo povečane vnetne parametre - pospešeno sedimentacijo in povišan C-reaktivni protein (CRP). Spremembe serumskih proteinov so nespecifične, pogosto se pojavlja normokromna ali hipokromna anemija in znižana koncentracija serumskega železa, ker je moteno izplavljanje železa iz celic retikuloendotelijskega sistema, k anemiji pa pripomore tudi povečan volumen plazme, skrite krvavitve in pomanjkanje eritropoetina. Število trombocitov je ponavadi zvišano.

Pri 80% bolnikov se v krvi pojavlja RF; takrat govorimo o serološko pozitivnem RA. Brez ustrezne klinične slike RF nimajo diagnostične vrednosti, negativni testi pa ne morejo izključiti RA. Protitelesa proti cikličnemu citruliranem peptidu (anti-CCP) so visoko specifična za RA. Sočasna navzočnost anti-CCP in RF razreda IgM nakazuje najbolj neugoden potek bolezni z zelo zgodnjim pojavom erozij.

Dejavniki tveganja za nastanek revmatoidnega artritisa

Na nastanek revmatoidnega artritisa lahko vplivajo naslednji dejavniki:

Starost

Revmatoidni artritis prizadene odrasle ljudi vseh starosti, čeprav se pri večini diagnosticira med 40. in 60. letom starosti.

Spol

Revmatoidni artritis je dva- do trikrat pogostejši pri ženskah kot pri moških.

Genetika

Revmatoidni artritis se razvije zaradi kombinacije genetskih in okoljskih dejavnikov, kot sta kajenje in prehrana. Ni jasno, kakšna je genetska povezava, vendar se domneva, da se pri sorodnikih s to boleznijo poveča možnost za razvoj bolezni.

Teža

Če imate prekomerno telesno težo, je možnost za razvoj revmatoidnega artritisa bistveno večja kot pri zdravi telesni teži.

Kajenje

Kajenje cigaret znatno povečuje tveganje za nastanek revmatoidnega artritisa.

Prehrana

Obstaja nekaj dokazov, da je tveganje za razvoj revmatoidnega artritisa večje, če jeste veliko rdečega mesa in ne uživate dovolj vitamina C.

Diagnoza revmatoidnega artritisa

Kadar gre za polno razvito sliko serološko pozitivnega RA, pravilna diagnoza ni težka. Težje je ločiti začetne znake RA od drugih sorodnih bolezni. Diferencialna diagnoza obsega širok spisek bolezni: spondiloartritisi (ankilozirajoči spondilitis s periferno simptomatiko, psoriatični artritis, reaktivni artritis, enteropatični artritis), sistemske bolezni veziva (sistemski lupus eritematozus, sistemska skleroza, dermatomiozitis, vaskulitisi), artritis povzročen s kristali (protin, psevdoprotin), infekcijski artritisi, osteoartroza, sarkoidoza, revmatična vročina in artritisi pri novotvorbah (pljučni in želodčni rak, nehodgkinov limfom, multipli mielom).

Klinična slika je najpomembnejše merilo za postavitev diagnoze RA, v pomoč so anamnestični podatki in tudi nekateri laboratorijski kazalniki, ki pa so običajno nespecifični.

Tabela 1: Nova merila za diagnozo revmatoidnega artritisa od 2010

Kadar bolniki ne izpolnjujejo diagnostičnih meril za RA niti za katero drugo vnetno sklepno revmatsko bolezen, njihovo bolezen označimo kot nediferenciran artritis. 

Priporočilo evropske lige proti revmatizmu je, da je treba bolnika z oteklino več kot enega sklepa, ki je ni povzročila poškodba, napotiti na pregled k revmatologu v 14 dneh, najkasneje 6 tednih.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Zdravljenje bolezni je nespecifično in cilj je čim popolnejše zmanjšanje vnetja, kar upočasni ali prepreči napredovanje sklepnih okvar in ohranja ali izboljša funkcijo sklepov in s tem gibalno zmožnost bolnikov, preprečuje pa tudi resne okvare drugih tkiv in organov.

Prvi pogoj za uspešno zdravljenje je poučevanje bolnika. Z boleznijo ga moramo seznaniti, priporočiti opustitev kajenja in skrb za primerno telesno težo ter fizično aktivnost. Že od začetka bolezni je priporočljiva fizikalna in delovna terapija.

Nesteroidni antirevmatiki (NSAR) delujejo protibolečinsko, protivnetno in protivročinsko, ne vplivajo pa na izhod bolezni. Uporabljajo se klasični NSAR – ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen, indometacin in piroksikam; ter selektivni COX-2 zaviralci – koksibi, ki povzročajo manj neželenih učinkov na prebavilih. Sočasna uporaba več različnih NSAR se odsvetuje zaradi povečanega tveganja za razvoj neželenih učinkov.

Glukokortikoidi delujejo protivnetno in imunosupresivno. Običajno uporabljamo metilprednizolon 4-6 mg dnevno kot premostitveno zdravljenje do učinka temeljnih zdravil, kadar z NSAR ne dosežemo zadovoljivega protibolečinskega in protivnetnega učinka. Kadar je prisotno močno vnetje posameznega sklepa, lahko glukokortikoide damo tudi direktno v sklep. Zaradi razvoja osteoporoze pri dolgotrajni uporabi glukokortikoidov se priporoča še ustrezno zaščitno zdravljenje. Pozorni moramo biti tudi na razvoj arterijske hipertenzije, steroidno sprožene sladkorne bolezni, aken, peptične razjede, pospešene ateroskleroze, podkožnih krvavitev, stanjšanje kože, steroidne miopatije, osteonekroze in okužb.

K temeljnim zdravilom prištevamo metrotreksat, leflunomid, sulfasalazin, antimalarike in soli zlata, pri katerih se učinek doseže šele po 14 dneh do 3 mesecih zdravljenja. Ker delujejo na različnih nivojih, jih lahko kombiniramo za ugodnejši učinek. S temeljnimi zdravili lahko dosežemo delno ali celo popolno remisijo bolezni in zaustavimo napredovanje erozivnih in deformantnih sprememb. Priporočila narekujejo kot prvo temeljno zdravilo metrotreksat, ki pa ga ne moremo uporabiti pri težki jeterni bolezni ali ledvični odpovedi in pri alkoholikih. Zdraviti začnemo z začetnim odmerkom 7,5 mg do 15 mg per os tedensko, nato pa odmerek na 7 ali 14 dni večamo za 2,5-5 mg do učinkovitega odmerka 20-30 mg tedensko. Bolnikom predpišemo tudi folno kislino 5-10 mg enkrat tedensko 24 ur po zaužitem metrotreksatu. Pri kontraindikaciji za metrotreksat uporabimo antimalarike, sulfasalazin ali leflunomid.

Kadar ni učinkovito zdravljenje z vsaj dvema temeljnima zdraviloma, od katerih je eno metrotreksat, v trajanju vsaj treh mesecev v polnem odmerku, lahko predpišemo biološka zdravila. Pred uvedbo bioloških zdravil moramo pregledati markerje hepatitisa in opraviti presejalne teste za tuberkulozo (rentgenogram pljuč, Mantoux test). Če se Mantoux test izkaže za pozitivnega, opravimo še kvantiferonski test in ob pozitivnem rezultatu bolnika en mesec pred uvedbo biološkega zdravila profilaktično zdravimo z rifinahom (kombinacija rifampicina in isoniazida), zdravilo pa uporabljamo še 3 mesece časa zdravljenja.

Uporabljamo zdravila, ki na različne načine blokirajo citokine (TNF-alfa, IL-1 in IL-6) ali limfocite B. Učinkovito zmanjšajo znake bolezni, preprečujejo pa tudi napredovanje erozivnih sprememb. Uporabljajo se infliksimab, etanercept, adalimumamb, golimumamb (vsi zaviralci TNF-alfa), anakinra (zaviralec IL-1), tocilizumamb (zaviralec IL-6) in rituksimab (zaviralec limfocitov B). Pri zdravljenju z biološkimi zdravili moramo biti posebej pozorni na zaplete – okužbe, reakcije na vbodnem mestu ali infuzijske reakcije, maligne bolezni, krvne odklone in sindrome podobne avtoimunim boleznim.

Avtor prispevka je asist. Matej Žnidarič, dr. med.