Izpadanje las - vzroki, klinična slika in zdravljenje

Izpadanje las (alopecija) je težava, ki se najpogosteje pojavi pri moških v višji starosti in je posledica različnih dejavnikov.

Zgradba, rast in razvoj dlak

Lasni mešički/folikli so značilni za poraščena področja kože. Delimo jih v več odsekov. Bulbus je najgloblji del mešička in večinoma sega v podkožje, vanj pa se vrašča lasna papila. V notranjem delu mešička je korenina lasnega stebla. Proti folikularnemu ustju na površini kože si navzgor sledita spodnji in zgornji odsek mešička. Zgornjega delimo na isthmus in infundibulum. V področju istma se nahaja pilosebacealna izboklina kamor se odpira lojnica s svojim izvodilom. V spodnjem odseku se nahaja druga izboklina kamor se pripenja mišica naježevalka. Las je grajen koncentrično. Od sredine proti zunanjosti si sledijo medula, korteks, lasna kutikula, notranja lasna ovojnica in zunanja lasna ovojnica. Lasno steblo tvorijo medula, korteks in lasna kutikula. 

Slika 1: Lasni cikel in anatomija lasu

Lasni cikel

Lasni cikel, tj. ciklično spreminjanje presnovne dejavnosti celic lasnih mešičkov in posledično hitrosti rasti, uravnava lasna papila s signalnimi peptidi. Lasni cikel sestavljajo tri faze. V kateri izmed treh faz se lasni mešiček nahaja v določenem trenutku pa ugotovimo po obliki lasnega mešička.

Slika 2: Faze rasti las

ANAGENA FAZA: Je obdobje ko las aktivno raste in se začne s tvorbo novega lasu. V tej fazi se zarodne celice v suprabulbarnem delu mešička intenzivno delijo. Faza traja od dve do osem let. Trajanje anagene faze določa končno dolžino lasu, zato se njeno trajanje razlikuje glede na telesne regije. 

KATAGENA FAZA: Sledi anageni fazi in je prehodna. Mitotična aktivnost zarodnih celic in melanogeneza se zmanjšata, las postane hipopigmentiran. Lasne ovojnice se strukturno spremenijo, lasno korenino obda fibrozna kapsula, bazalna membrana zunanje lasne ovojnice se zadebeli ter nastopi apoptoza celic distalnega dela. Faza traja od tri do štiri tedne. 

TELOGENA FAZA: Nastopi po koncu katagene faze in je obdobje mirovanja. V tej fazi lasje izpadejo. Trajanje variira od treh do štirih mesecev. 

V otroštvu je razmerje med anagenimi in telogenimi lasnimi mešički večje kot v starosti. Pri zdravi odrasli osebi je 85-95% mešičkov v anageni rastni fazi in večina drugih v telogeni, ter manj kot odstotek v katageni fazi. Trajanje faz variira v odvisnosti od starosti, telesne regije ter individualnih razlik. Anagena faza las na skalpu je najdaljša (2.- 8. let), hitrost rasti las pa je približno 1cm/leto. Med najpomembnejše sistemske dejavnike, ki vplivajo na lasni cikel spadajo spolni in ščitnični hormoni ter rastni hormon. Pomembno vlogo imajo tudi androgeni encimi na površju celic lasnega mešička.

Vrste dlak

Po obliki dlak razlikujemo štiri tipe: 

• LANUGO: Predstavlja prve dlake, ki enakomerno pokrivajo celo telo in nastane takoj po tvorbi lasnih mešičkov. Prisoten je le pri plodu intrauterino in odpade med sedmim in osmim mesecem plodovega življenja.
• VELUSNE DLAKE: So tanke, hipo- ali nepigmentirane, brez sredice in merijo v dolžino do dva centimetra. Nadomestijo lanugo skoraj na vseh delih telesa, razen na dlaneh, podplatih in na mestih, kjer se razvijejo terminalne dlake. 
• TERMINALNE DLAKE: Predstavljajo večino las na lasišču. Delimo jih na primarne in sekundarne. Primarne se razvijejo po odpadu lanuga na lasišču, obrveh in trepalnicah. Sekundarne pa nastanejo zaradi učinka androgenih hormonov v puberteti. 
• INTERMEDIARNE DLAKE: So vmesni tip med velusnimi in terminalnimi. 

Izpadanje las - alopecija

Alopecije delimo v dve večji skupini: brazgotinske (cikatricialne) in nebrazgotinske. Po obsegu prizadetosti lasišča jih delimo na lokalne ali difuzne, po trajanju pa na trajne ali začasne. Med nebrazgotinske spadajo androgenična alopecija, alopecia areata, effluvium telogenes, effluvium anagenes in loose anagen hair syndrome (LAS).

Cikatricialne (brazgotinske) alopecije so skupina različnih bolezni/bolezenskih stanj za katere je značilno uničenje lasnega mešička (folikularnega ustja) in patološka zamenjava lasnega mešička s fibroznim tkivom. Brazgotinske alopecije vodijo v trajno okvaro zarodnih celic bulbusa lasnega mešička, kar vodi v trajno ali ireverzibilno izgubo las. 

Do permanentne izgube las lahko pride tudi v poznejših fazah nebrazgotinskih alopecij, le te imenujemo bifazične alopecije. Brazgotinske alopecije razdelimo  v dve kategoriji, primarne in sekundarne. Primarne brazgotinske alopecije so posledica progresivnega vnetnega procesa, ki nastane v sklopu različnih sistemskih ali kožnih bolezni, pri katerih je lasni mešiček edina tarča vnetnega procesa, kar vodi do njegovega uničenja. Primarne delimo glede na prevladujoč tip imunsko-celičnega infiltrata. Pri sekundarnih je uničenje lasnega mešička posledica  nespecifične poškodbe dermisa, naprimer zaradi travme (opekline), infekcij, sevanja.

Primarne brazgotinske alopecije

Kronični diskoidni eritematozni lupus

Ta oblika primarne brazgotinske alopecije je ena izmed najbolj pogostih v Evropi, ki tipično prizadane ženske med 20. in 60. letom starosti. Bolezen je multifaktorska, za njen nastanek so pomembne genetske in imunopatološke nepravilnosti. Pogost sprožilni dejavnik kožnih sprememb je UV – sevanje zato so spremembe praviloma na tistih delih kože, ki je izpostavljena sončni svetlobi. To so obraz, lasišče in uhlji. Spremembe na lasišču povzročijo brazgotinsko plešavost.  Značilni so eritematozni, dobro omejeni plaki z adherentnimi luskami, ki puščajo brazgotine. V starejših lezijah se pigment razporedi neenakomerno s centralno hipopigmentacijo in periferno hiperpigmentacijo. Aktivne lezije lahko tudi srbijo. Potek bolezni je kroničen, značilni so občasni hujši zagoni, vendar je prehod v sistemsko obliko bolezni prisoten le pri majhnem odstotku bolnikov. Bolezen se dobro obvladuje s hidroksiklorokinom v dozi 200 – 400 mg/dan. Premostitvena terapija v prvih osmih tednih s peroralnimi kortikosteroidi je priporočljiva pri posameznikih s hitro napredujočo boleznijo. Pri počasi napredujoči bolezni se predpiše triamkinolonacetonid v odmerku 10 mg/ml na 4 – 6 tednov intralezijsko z ali brez topikalnih kortikosteroidov. Pri blagi obliki zadostuje le terapija z lokalnimi kortikosteroidi. V primeru neučinkovitosti omenjene terapije se poslužujemo zdravljenja z imunosupresivi. 

Slika 3: Kronični diskoidni eritematozni lupus

Lichen planopapilaris

Lichen planopapilaris je folikularna varianta lichen planusa. Poleg diskoidnega lupusa eritematozusa (DLE) je to najpogostejši vzrok primarne brazgotinske alopecije. Bolezen lahko razdelimo v tri oblike: klasični lichen planopapilaris, frontalna fibrozirajoča alopecija (FFA) ter Graham little syndrome. Bolezen bolj pogosto prizadane ženske okoli 50. leta starosti. Frontalna fibrozirajoča alopecija se pogosteje pojavlja pri pomenopavzalnih ženskah, vendar je možen nastanek tudi pred menopavzo in pri moških. Znano je, da lichenoidne spremembe nastanejo po nekaterih zdravilih (npr. antimalariki, preparati zlata), vendar povezave z boleznimi lasišča še niso odkrili. 

Slika 4: Lichen planopapilaris

Sekundarne brazgotinske alopecije

Tinea capitis

Tinea je skupno ime za dermatofitije, tj. glivične bolezni kože, ki jih povzročajo dermatofiti.  Po mestu okužbe v dlakah dermatofite delimo na dva tipa: endothrix, kadar so spore le v notranjosti dlak ali las in ectothrix, kadar so pretežno v zunanji ovojnici dlak ali las. Tinea capitis je pogost vzrok izgube las pri otrocih, ki nastane kot posledica okužbe lasišča z različnimi dermatofiti. V Sloveniji so to večinoma zoofilni dermatofiti, v cca. 85% Microsporum canis. Če okužbe lasišča ne zdravimo, postane kronična in lahko vodi v trajno izgubo las. Klinična slika je različna glede na povzročitelja in vnetnega odziva gostitelja. Razlikujemo povrhnjo in globoko okužbo ter favus.

Pri povrhnji tinei lasišča so posamezna žarišča ali več majhnih okroglih žarišč prekritih z večjimi ali manjšimi sivkastimi luskami, vnetni znaki pa so blago izraženi.  Lasje so nekaj milimetrov nad površino kože odlomljeni, vmes pa so tudi neodlomljeni lasje. 

Globoka okužba vodi v nastanek velikih vnetnih žarišč s folikularnimi pustulami in odlomljenimi lasmi, na pritisk lahko izteka gnoj. Spremlja jo regionalna lifamdenopatija in pogosto tudi sekundarna bakterijska okužba. Najhujša oblika globoke okužbe  je kerion Celsi, pri katerem vidimo obsežno, karbunklu podobno boleče vnetje z redkimi lasmi, iz folikularnih odprtin se izceja gnoj, v globini pa lahko nastanejo sinusi. 

Favus je posebna glivična okužba lasišča, ki je danes redka, pojavlja se predvsem pri ljudeh z nižjim higienskim standardom v endemskih območjih. 

Okužba se zdravi s sistemskimi antimikotiki, kot sta griseofulvin in terbinafin. Lahko se predpiše tudi lokalni antimikotik v kremi, svetuje se tudi umivanje lasišča z antimikotičnim šamponom. Izvajamo kontrolne mikološke preglede enkrat mesečno in ob prvem negativnem izvidu ukinemo sistemski antimikotik, zdravljenje pa nadaljujemo z lokalnim antimikotikom do dveh negativnih mikoloških izvidov.

Travmatsko izpadanje las - alopecija

Trihotilomanija

(Grško: Tricho = lasje, tillo = puliti, manija = prekomerna navdušenost).

Bolezen spada med travmatske alopecije in je posledica neobvladljivega puljenja las bolnika samega ali pa lase/dlake puli nekdo drug, predvsem ljudje v bolnikovi bližini. Bolezen se pojavi pogosto pri otrocih, vendar je začasna in izzveni spontano. Pri odraslih pa se bolezen pojavi predvsem pri bolnikih s psihičnimi motnjami. 

Lasišče je redko prizadeto difuzno. Prisotnih je lahko eno ali več razredčenih alopecijskih žarišč, predvsem na mestih, ki so bolniku lažje dostopna. Opazimo tudi pretrgane lase različnih dolžin. Poleg las si lahko bolnik puli tudi obrvi, trepalnice in druge porasle dele telesa. Diagnozo postavimo na podlagi anamneze, klinične slike, pregleda las s svetlobnim mikroskopom in z že prej opisano metodo okna, ki se uporabi predvsem takrat, kadar trihotilomanije ne moremo zanesljivo potrditi. Redko se opravlja tudi biopsija prizadetega lasišča. Diferencialno diagnostično pomislimo na alopecio areato in androgenetično alopecijo. Pri zdravljenju je najbolj učinkovita psihoterapija.

Trakcijska alopecija

Trakcijska alopecija je posledica stalne napetosti lasišča zaradi različnih načinov oblikovanja/spenjanja las (kita, konjski rep) ter uporabe kodralnikov ali ravnalcev las. Na področjih, ki so pod največjo napetostjo je lasišče najbolj prizadeto. Običajno je izguba las največja na robovih skalpa. V kulturah, kjer je spletanje kit/kodranje oz. spenjanje las del običajev in tradicije je tveganje za nastanek trakcijske alopecije največje (npr. Afro-Američani). Trakcijska alopecija je v večini primerov prehodna, razen kadar traja vlek lasišča zelo dolgo časa kar vodi v nastanek folikularne atrofije in brazgotinske alopecije. Če se stanje odkrije v zgodnji fazi in se ustrezno zdravi, simptomi izginejo v nekaj mesecih. Za preprečitev nastanka trajne alopecije je pomembno, da se oseba izogiba spenjanju in drugim načinom oblikovanja las oz. naj lase ne  spenja preveč na tesno. Farmakološka terapija vključuje zdravljenje z minoksidilom ter z antibiotiki v primeru folikulitisa in s kortikosteroidi v primeru vnetja. V primeru nastanka brazgotinske alopecije zaradi trajne trakcije je zdravljenje kirurško s transplantacijo las.

Slika 7: Trakcijska alopecija

Nebrazgotinsko izpadanje las - alopecija

Effluvium telogenes/telogeni efluvij/simptomatično izpadanje las

Po izpostavljenosti sprožilnemu dejavniku pride po 1-3 mesecih do nenadnega izpadanja las. Bolnik se natančno spomni, kdaj so mu začeli izpadati lasje. Najbolj pogosto se pojavi pri ženskah v srednjih letih, po porodu ali menopavzi. Lasišče se lahko močno razredči, vendar alopecija sama po sebi ni trajna in popolna plešavost se nikoli ne razvije. Akutno nastali telogeni efluvij (TE) traja po navadi okoli 6 mesecev, lahko izzveni spontano ali pa preide v kronično lbiko, ki traja tudi več let. 

Znani sprožilni dejavniki so prehranski (pomanjkanje cinka, železa, biotina, esencialnih maščobnih kislin, stradanje in hujšanje), določena zdravila ter hormonski (hiper/hiptiroidizem, nosečnost, peroralna hormonska kontracepcija) in drugi. Stres naj bi imel tudi vlogo pri nastanku TE, vendar si avtorji niso enotni ali je to posledica ali vzrok TE. 

Pri kliničnem pregledu opazimo difuzno razredčeno lasišče, tanjše, distrofične in drugače pigmentirane lase. Zdravljenje bolezni ni potrebno, saj je samoomejujoča.

Slika 8: Effluvium telogenes

Effluvium anagenes/anageni efluvij (AE)

Takšna alopecija se pojavlja predvsem pri bolnikih, ki se zdravijo s citostatiki, kemoterapevtiki in z radioterapijo, ki povzročijo direktno toksično okvaro DNA zarodnih celic v anagenih lasnih mešičkih. Alopecija je začasna in traja ves čas zdravljenja bolnikove osnovne bolezni. Takoj po začetku zdravljenja začnejo izraščati distrofični lasje, ki se v naslednjih nekaj dnevih ali tednih postopno tanjšajo in se začnejo lomiti. Bolezen napreduje do skoraj popolne alopecije, kar je za bolnika zelo zaskrbljujoče. Diagnozo postavimo na podlagi anamnestičnih podatkov o zdravljenju s citostatiki/kemoterapevtiki/radioterapijo, klinične slike, testa vlečenja las in trihograma. Zdravljenje ni potrebno, saj pride do spontane rasti las (rastejo 3-4 mesece) po končanem zdravljenju bolnikove osnovne bolezni.

Slika 9: Effluvium anagenes

Alopecia androgenetica/androgena alopecija (AGA)/moška plešavost 

Androgena alopecija je nebrazgotinsko napredujoče tanjšanje lasnega mešička s krajšanjem anagene faze pri genetsko nagnjenih posameznikih. Prvi znaki se lahko pojavijo pri katerikoli starosti od pubertete naprej, vendar je pojavnost bolezni višja pri višjih starostih. AGA nastane do 50.leta pri okoli 50%-60% moških (tj. pri vsakem drugem). Ženske so prizadete v manjši meri. Do 70.leta je prevalenca pri ženskah v Veliki Britaniji in ZDA med 29% in 42%.  Bolezen je multifaktorska in poligenska. Pri moških je AGA androgensko odvisna, medtem ko je pri ženskah pogosto povezana z hormonsko disregulacijo. Včasih so domnevali, da se pri moških AGA deduje avtosomno dominantno, danes pa vemo, da gre za kompleksno poligensko bolezen. Prepoznanih je več kot 12 genov odgovornih za nastanek AGA. Dihidrotestosteron (DHT) je glavni androgen v patogenezi plešavosti, ki se veže na androgene receptorje lasnih mešičkov. Najverjetneje deluje primarno na celice dermalne papile, kjer je največja izraženost androgenih receptorjev in encima 5 alfa reduktaze tipa 2, ki omogoča pretvorbo testosterona v dihidrotestosteron. Poleg DHT se omenjajo še inhibitorni vpliv prostaglandinov in signalnih molekul na rast las.

Lasje se postopoma difuzno tanjšajo, v napredovalem stadiju pa se iz terminalnih spremenijo v lase podobne velusnim in postanejo hipopigmentirani. Pri napredovalem stadiju vidimo vnetje in fibrozacijo lasnih mešičkov. Lasišče se pri moških redči drugače kot pri ženskah. Pri moških se lasišče sprva razredči ob sprednji lasni črti (bitemporalni recesusi), nato se začne lasna črta pomikati nazaj (tip I po Hamilton-Norwood klasifikaciji). To stanje je fiziološko pri vsakem moškem do 30.leta starosti. Nato se začne lasišče redčiti še na temenu in se na koncu združi z področjem ob sprednji lasni črti. (tip III- VI). Popolno razredčeno lasišče označuje tip VII po HN klasifikaciji. Lasišče praviloma ni prizadeto na zatilju in ob sencih. Za zdravljenje se predpisuje dnevna aplikacija 1 mg finasterida (selektivni inhibitor 5 alfa reduktaze, tipa II) per os ali novejšega dutosterida (selektivni inhibitor 5 alfa reduktaze tip I in II). Učinkovita je še 2%/5% raztopina minoksidila lokalno.

Po Ludwigovi klasifikaciji razlikujemo tri tipe ženske plešavosti. Lasišče se difuzno redči v centroparietalnem delu, pri čemer se sprednja lasna črta ne umika nazaj in lasišče na zatilju in na sencih ni prizadeto. Spremembe po Ludwigu so lahko blage (L1) ali izrazite (L3). Za zdravljenje ženske plešavosti se uporablja 50-100mg ciproteron acetata (antiandrogen) per os dnevno od 5.-14- dneva menstrualnega ciklusa, spironolakton per os dnevno do 200 mg in lokalno raztopino 2%/5% minoksidila. Tako moške kot ženske lahko zdravimo kirurško s presaditvijo las.

Slika 9: Alopecia androgenetica

Alopecia areata (AA)

Alopecija areata je pogosta bolezen, ki se pojavi pri obeh spolih in pri vseh starostnih skupinah. Je najpogostejša oblika alopecij pri otrocih. Potek bolezni je nepredvidljiv, lahko tudi spontano izgine. Najbolj pogosto so prizadeti lasje (skalp) lahko pa izpadajo dlake kjerkoli na telesu. Bolezensko stanje lahko povzroči emocionalni in psihosocialni stres. 

Točna patofiziologija bolezni še ni znana. Najbolj podprta je hipoteza, da je AA T-celično posredovana avtoimunska bolezen, ki nastane pri genetsko nagnjenih posameznikih.  

Lasje ali dlake izpadajo v okroglih, ovalnih ali retikularnih žariščih, ki so različno velika in se včasih med seboj zlivajo. Redko je lasišče prizadeto difuzno (difuzna oblika AA). V večini primerov je bolezen asimptomatska, zelo redko sta prisotna srbež ali pekoč občutek na prizadetem delu. Poleg lasišča lahko pride do žariščnega izpadanja dlak na bradi (moški), rokah ali nogah. AA lahko preide v totalno alopecijo, ki označuje totalno izgubo las skalpa. Posebna oblika je ofiaza, kjer je prizadeto lasišče na zatilju. Taka oblika lahko napreduje v univerzalno alopecijo, ko izpadejo vse dlake po telesu, tudi obrvi, trepalnice in brada. Prizadeta koža ni atrofična, ni vneta in je brez brazgotin. Nohti so prizadeti pri 20% bolnikov. 

AA lahko spremljajo druge bolezni in stanja, kot so astma, alergijski rinitis, atopijski dermatitis, vitiligo, psoriaza, revmatoidni artritis, ščitnična disfunkcija, lupus eritematozus, ulcerozni kolitis.. 

Bolezen zdravimo individualno glede na bolnikovo starost, pridružene bolezni in trajanje ter razširjenost bolezni. Lokalno zdravljenje zajema 2 ali 5% raztopino minoksidila, kortikosteroide, senzibilizatorje, iritante, krioterapijo in fotokemoterapijo (PUVA). Sistemsko zdravimo s PUVA, kortikosteroidi in drugimi imunosupresivi. Dodatne možnosti so lasulja, lasni vložki in trajna tetovaža. 

Potek bolezni je zelo nepredvidljiv s številnimi relapsi. Okoli četrtina prizadetih posameznikov bo imela le eno epizodo AA. Lasje pogosto zrastejo spontano, vendar so lahko sprva bele barve in se kasneje obarvajo na posameznikovo naravno barvo las. Slabšo prognozo imajo tisti z ofiazo, hkratno prizadetostjo nohtov, pri katerih je bolezen nastala v otroštvu in s kroničnimi relapsi. 

Slika 10: Alopecia areata

Loose anagen hair syndrome (LAS)

Za obolenje je značilno, da so anageni lasje rahlo pritrjeni v lasnih mešičkih in jih zato lahko izpulimo z lahkoto in brez bolečin. Takšni lasje so prisotni vse življenje, čeprav se lasna gostota in dolžina s starostjo izboljšujeta. LAS je lahko samostojno obolenje, lahko pa spremlja razvojne nepravilnosti, kot so nail-patella sindrom, trihorinofalangealni sindrom, Noonanov sindrom, hipohidrotično ektodermalno displazijo, idr.  Bolj pogosto se pojavlja pri svetlopoltih, svetlolasih ženskah, čeprav je lahko prizadet vsak posameznik ne glede na raso/spol. Družinska anamneza je pogosto pozitivna. Diagnozo postavimo s testom vlečenja las, s pregledom las pod svetlobnim in/ali elektronskim mikroskopom. Za zdravljenje LAS ni specifične terapije. V večini priemrov bolezen izzveni spontano, še posebej če je nastala zgodaj v mladosti. Svetuje se nežna nega las za preprečevanje večjega izpadanja. 

Izpadanje las - alopecija ima številne vzroke, ki izvirajo iz genskega zapisa in zunanjih dejavnikov okolja. Obstoječe terapije za zdravljenje prekomernega izpadanja las so deloma učinkovite, vendar se jih ljudje zaradi pogostih stranskih učinkov izogibajo.